Metales Pesados y Metaloides

Mercurio 

Javier R. Rodríguez Buitrago. MD. MSc. Toxicología Universidad Nacional de Colombia Profesor de Toxicología, Facultad de Medicina-Universidad Militar Nueva Granada Profesor de Toxicología, Facultad de Medicina-Fundación Universitaria Sanitas Director Científico, Fundación Antídoto Instructor BLS-ACLS, Cruz Roja Seccional Bogotá y Cundinamarca

Generalidades 

El mercurio puede encontrarse combinado con diversos minerales, en yacimientos y en diferentes estados físicos y químicos, cada uno de ellos tiene aplicaciones distintas en la industria, la agricultura el desarrollo de dispositivos electrónicos y biomédicos entre otros, y efectos variables sobre la salud.

En Colombia es de gran importancia su estudio por el uso que se hace del mercurio metálico en odontología, en varias actividades industriales y durante los procesos de “amalgamación” del oro relacionados con la actividad minera de extracción en varias zonas de nuestro país.

De esta manera se constituye en un riesgo potencial para los seres humanos y para los ecosistemas terrestres y acuáticos, si no se da un manejo adecuado durante su manipulación. (Lea también: Tóxicos Industriales y Domésticos)

Según los diferentes estados como se presenta en la naturaleza el mercurio se clasifica en1: 

Mercurio metálico o elemental:

Utilizado en la extracción de oro y plata, en amalgamas dentales y en una gran variedad de elementos de medición de temperatura y presión en medicina y en la industria.

Mercurio inorgánico o sales de mercurio:

Es utilizado como antiséptico en quemaduras, y se utilizó como plaguicida e incluso como diurético.

Mercurio orgánico:

Los compuestos organomercuriales han sido utilizados como fungicidas y antisépticos. El más importante desde el punto de vista tóxico es el metilmercurio que puede acumularse en las especies acuáticas debido a accidentes o mal manejo que tiene como consecuencia la contaminación ambiental.

Mecanismo de acción 

El mercurio absorbido es transportado por la sangre en las células rojas hasta un 90% de los compuestos orgánicos y el 50% del mercurio inorgánico es transportado unido a la albúmina.

El mercurio elemental y los compuestos orgánicos se distribuyen a todo el organismo, teniendo mayor afinidad por el encéfalo (sustancia gris), hígado y riñones; también se ha detectado en epitelio de tiroides y páncreas, en células medulares de las glándulas adrenales, espermatozoides, epidermis y cristalino2.

El mercurio se liga por enlaces covalentes al sulfuro de los grupos sulfhidrilos; reemplaza el ion hidrógeno ubicado en estos grupos, produciendo la disfunción de los complejos enzimáticos, mecanismos de transporte, membranas y proteínas estructurales1,2.

Los compuestos orgánicos de mercurio son capaces de inhibir la síntesis de proteínas, esto se debe a alteraciones del ARN de transferencia, lo que puede explicar las aberraciones cromosómicas y anomalías congénitas que han sido descritas en los hijos de madres que han sufrido intoxicación durante la gestación, de la misma forma el mercurio puede afectar el equilibrio del calcio en el sistema nervioso llevando a muerte neuronal1,2.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico de la intoxicación con mercurio puede presentar algunas variaciones dependiendo de la intensidad de la exposición, la presentación química del metal y la duración del contacto. Otros factores que pueden influir igualmente son la edad del paciente, la presencia de algunos antecedentes como exposición durante la vida fetal, entre otros.

Las manifestaciones agudas ocurren cuando se presenta exposición súbita a grandes cantidades del metal especialmente en su forma elemental conocido como mercurio metálico.

En el caso del mercurio metálico, la exposición inhalatoria a vapores de mercurio puede llevar al desarrollo de bronquitis y bronquiolitis erosiva con neumonitis intersticial que origina un cuadro de edema pulmonar agudo no cardiogénico; como consecuencia el paciente puede morir por insuficiencia respiratoria.

Sin embargo, la ingestión de mercurio metálico tiene pocos efectos sistémicos debido a su muy baja absorción en el tracto gastrointestinal, aunque localmente puede producir un efecto irritativo menor.

Entre tanto, la ingestión de sales inorgánicas de mercurio puede desencadenar lesiones erosivas de las vías digestivas relacionadas con su efecto corrosivo.

Esta circunstancia puede favorecer el desarrollo de hemorragias digestivas que lleven al choque hemorrágico.

La intoxicación crónica se relaciona con el tiempo de exposición y con la concentración de los vapores en el medio laboral dando una sintomatología insidiosa, que hace a veces difícil el diagnóstico. Además de unos pródromos inespecíficos en forma de astenia, dolores generalizados, anorexia y malestar general, pueden diferenciarse tres síndromes clínicos principales:

Estomatitis mercurial:

Su primera manifestación es una sialorrea profusa, formación de ulceraciones en encías y paladar, gingivorragias y sensación de dientes largos, que se vuelven movedizos y pueden caer.

