Opiáceos y Opioides

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Nayibe Cortés Rodríguez. Médica Especialista en Toxicología Clínica Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Centro de Investigación, Información y Asesoría en Farmacología y Toxicología Clínica de Boyacá (CITOXBOY) Tunja, Boyacá.

Generalidades 

Son fármacos utilizados para el dolor agudo y crónico. Se pueden describir tres grupos:

• Primero, Opiáceos: alcaloides derivados de la amapola, del opio como morfina, codeína , tebaína, papaverina y noscapina.
• Segundo, Opiode- semisintéticos: agentes modificados en su estructura química capaces de producir efectos al unirse a los receptores opiodes como Heroína, Oxicodona, Hidrocodona, Buprenorfina y Dextrometorfano.
• Tercero, Opioides sintéticos: sustancias que no se derivan de los opiáceos, se pueden unir a un receptor opioide y producir efectos clínicos, como Metadona, Meperidina, Fentanyl, Tramadol y Propoxifeno1-2.

Sin embargo, en calificaciones reciente determinan que opiáceo incluye fármacos sintéticos y semi-sintéticos3.

Farmacocinética 

A continuación se describen algunas características de opiáceos: 

Mecanismo de acción y toxicidad 

Existen tres familias de péptidos endógenos agonistas de receptores opioides humanos: encefalinas, endorfinas, y dinorfinas, que se unen a los receptores denominados receptores opiodes; actualmente se identifican tres clases principales de dichos receptores MOP (μOP), KOP (κOP), DOP (δOP), de acuerdo a la International Union of Pharmacology Committee (IUPHAR), antes denominados: miu (μ) kappa (κ), delta(δ). Además, se encuentran los receptores NOP y receptores “huérfanos” todos ellos acoplados a proteína G. 3-4.

El fármaco opioide se une a los receptores opioides distribuidos en el organismo, lo cual genera la reducción de la capacidad de la adenilato ciclasa para producir AMPc, y cierre de los canales de calcio, lo cual reduce la señal para liberar neurotransmisores o la apertura de canales de potasio para hiperpolarizar la célula3-4.

Fármaco Loperamida está asociada a prolongación del QTc y otras arritmias cardiacas cuando se utiliza por encima de dosis máximas recomendadas8.

La morfina y su metabolito activo el morfina-6-glucoronido disminuyen el umbral convulsivo4.

Además, existe una droga sintética de uso recreativo inyectable, conocida como “cocodrilo” (Krokodil en ruso) también llamada la “heroína de los pobres” o la droga que “carcome la piel” y es un ejemplo de droga de diseño derivada de la codeína que además se distribuye con algunos contaminantes como estricnina, quinina, gasolina, ácido clorhídrico, fósforo rojo, entre otras. El nombre de la droga se deriva de las lesiones cutáneas escamosas observadas en algunos usuarios, secundarias probablemente al resultado de la infección y/o lesión tisular directa de estos contaminantes3.

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas dependen de estado de salud previo del paciente y de la dosis del fármaco ingerido y/o inyectado. La depresión respiratoria es la manifestación más seria de sobredosis por opiáceos. Además, la presencia de miosis puntiforme, depresión del sistema nervioso central y depresión respiratoria constituye la triada para su diagnóstico. Otras manifestaciones clínicas pueden ser:

• Primero, Sistema cardiovascular: hipotensión, hipovolemia, bradicardia, arrítmica cardiaca, falla cardiaca, extrasístoles, palpitaciones, cambios electrocardiográficos como inversión de onda T, bigeminismo , puntas torcidas, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, prolongación QTc3, 4,6.
• Segundo, Sistema Nervioso Central: agitación, confusión, temblor, disforia, euforia , convulsiones, alucinaciones, depresión del estado de conciencia, aumento de presión intracraneana , aumento de retención CO2 , cerebritis1-10.
• Tercero, Sistema endocrino y trastornos electrolíticos: hipoglicemia, hipokalemia, hipomagnesemia1-9.
• Cuarto, Sistema hematológico: trombocitopenia1-9.
• Quinto, Dermatológico: hipotermia, diaforesis, eritema localizado, pruritos, señales de venopunción y rash en sitios de inyección en paciente farmacodependientes adictos a heroína, meperidina, etc.1-9.
• Sexto, Sistema gastro-intestinal: naúseas, dolor abdominal, glositis, pancreatitis, contracción del esfinter de Oddi, estreñimiento1-9.
• Séptimo, Sistema pulmonar: hipoxia, broncoaspiración, edema pulmonar, depresión respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria de adulto (SDRA)1-9.

Se puede presentar rabdomiólisis y falla renal cuando el paciente ha estado sometido a periodos prolongados de hipotermia.

Diagnóstico, ayudas diagnósticas relevantes 

El diagnóstico de intoxicación por opioides es clínico. Las pruebas cualitativas en orina pueden resultar en falsos positivos debido a la reactividad cruzada con sustancias de estructura química similar o en falsos negativos porque no detectan la mayoría de opiáceos sintéticos y semi-sintéticos1-9.

Se requieren según la gravedad del paciente, hemoleucograma, electrolitos, gases arteriales, función renal, función hepática, pruebas de coagulación, glucometría, lactato, electrocardiograma (realizar medición de QTc- corregido) tanto al inicio como controles de acuerdo a la evolución clínica1-9.

En caso de “Body Packers” la radiografía simple tiene una sensibilidad del 85 al 90 por ciento para la detección de estos cuerpos extraños intracorporales.

Muestra de orina negativa para opioides está relacionada con la no ruptura de los paquetes. TAC Abdominal con contraste ayuda a descartar obstrucción intestinal o perforación1-9 [ver Guía de Body Packers para ampliar información].

