Revisión Sistemática de la Enfermedad Renal Crónica

9.4. Resultados de la revisión sistemática

Se identificaron 100 estudios tipo revisión sistemática de la literatura y revisión narrativa de la literatura; después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 13 estudios; cinco de ellos evaluaron estrategias de implementación de GPC para condiciones de salud especiales, como enfermedad cardiovascular, enfermedades neurológicas, seis estudios evaluaron las estrategias de implementación en el sistema de salud y dos evaluaron estrategias específicas de implementación en profesiones de la salud (enfermeras y especialistas médicos).

Once estudios fueron de alta calidad y dos estudios fueron de moderada calidad; el criterio que determinó la calidad fue la definición de los desenlaces.

La revisión de estos estudios permitió identificar las estrategias de mayor eficacia y extraer algunas conclusiones generales.

9.4.1. Eficacia de las estrategias de implementación

A continuación se presentan los hallazgos obtenidos en la revisión sistemática de la literatura. Un aspecto en común de los estudios es la necesidad de contar con estrategias de implementación de GPC que tengan un enfoque educativo, reconocimiento de la práctica clínica actual e identificación de barreras y facilitadores.

Las estrategias de implementación identificadas en la revisión sistemática fueron:

• Estrategias educativas
• Estrategias de educación tradicional
• Reuniones educativas y educación interactiva
• Educación en el sitio de práctica
• Auditoría, retroalimentación y revisión por pares
• Intervenciones multifacéticas
• Medios de comunicación y estrategias de difusión 
• Sistemas de apoyo y recordatorios
• Sistemas de incentivos financieros

A continuación se presentan las características de cada una de las estrategias de implementación descritas:

9.4.1.1. Estrategias educativas

Las estrategias educativas se han divulgado, y se clasifican en términos generales como “Educación Médica Continuada (EMC)”. Los componentes de la EMC, en todos los estudios fueron mal descritos, lo que impidió la consideración de estrategias educativas individuales (conferencias tradicionales o de divulgación académica).

La eficacia de la EMC, en términos generales, es discutible. Mientras Bero et al(507) ha sostenido que no mejoró el conocimiento médico (tamaño del efecto 0,79, +/-0,38) y desempeño (tamaño del efecto de 0,55, +/- 0,45), otros dos estudios consideraron que tuvo efecto mínimo sobre la práctica profesional y otros dos estudios reportaron resultados no concluyentes(615, 616).

El tiempo y la intensidad de las estrategias de EMC pueden influir en la eficacia; así, Bero(507) y Davis et al(617) informaron la posible relación entre la duración de la estrategia y la eficacia de manera significativa.

La duración óptima de los programas de EMC se propone entre 1 y 4 semanas; sin embargo, no fue claro si esto se refería a la cantidad total de sesiones de EMC, o la frecuencia de sesiones(507).

9.4.1.2. Estrategias de educación tradicional

Aunque se han divulgado estas estrategias, fueron consistentemente ineficaces en el proceso de implementación(618). Las estrategias tradicionales incorporaron de forma típica la educación y la difusión de información pasiva tales como conferencias, páginas de internet y conferencias didácticas(619).

9.4.1.3. Reuniones educativas y educación interactiva

Las estrategias educativas interactivas demostraron ser efectivas en el proceso de implementación (10 de 11 revisiones sistemáticas), con efectos que variaron desde 1 % hasta 39 % (13, 14, 616-623).

Las estrategias interactivas incluyeron talleres y sesiones prácticas, junto con todos los procesos de evaluación.

Aunque los estudios que demostraron efectos positivos con significación estadística fueron 13 de 44 estudios primarios, el número puede ser mayor, ya que muchos estudios que informaron resultados positivos no reportaron sus valores estadísticos.

Las estrategias educativas interactivas incurren generalmente en un costo elevado en el desarrollo y puesta en marcha de las estrategias(14). Sin embargo, mejorías de rendimiento clínico estuvieron relacionadas con una mejor eficiencia en el uso de los recursos de servicios de salud (estimado en un 30 %)(12).