Aparece en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert, coloración parda negruzca que corresponde a la precipitación de sulfuros de mercurio y en los dientes un color pardo azulado o diente mercurial de Letulle. Además, se presenta faringitis eritematosa (laqueado mercurial). Rara vez se observan depósitos de mercurio metálico en la mucosa bucal en forma de finísimas goticas.

La evolución de esta estomatitis es lenta y molesta, dificultando la ingestión de alimentos sólidos y líquidos por dolor dentario e inflamación de mucosas que limita la masticación. Es muy frecuente el deterioro y caída de piezas dentales.

Eretismo mercurial:

Se caracteriza por trastornos psíquicos, como depresión, crisis de llanto inmotivado, pérdida de memoria, insomnio e indiferencia por la vida, delirios, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva.

Estos síntomas llevan al paciente a recibir valoraciones psiquiátricas con diagnóstico de eventos depresivos y hasta esquizofrénicos. Otra forma de manifestarse es la irritabilidad violenta que causa conflictos al paciente en sus relaciones interpersonales familiares y laborales.

Temblor:

Es el síntoma característico de la intoxicación por exposición crónica, puede ser inconstante, con movimientos toscos y sacudidas o intencional y se inicia en los dedos de manos, párpados, labios y lengua, progresa posteriormente a las extremidades, progresivo, aumenta con estados de excitación y al ser observado el sujeto, suele acompañarse de trastornos de la escritura (escritura temblorosa característica) y puede comprometer el lenguaje (pselismo mercurial).

Por otro lado, la intoxicación con compuestos mercuriales orgánicos: tanto en los casos agudos como crónicos pueden producir alteraciones del Sistema Nervioso con compromiso principalmente motor (temblor, ataxia, etc.) y sensorial (parestesias, estrechamiento del campo visual, disminución de agudeza visual y auditiva, etc.).

Con respecto a la intoxicación por mercurio en los niños es necesario tener en cuenta dos momentos de exposición:

Prenatal:

Ocasiona una grave lesión encefálica del feto que se expresa después del nacimiento con trastornos motores y sensitivos, convulsiones, ataxia, disartria, temblores y ceguera.

Es importante recordar que en algunos estudios prospectivos de gran escala como los realizados en Nueva Zelanda o Islas Faroe fue posible determinar la presencia de concentraciones de mercurio comparables o mayores en los hijos de mujeres con exposición a mercurio durante la gestación, frente a los niveles encontrados en las madres3.

Postnatal:

Se caracteriza por las alteraciones descritas del sistema nervioso central acompañadas por pérdida de peso, desordenes de la personalidad y trastornos del aprendizaje, además dermatitis similares a la urticaria, lesiones escarlatiniformes y descamación continua de manos y pies, hipertensión arterial, deterioro de la función renal entre otros cambios3.

Métodos diagnósticos: 

Niveles específicos:

Determinación de niveles por laboratorio analítico toxicológico: la cuantificación de mercurio se hacer por Espectrofotometría de Absorción Atómica en laboratorios especializados. Se puede determinar en sangre, orina recolectada de 24 horas y en cabello para estudios clínicos. Los niveles de mercurio total de referencia recomendados por la Organización Mundial de la Salud son4,5:

-Sangre: menor o igual a 10 μg /L (microgramos por litro)-
-Orina: menor o igual a 20 μg /L (microgramos por litro)
-Cabello: menor o igual a 2 μg /g (microgramos por gramo)

En la mayoría de la población no expuesta de manera ocupacional presentan niveles en sangre menores a 10 μg/L, mercurio en orina menor a 10 μg/L y en cabello menor a 5μg/g.

Entre tanto, los efectos neurológicos se presentan generalmente con niveles urinarios mayores a 100 μg/L por lo que es muy importante detectar cambios neurológicos y orgánicos en general desde el momento en que se sobrepasan los niveles máximos permisibles en las personas expuestas a este riesgo.

El mercurio orgánico (metilmercurio) presenta excreción biliar y recirculación enterohepática, con excreción en un 90% aproximadamente a través de la materia fecal, debido a esto los niveles urinarios no son útiles. La vida media es de 50 a 70 días; por lo tanto, los niveles en cabello son los utilizados para documentar la exposición crónica5.

Otros paraclínicos útiles:

Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas hepáticas, uroanálisis, Rx de tórax gases arteriales si se sospecha neumonitis química.

Tratamiento 

El tratamiento médico de las intoxicaciones por mercurio incluye diferentes intervenciones que incluyen la administración de medidas generales, especialmente en los casos de intoxicación aguda, en los cuales el riesgo para el paciente suele estar representado en la presentación de trastornos cardiovasculares o respiratorios y la administración de medicamentos específicos en los casos en que sea requerido1.

Es importante recordar que independientemente de las medidas que sean implementadas para el control de la intoxicación es indispensable suspender la exposición del paciente6.

Medidas de soporte y emergencia:

Inhalación de vapores de mercurio metálico: retirar a la víctima del ambiente contaminado, dar suplemento de oxígeno húmedo y observarla por varias horas ante el posible desarrollo de neumonitis o edema pulmonar agudo.

