Análisis del contexto de la Enfermedad Renal Crónica

9.5. Análisis del contexto (identificación y análisis de barreras)

El análisis del contexto se desarrolló en dos etapas.

La primera incluyó el análisis del entorno en que se van a implementar las guías:

La identificación de barreras en los entornos laboral, educativo, comunitario y el hogar, así como los procesos sociales, económicos y políticos que puedan comprometer el acceso y la implementación de las recomendaciones clínicas propuestas en esta GPC.

Posterior al análisis de contexto se construyeron las estrategias de implementación basados en la revisión rápida de la literatura y la experiencia del grupo desarrollador a partir de un análisis estratégico con las recomendaciones priorizadas para este proceso.

En la segunda se realizó un análisis a partir de las funciones de los sistemas de salud, identificando los procesos relevantes que pueden influir en el éxito de la implementación de las recomendaciones de la GPC.

Las funciones que se evaluaron fueron: prestación de servicios de salud, recursos humanos en salud, rectoría, financiamiento y sistemas de información.

Este análisis permitió establecer las necesidades en términos de sistema de salud para la adecuada implementación de intervenciones que de manera directa o indirecta mejorarán el desempeño de los sistemas de salud y por lo tanto de los resultados en salud, calidad de la atención y protección financiera.

La segunda etapa incluyó el proceso llevado a cabo por el consenso, la aplicación del instrumento Guideline Implementability Appraisal (GLIA) para el análisis de la posibilidad de implementar las recomendaciones desarrolladas en la guía de práctica clínica, y la construcción de indicadores de seguimiento y evaluación de la implementación de las recomendaciones indicadoras.

Los siguientes son los dominios propuestos por el instrumento GLIA:

1. Facilidad de decisión. Precisa bajo qué circunstancias hacer algo.
2. Facilidad de ejecución. Precisa qué hacer en determinada circunstancia.
3. Efectos en el proceso de cuidado. El grado en el cual la recomendación impacta el flujograma usual de decisiones en un proceso terapéutico
4. Presentación y formato. El grado en el cual la recomendación es fácilmente comprensible y sucinta
5. Resultados medibles. El grado en el cual una recomendación identifica criterios de medición o resultados finales para evaluar los efectos de la implementación de dicha recomendación
6. Validez aparente. El grado en el cual la recomendación expresa claramente el propósito del desarrollador y la fuerza de la evidencia
7. Novedad o innovación. El grado en el cual la recomendación propone prácticas consideradas poco convencionales por los médicos o los pacientes.
8. Flexibilidad. El grado en el cual la recomendación contemple diversas condiciones y alternativas para su ejecución
9. Facilidad de sistematización. La facilidad con la cual una recomendación puede ser puesta en operación en un manejo clínico sistematizado

Las opciones de respuesta fueron las siguientes: Sí: la recomendación responde a este criterio plenamente; No: la recomendación no se ajusta a este criterio. N/A: el evaluador no está en condiciones de abordar esta pregunta debido a insuficiente conocimiento o experiencia en el tema, o el criterio no aplica a esta recomendación.

Este proceso anteriormente expuesto, de análisis del contexto, de identificación de barreras internas y externas así como de los facilitadores y la formulación de estrategias de evaluación, permitió desarrollar un análisis de planeación estratégica.

Este proceso permite dar una línea de trabajo a los diferentes actores del sistema con referente a la implementación de las GPC y las posibles acciones que deben realizar para garantizar exitosamente su utilización.

Para la identificación de las barreras y los facilitadores de implementación:

Se recolectó información relevante en el consenso de expertos que se llevó a cabo para la generación de las recomendaciones adoptadas y en tres sesiones de trabajo que el grupo desarrollador identificó para cada uno de los procesos de atención (prevención y promoción, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).

Para desarrollar esta sección de análisis de contexto se utilizó el marco teórico propuesto por la Organización Mundial de la Salud de “pensamiento sistémico”, que establece las posibles relaciones entre las funciones de los sistemas de salud y los objetivos esperados del mismo.

Para cada una de las funciones del sistema de salud se realizó un análisis DOFA para identificar las debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades.