Diagnóstico diferencial 

• Alteraciones hidroelectrolíticas que puedan explicar el cuadro clínico.
• Si hay evidencia de convulsiones o focalización se debe descartar trauma craneoencefálico y /o lesiones en sistema nervioso.
• Evaluar toxicidad por clonidina la cual tiene clínica muy parecida a intoxicación por opioides.
• Intoxicación con etanol pero esta sustancia usualmente no produce miosis.
• Intoxicación por depresores del sistema nervioso (benzodiacepinas), usualmente no producen tan severa depresión respiratoria1-9.

(Lea También: Síndrome de Abstinencia a Opioides)

Tratamiento 

1. Medidas de soporte. Complete ABCD [ver Capítulo de Generalidades de manejo del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias].

2. Anamnesis y evaluación de la historia de consumo del paciente de medicamentos u otras sustancias (Ampliar la información con familiar o acudiente si la condición del paciente no lo permite).

   — Determinar la exposición a opioides, que categoría de uso tiene: uso terapéutico, uso recreativo, autolesiones, exposición pediátrica no intencional o trasporte ilícito.

   — Determinar si existen signos clínicos que confirmen el síndrome opioide dado por alteración del estado de conciencia, miosis, depresión respiratoria y ausencia de ruidos gastrointestinales.

   — Realice examen físico cuidadoso buscando signos de venopunción en miembros superiores, inferiores, pared abdominal, cuello e incluso áreas genitales.

   — Revise la frecuencia respiratoria del paciente. Si ésta es menor de 12 r/m puede responder a naloxona3.

3. Si el paciente está en depresión respiratoria o apnea administre Naloxona (antagonista opioide) de acuerdo a las dosis recomendadas

4. [ ver Guía de antídotos]. El antagonista confirma la intoxicación, sin embargo, dosis altas de naloxona suelen no ser útiles y ser peligrosas para el paciente11. La naloxona se puede administrar por vía intranasal, subcutánea, intramuscular o por el tubo orotraqueal si no se dispone de acceso intravenoso.

5. Si la administración del opiáceo causante de la intoxicación fue por vía oral evalúe si se beneficia de lavado gástrico. siempre y cuando la condición clínica lo permita.

6. Administrar dosis de carbón activado a dosis de 1-2 gr/kg de peso.

7. Si se confirma que el caso corresponde a body packers se debe verificar el estado de conciencia de paciente por medios de Glasgow, si no se encuentra alteración y el examen clínico del abdomen se encuentra sin signos de irritación peritoneal se puede iniciar irrigación intestinal con Polietilenglicol sobres de 100 g (dependiendo de la presentación comercial), diluir 1 sobre en un litro de agua, se administra por vía oral o por sonda nasogástrica, 1-2 litros por hora, hasta que el efluente rectal sea claro3 [ver Guía de Body Packers para disponer de información amplia de manejo médico en estos casos].

8. En pacientes adictos se puede presentar Síndrome de Abstinencia post tratamiento cuyo manejo es específico [ver Guía de síndrome de abstinencia por opiáceos].

9. En caso de pacientes adictos a opiáceos o intento de suicidio siempre debe ser valorado por Psiquiatría para el manejo y tratamiento de dichas patologías.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

Criterios de remisión 

• Hipotensión a pesar de reanimación adecuada
• Alteración del estado de conciencia, Glasgow menor de 12/15
• Potasio menor 3.0 mEq/ L

Criterios de UCI 

1. Necesidad de soporte ventilatorio
2. Lactato mayor 2,0 mmol/L
3. Alteración del estado de conciencia Glasgow menor 10/15
4. Hipotensión a pesar de reanimación adecuada

Referencias

• 1. Goodman L, Gilman A. Analgésicos Opioides. Manual de Farmacología Y Terapéutica. Mexico. MacGraw-Hill; 2010. p. 492-519
• 2. Nelson LS. Opioids En: Flomenbaun NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS et al. Goldfrank`s Manual of Toxicologic Emergencies.10ª ed. New York. MacGraw-Hill; 2014. p. 492-519
• 3. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health.Lexicomp [actualizada en enero 2016; acceso 11 de julio de 2016]. Stolbach A, Hoffman R. Acute opioid intoxication in adults. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/acute-opioid-intoxication-in-adults?source=search_result&search=opiodes+overdoses&selectedTitle=1%7E101.
• 4. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 1 de julio de 2016]. Morphine: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/morphine-drug-information?source=search_result&search=morphine&-selectedTitle=1%7E150
• 5. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [Fecha de acceso 1 de julio de 2016]. Hydromorphone: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/hydromorphone-drug-information?source=search_result&search=hydromorph&selectedTitle=1%7E119.
• 6. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [Fecha de acceso 1 de julio de 2016]. Methadone: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/methadone-drug-information?source=search_result&search=methadone&selectedTitle=1%7E148.
• 7. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [Fecha de acceso 1 de julio de 2016]. Tramadol: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/tramadol-drug-information?source=search_result&search=tramadol&selectedTitle=1%7E131#F25576818.

Bibliografías

• 8. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [Fecha de acceso 1 de julio de 2016]. Loperamide: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/loperamide-drug-information?source=search_result&search=loperamida&selectedTitle=1%7E97.
• 9. Berrouet MC. En: Peña LM, Arroyave CL, Aristizabal JJ, Gómez UE. Fundamentos de Medicina. Toxicología Clínica.1ª ed. Medellin. CIB; 2010. p.267-272.
• 10. Rando J, Szari S, Kumar G. Methadone overdose causing acute cerebellitis and multi-organ damage. Case Report. American Journal of Emergency Medicine. 2016 (34): 343.e1–343.e3. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.06.032.
• 11. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 1 de julio de 2016]. Naloxone: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/naloxone-drug-information?source=see_link&utdPopup=true