9.4.1.4. Educación en el sitio de práctica

Los efectos reportados con mayor frecuencia, relacionados con las estrategias educativas, se asociaron a este tipo estrategia educativa que, por lo general, consistió en visitas en los sitios de práctica de los educadores, provisión de material promocional, y recordatorios posteriores de seguimiento(615).

Todas las 13 revisiones sistemáticas sobre esta estrategia presentaron conclusiones positivas, reportando hasta un 68 % de mejoría relativa en el proceso o el cumplimiento(12-14, 507, 615-623).

Sin embargo, consideraron que esta estrategia se utiliza con poca frecuencia, posiblemente porque requiere de mucho tiempo y es costosa(622). Un estudio informó una reducción significativa en los costos de prescripción de los médicos. Sin embargo, no fue claro si estos ahorros compensaron los costos de implementación(622).

9.4.1.5. Auditoría, retroalimentación y revisión por pares

Se reportó evidencia de moderada calidad para estas estrategias. Hubo pruebas moderadas de la eficacia del proceso o del cumplimiento de la auditoría y la retroalimentación(12), que variaron entre ningún efecto, una disminución del 17 % y una mejoría del 63 %.

Sin embargo, los resultados financieros mostraron evidencia más prometedora: los costos clínicos disminuyeron hasta en un 37 % después de la implantación de la guía, junto con la auditoría y la retroalimentación, en cinco de siete estudios primarios siendo significativamente positivos(12).

El efecto se logró típicamente por una reducción en el número de pruebas diagnósticas, sin resultados adversos en los pacientes(623).

9.4.1.6. Intervenciones multifacéticas

Las estrategias de intervención multifacéticas han obtenido constantemente mejorías significativas en el cumplimiento de indicaciones y en el cambio de comportamiento. El efecto reportado fue de hasta del 60 %. Las intervenciones multidisciplinares tuvieron una mayor evidencia de la eficacia de las estrategias que las intervenciones individuales(619).

Se describió una serie de combinaciones de estrategias, aunque no hubo evidencia de cualquier relación entre el número de componentes y la eficacia de la estrategia(620, 621), y no hubo evidencia sobre el efecto de combinaciones de estrategias.

9.4.1.7. Medios de comunicación y estrategias de difusión

Las estrategias de distribución y difusión tradicionales (por ejemplo, por correo postal) fueron generalmente ineficaces.

Sólo una revisión sistemática concluyó que los métodos tradicionales de difusión fueron efectivos, la presentación de informes mejoró en un 39 % en el proceso o el cumplimiento(616).

En una revisión donde se registraron mejorías (reducción de costos en la prescripción de medicamentos de acuerdo con el cambio de comportamiento deseado), los efectos fueron estadísticamente significativos(13). La eficacia de las estrategias de medios de comunicación masiva no fue concluyente.

Una revisión sistemática reportó un beneficio significativo con cuestionables efectos en términos de costo-efectividad(622), otros hallazgos fueron contradictorios(618), y un tercero no fue concluyente(14).

Contenidos de las GPC y su construcción

Existió una relación entre la complejidad del lenguaje de las GPC y el poco uso y cumplimiento de las mismas(615, 617).

La adherencia de las GPC se relacionó con la credibilidad de la organización en desarrollo o grupo desarrollador, así como la evidencia científica usada para sustentar las recomendaciones (rango 24-85 % de adherencia)(13, 507, 615-617).

Las recomendaciones producidas con la metodología GRADE o con metodologías basadas en una evaluación de calidad de la evidencia y una presentación y deliberación de las mismas por un consenso de expertos, aumentaron la apropiación y adopción de las recomendaciones hasta un 40 %(619, 620).

(Lea También: Análisis del contexto de la Enfermedad Renal Crónica)

9.4.1.8. Sistemas de apoyo y recordatorio para la toma de decisión

El uso de recordatorios y sistemas de apoyo clínico para la toma de decisión resultó consistentemente en mejores prácticas.