A continuación se define cada una de las funciones propuestas por la OMS utilizadas para analizar las barreras y facilitadores de implementación y los posibles efectos de la misma implementación en el sistema de salud.

Prestación de servicios.

Comprende intervenciones, personales o no, efectivas, seguras y de calidad, otorgadas de manera eficiente a la población que lo requiera.

Sistemas de información.

Es la función que habilita la producción, el análisis, la difusión y el uso de información fiable y oportuna sobre el desempeño de las estrategias de implementación.

Tecnología médica.

Comprende los productos médicos y las tecnologías diagnósticas recomendadas por la guía de práctica clínica por su demostrada efectividad, seguridad y costo-efectividad.

Financiación.

Se refiere a la instauración y organización de fondos suficientes para la compra de bienes y servicios de salud. En este caso se buscará la financiación sostenible del proceso de implementación de las recomendaciones de la GPC para el manejo de pacientes con ERC.

Liderazgo y gobernanza.

Se refiere a la generación de marcos normativos estratégicos, procesos de vigilancia de los actores y evaluación del desempeño y rendición de cuentas sistemáticas y validas tanto de las normas como de los procesos de control, con inclusión de la sociedad civil.

9.5.1. Resultados del análisis del contexto, análisis DOFA

9.5.1.1. Fortalezas y debilidades (características internas)

Liderazgo y Gobernanza.

La Sociedad Colombiana de Nefrología hace parte del grupo desarrollador de la GPC; con este proceso colaborativo entre sociedad científica, IETS y Ministerio de Salud y Protección Social se trabaja en la consolidación de la asociación Estado-Academia y se mejora la percepción del desarrollo de los documentos tipo GPC o documentos que soporten la toma de decisión en el ámbito local y nacional.

Rectoría.

Fortalecimiento del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS).

Desarrollo de un método válido, replicable como es la metodología de adopción propuestas para esta GPC con la utilización de GRADE.

Fortalecimiento del Ministerio de Salud y de Protección social para la adopción e implementación de las GPC en los procesos del sistema que sean pertinentes.

Implementación del modelo integral de atención en salud (MIAS) que permite la integración de la prestación de servicios de salud y por consiguiente de los prestadores y entidad territorial.

Sistemas de información.

Fortalecimiento del sistema de información SISPRO y del sistema de información implementado por la cuenta de alto costo para realizar el seguimiento de la implementación de las recomendaciones propuestas en la GPC.

Empoderamiento de los pacientes (autocuidado).

Incluye al paciente en el conocimiento técnico de la guía de práctica clínica, así como de las decisiones tomadas a partir de ella. Se incluyeron a los pacientes en el desarrollo de la GPC, en el consenso de expertos para la discusión y aprobación de las recomendaciones; en este escenario la opinión de los pacientes fue decisoria en dos recomendaciones.

Educación.

Incluye la creación de grupos interdisciplinarios y la existencia de programas de educación a los profesionales de la salud de pregrado y postgrado en signos de alarma, seguimiento y terapia de reemplazo del paciente con ERC.

Financiamiento y recursos humanos en salud.

Incluyen la creación de un plan de incentivos para la aplicación de las recomendaciones clínicas. Formación de recurso humano en salud en los aspectos clave de la GPC mejorando la capacidad de respuesta de cada uno de ellos y por consiguiente alcanzando los resultados en salud esperados.

Evaluación y vigilancia.

A partir de los indicadores de estructura, proceso y resultado propuestos para la GPC y el adecuado reporte y seguimiento por parte de los diferentes actores del sistema de salud.

9.5.1.2. Amenazas y oportunidades (situación externa)

Gobernanza

• Debilidades en el sistema de vigilancia y control de los procesos y la prestación de servicios de salud para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de ERC.
• Desconocimiento del proceso de desarrollo de la GPC,
• Desconocimiento de la metodología de adopción y del proceso de consumo crítico de evidencia científica por parte de los profesionales de la salud clave en la implementación de la GPC.

Oferta de servicios de salud.

