Predictores de la Progresión de la ERC

5.2. Predictores de la progresión

Punto de buena práctica clínica 

• Identifique los factores asociados a la progresión de la enfermedad renal crónica para informar el pronóstico. Estos incluyen la causa de la enfermedad renal crónica, el nivel de la tasas de filtración glomerular, el nivel de albuminuria, edad, sexo, raza/etnia, tensión arterial elevada, hiperglucemia, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, historia de enfermedad cardiovascular, exposición continuada a agentes nefrotóxicos, y otros.

5.2.1. Resumen de la evidencia

Debido a que la progresión de la ERC se define como una disminución progresiva de la TFG o el incremento progresivo en la albuminuria. Se debe considerar por separado si los diferentes factores podrían predecir estos dos componentes de la ERC de manera diferente.

Esto no se analizará por separado dada la evidencia limitada. Sin embargo, es claro que un sujeto con una TFG más baja para empezar progresará con más rapidez hacia una TFG < 15 ml/min/1,73 m2. Así como un sujeto que ya tiene albuminuria elevada progresará con más rapidez a un ACR > 300 mg/g (> 30 mg/mmol).

De manera similar, es bien conocido que un sujeto con una glomerulopatía membranosa tiene más probabilidad de progresar hacia un síndrome nefrótico. En tanto que un sujeto con enfermedad renal poliquística del adulto tiene más probabilidad de progresar hacia una enfermedad renal crónica en últimos estadios.

Aunque existen muchos estudios transversales que describen los factores asociados a la TFG baja y los factores asociados a una albuminuria alta. El número de estudios que evalúa qué factores están asociados a las enfermedades progresivas en la TFG y a incrementos progresivos en la albuminuria es más limitado.

En general, puede argumentarse que la mayoría de los factores ya mencionados están asociados a un incremento más progresivo en la albuminuria y a una caída más progresiva en la TFG.

Más recientemente, los estudios se han centrado en el desarrollo de puntajes de riesgo para la identificación de disminuciones progresivas en la TFG e incrementos progresivos en la albuminuria. Aun no se ha establecido qué fórmula de predicción podría utilizarse mejor. Algunas fórmulas son apenas medidas demográficas y clínicas, mientras que otras también incluyen exámenes de laboratorio.

Algunas se desarrollaron para poblaciones de alto riesgo:

Tales como personas con una enfermedad cardiovascular subyacente conocida(214), con ERC en general(215), o con causas específicas de ERC. Tales como nefropatía por IgA(216), nefropatía diabética(217), o estenosis de la arteria renal(218). Otras desarrollaron un modelo de predicción del riesgo en la población general(219).

Este último modelo incluyó la edad, la raza, el género, y en una versión dicotomizada, la presencia de anemia, hipertensión, diabetes e historia de enfermedad cardiovascular. Más recientemente, dos estudios utilizaron parámetros de laboratorio más precisos además de características demográficas.

El primer estudio fue en pacientes con una TFGe de 15-60 ml/min/1,73 m2 /año, e incluyó la edad, el género, la TFGe, la albuminuria, así como el calcio sérico, fosfato, bicarbonato y albúmina(220). El segundo estudio fue en sujetos de la población general e incluyó edad, TFGe, albuminuria, niveles medidos de tensión arterial y proteína C reactiva (CRP)(221).

Los resultados de estos modelos predictivos requieren validación en estudios futuros pero demuestran el potencial y las capacidades de desarrollo de clasificación del riesgo que sea clínicamente significativa para pacientes individuales. Se requiere análisis adicional para establecer si las fórmulas de predicción pueden diferir para diferentes etnias.

5.2.2. Razones para la recomendación

(Lea También: Recomendaciones sobre Manejo de la Progresión y de las Complicaciones de la ERC)

La fundamentación para estimar el riesgo de la falla renal es importante, es que puede informar la remisión, los planes de atención, y otras estrategias terapéuticas, incluyendo la frecuencia de monitorización y seguimiento. Las guías anteriores no han estado en capacidad de sugerir ecuaciones de riesgo o riesgos relativos y absolutos de resultados específicos pero es posible hacerlo con los datos disponibles en la actualidad.

Existen varios factores que influyen en la probabilidad y tasa de progresión de la ERC. Incluyendo la TFG y la categoría de albuminuria, el grado de albuminuria, la causa de la enfermedad renal, la exposición continuada a agentes nefrotóxicos, obesidad, hipertensión, edad, raza/etnia, y parámetros de laboratorio tales como hemoglobina, albúmina, calcio, fosfato, y bicarbonato.

Debido a que estos factores de riesgo son modificables, éstos deben identificarse activamente y, si están presentes, tratarse ya que pueden impactar resultados a largo plazo, incluyendo condiciones cardiovasculares y la progresión de la ERC. Todavía no es claro el peso relativo de cada uno de estos factores al predecir si un individuo tiene ERC progresiva.

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

Es importante darse cuenta que algunos factores que predicen la progresión de la ERC son modificables. Esto es cierto para mediciones del estilo de vida tales como la suspensión del tabaquismo y la prevención de la obesidad. También subyace a la disminución de la tensión arterial, disminución de la albuminuria y prevención de la hiperglicemia. Un factor adicional que puede ser modificable es la causa subyacente de la ERC.

Debido a que varias causas pueden responder al tratamiento focalizado, encontrar la causa de la ERC es el punto de partida del trabajo de una persona con ERC. Si esta enfermedad causal es modificable, por ejemplo mediante tratamiento inmunosupresor, entonces dicho tratamiento es el primer paso a considerar.

El manejo de los pacientes con ERC y la demora en la progresión se tratan en el Capítulo 3 y más plenamente en otras guías (ver KDIGO Clinical Practice Guidelines for Glomerulonephritis(222) y KDOQI Clinical Practice for Diabetes and CKD: 2012 Update(223)).

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

Aunque hay ecuaciones de predicción disponibles que utilizan combinaciones de la TFGe, albuminuria, causa de la ERC, y algunas o todas las anormalidades en laboratorios ya enumeradas, hasta ahora no se han utilizado en la práctica clínica para orientar la terapia. Además, mientras que las anormalidades asociadas claramente incrementan en gravedad con el empeoramiento de la función renal, normalizarlas en algunos casos no ha cambiado la progresión hacia la ERC en últimos estadios.

La necesidad de ecuaciones de predicción para tomar en cuenta los cambios en el tiempo (trayectorias), y la estabilidad o inestabilidad de factores específicos, ha sido manifestada por muchos. No obstante, la capacidad para determinar la progresión versus la estabilidad debe ser algo valioso para los pacientes y para los clínicos.

Aclaración de asuntos y puntos clave.

Los clínicos deben intentar determinar la estabilidad o progresión de los pacientes con ERC con el fin de informar la atención. Se requiere información adicional para determinar qué fórmula predice mejor quién tendrá incrementos progresivos en la albuminuria y disminuciones progresivas en la TFG. Los componentes clave de las ecuaciones de predicción para la ERC en últimos estadios pueden ser diferentes de las ecuaciones de predicción para los eventos cardiovasculares o para la muerte.

5.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

5.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la identificación de predictores de progresión de la ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.