Con frecuencia estas estrategias se apoyaron en sistemas operativos multimedia. Estas estrategias resultaron en mejorías en el proceso de cumplimiento hasta del 71,8 % y en la reducción de costos de la atención hasta del 30 %(622, 623).

Un metanálisis encontró que el ERS-recordatorios implementado a través de un sistema de computadoras en un centro de atención ambulatorio mejoró significativamente la práctica clínica, incrementado la utilización de medicamentos de manera racional y la reducción de eventos adversos.

Los recordatorios a través de sistemas informáticos tuvieron un efecto ligeramente mayor en los médicos que los recordatorios entregados por medio manual o basados en papel (OR=1,77; IC 95 %: 1,38-2,27 versus 1,57, IC 95%: 1,20-2,06); sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa(12).

A pesar de este impacto positivo en el proceso de atención y cumplimiento, el uso de sistemas basados en computadoras incrementó el tiempo de consulta por un máximo de 90 segundos.

Por otra parte, la reducción de la satisfacción del médico se asoció con el estrés producido por la utilización de sistemas basados en computadoras(12).

9.4.1.9. Sistema de incentivos financieros

El efecto de los incentivos financieros no fue concluyente (dos revisiones sistemáticas de un total de seis estudios primarios)(616, 617). Estos tuvieron efectos que variaron entre 6 % y 39 % y no hubo evidencia de que la magnitud del incentivo influyera en el cumplimiento de las recomendaciones.

9.4.1.10. Inclusión de un líder de opinión local

Se identificó evidencia de calidad moderada en la que se reportó que los líderes de opinión locales promueven el cambio de comportamiento y la adherencia a las recomendaciones(13, 619). Se reportaron mejoras de hasta un 39 %, mientras que Smith(622) informó una diferencia de medias ajustada de 0,10, lo que representó un 10 % mayor de cumplimiento en los grupos de intervención. Y se debe tener en cuenta las capacidades y características del líder de opinión, ya que de esto dependerá el sentimiento de confianza que pueda generar en los profesionales de la salud y por lo tanto sus interacciones con ellos serán satisfactorias(622).

La evidencia demostró significación estadística pero no clínica. La influencia social es el mecanismo por el cual los líderes de opinión son instrumentos de implementación, sin embargo ese líder debe ser capacitado tanto en la temática abordada como en el método establecido para el desarrollo de la GPC(507).

Las estrategias multi-componente o multifacéticas demostraron ser más efectivas que las estrategias únicas; sin embargo, su efecto agregado pudo incurrir en sesgo de medición y de información, debido a que no se conoce el efecto real de cada una de las intervenciones, así como el posible efecto de confusión de otros procesos institucionales.

9.4.2 Vigilancia del progreso de la implementación

Un estudio planteó la necesidad de fortalecer los sistemas de información y la generación de indicadores propios de la implementación y adherencia de las GPC por parte de los profesionales de la salud y de los pacientes y usuarios.

Así mismo, la caracterización adecuada del contexto y de las posibles barreras de implementación(12, 619).

Otro estudio planteó la necesidad de hacer seguimiento de la incorporación de una cultura de consumo crítico de la literatura(620); estos autores concluyeron que a pesar de que los principios de la medicina basada en la evidencia, dominan el desarrollo metodológico de las GPC y, en sí misma, la práctica clínica, no existe evidencia de la evaluación de dichos procesos, solo de programas que han demostrado de una u otra manera ser efectivos a pesar de no ser afines a la medicina basada en la evidencia.

Dichos programas le apuntan a ser fuertemente efectivos en los procesos de difusión e implementación, dejando como producto final la adopción de dichas recomendaciones.

El proceso de vigilancia se basará en dichos ejercicios de manera periódica y necesariamente reinventados, si es necesario a partir del contexto social, político y cultural.