La falta de programas de atención primaria en salud para la prevención y detección temprana de la ERC hace que los servicios especializados colapsen y pierdan eficiencia en la prestación de los servicios de salud que deberían prestar, en términos de diagnóstico y tratamiento.

Competencias en el manejo nutricional del paciente con ERC.

La generación de competencias en el manejo de la nutrición en los pacientes con ERC es pieza clave para prevenir complicaciones y comorbilidades relacionadas con la ERC.

Se evaluaron otros aspectos externos al sistema de salud, pero igualmente importantes, como son:

Ejercicio del derecho a la salud, al buen trato y a estar informado.

Estos aspectos requieren de desarrollos de investigación formal para crear estrategias de ejercicios de derecho a la salud, así como mecanismos de rendición de cuentas de la sociedad civil ante el ejercicio de derecho.

Respeto de los derechos del paciente y especialmente el derecho a estar informado.

• Falta educación de los individuos sobre los factores de riesgo para ERC y signos y síntomas tempranos de lesión renal. Así mismo sobre el manejo clínico óptimo para controlar al paciente con ERC.
• Falta humanización en la atención médica.
• Falta atención a poblaciones en situación de vulnerabilidad.
• Igualmente, falta atención integral del paciente con ERC.
• El acceso a los servicios de salud es inefectivo.

Desarrollo científico y tecnológico

• Estudios de costo efectividad de las nuevas tecnologías propuestas en la GPC.
• Limitada investigación local sobre parámetros poblacionales de creatinina sérica para la detección temprana del paciente con ERC.
• Limitada investigación local sobre la carga de enfermedad de ERC en la población colombiana.

Las barreras y facilitadores de la guía en función del sistema de salud se presentan en la tabla 29.

(Lea También: Análisis en el Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica)

9.5.1.3. Priorización de recomendaciones para trazar el plan de implementación

Una vez revisadas las recomendaciones de la guía, se calificaron en una escala de 1 a 5, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

• Capacidad de incidir en el resultado.
• Mayor capacidad de innovación.
• Mejor relación costo-beneficio si la recomendación tiene información sobre estudios económicos realizados previamente.

Posteriormente, se aplicó el instrumento GLIA para evaluar la posibilidad de implementar las recomendaciones clínicas de una guía de práctica clínica, de manera que contribuyera a reconocer y proponer aspectos del contexto y de la GPC que se requiera para garantizar el adecuado uso e implementación de la GPC en los diferentes niveles de atención del sistema de salud colombiano.

El proceso de aplicación del instrumento GLIA se trabajó de manera formal, con reuniones periódicas con el grupo desarrollador, evaluando cada una de las dimensiones del instrumento por cada recomendación clínica generada en el consenso de expertos (llevado a cabo de manera presencial).

La guía metodológica establece la necesidad de priorizar recomendaciones para la evaluación de barreras de implementación y facilitadores en el caso de una gran cantidad de recomendaciones.

Se realizó la priorización de recomendaciones por medio de la herramienta 13 (Ver tabla 50, Anexo 6) propuesta por el documento de la guía metodológica; posteriormente se hizo el proceso de describir las barreras de implementación y facilitadores (Tabla 31) para las recomendaciones basadas en evidencia priorizadas de la presente guía.

 

Las recomendaciones priorizadas se presentan en la tabla 30.

Después de seleccionar, priorizar e identificar las implicaciones en la implementación de las recomendaciones clínicas seleccionadas, se procedió a generar los indicadores de gestión y de evaluación de dicha implementación según los resultados en salud de cada una de ellas.

En la tabla 31 se presentan las barreras y facilitadores específicos para cada una de las recomendaciones priorizadas. Para los indicadores de resultado clínico. Se abordaron las dimensiones propuestas por Donabedian, et al(624, 625): indicadores de estructura, proceso y resultado. Concomitantemente, se hizo una revisión de la evidencia científica de indicadores de gestión y de resultado para la implementación de la guía de práctica clínica. Teniendo en cuenta el proceso realizado por la cuenta de alto costo y el Sistema Integral de información de la Protección Social (SISPRO).