Ingestión de sales de mercurio: anticiparse a una severa gastroenteritis y tratar el shock agresivamente con reemplazo de líquidos endovenosos. Dar tratamiento de soporte para falla renal, la cual es usualmente reversible pero en algunas oportunidades se requiere hemodiálisis durante una a dos semanas.

Ingesta de mercurio orgánico: en estos casos el tratamiento suele estar centrado en el tratamiento sintomático y el seguimiento clínicos del paciente.

Administración de medicamentos y antídotos específicos:

Dimercaprol (BAL o British antilewisita):

Es un agente quelante ditiol, viene en presentación de 100 mg/ml en vehículo oleoso. Ha sido utilizado en las intoxicaciones por sales inorgánicas de mercurio a dosis de 3mg/kg de peso vía intramuscular profunda cada 4 horas por dos días y continuar 3 mg/kg de peso cada 12 horas durante 7 a 10 si el paciente persiste sintomático o los niveles permanecen altos.

Debido a que el BAL puede generar diferentes efectos adversos como hipertermia, rash, trastornos de la frecuencia cardiaca, dolores osteoarticulares, entre otros, con una frecuencia de hasta el 55%, por su forma de administración y por el riesgo de redistribución del mercurio hacia el cerebro al extraerlo de otros tejidos, su uso se ha venido reduciendo especialmente en los casos de intoxicación por mercurio metálico6.

Succimer (DMSA o meso-2,3-ácido dimercapto- succínico):

Agente quelante útil, para compuestos de mercurio inorgánico y mercurio metálico tanto en intoxicaciones agudas como crónicas, a dosis de 10 mg/kg de peso, administrar dosis oral cada 8 horas por 5 días y continuar la misma cada 12 horas por 2 semanas. Presentación en cápsulas por 100 mg en frascos de 1001.

Penicilamina:

Es un agente quelante derivado de la penicilina como metabolito que no tiene actividad antimicrobiana pero que es efectivo para atrapar metales por los grupos SH que contiene.

El tratamiento para mercurio se utiliza después de la terapia inicial con BAL, o en caso de intoxicaciones crónicas, moderadas o leves por mercurio metálico o inorgánico1. Se administra en dosis de 250 mg vía oral cada 6 – 8 horas o 100 mg/kg por día durante 10 días (15-30 mg/k/día divididos en tres dosis).

Se recomienda realizar controles de laboratorio para determinar niveles de mercurio en sangre y en orina; si sobrepasa 20 μg/L en sangre o 50μg/L en orina debe darse un segundo ciclo de penicilamina por 10 días con nuevo control hasta obtener niveles normales. Se recomienda adicionar suplemento diario de piridoxina1.

Presentación: cápsulas por 250 mg.

Sus contraindicaciones son alergia a la penicilina, insuficiencia renal, alteraciones hematológicas severas o estado de gestación. Como efectos adversos se pueden presentar anorexia, náuseas, vómito, reacciones de hipersensibilidad (rash, prurito, fiebre, hematuria Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica y agranulocitosis, hepatitis y pancreatitis.

En caso de intoxicación por metilmercurio hay estudios que sugieren que el succimer oral puede ser útil en las dosis descritas y la N-acetil-cisteína podría ser efectiva para disminuir los niveles en tejidos y aun en el cerebro a dosis de 140 mg/k como dosis de carga por vía oral y continuar 70 mg/k cada 4 horas hasta completar 17 dosis1.

Descontaminación: 

Inhalación: retirar inmediatamente la víctima del sitio de exposición y suministrar suplemento de oxígeno en caso de exposición aguda con alteración de la oxigenación7.

Ingestión: debido a su escasa absorción, no es recomendable realizar intervenciones como el lavado gástrico o la administración de carbón activado para limpieza del tracto digestivo, es posible que en estos casos el uso de soluciones de polietilenglicol y electrolitos sea benéfico7.

Especialmente en el caso de sales inorgánicas de mercurio está contraindicada la emesis o el lavado gástrico por el riesgo de causar lesiones por corrosión. En este caso es recomendable considerar la endoscopia para valorar los daños al tracto gastrointestinal1.

(Lea También: Intoxicación por Plomo)

Otras medidas para favorecer la eliminación: 

No existe evidencia que sugiera utilidad de la diálisis, hemoperfusión o dosis repetidas de carbón activado para remover el mercurio. Sin embargo, la diálisis puede ser requerida como soporte en el tratamiento de la falla renal, y puede ayudar a remover los complejos formados entre el mercurio y el quelante en estos pacientes.

Otras recomendaciones: 

Con respecto al abordaje terapéutico del paciente con exposición crónica a mercurio y sospecha de intoxicación es recomendable seguir las indicaciones que se presentan a continuación con el fin de promover el manejo del paciente por parte de la entidad aseguradora facilitar la adquisición de los medicamentos que puedan ser necesarios y garantizar la continuidad del proceso de atención médica toxicológica y seguimiento.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Referencias

• 1. Olson K. Mercury. In Olson K. Poisoning and Drug Overdose. 5th ed. Lange Clínical Manual. 5ª. Edition; 2007. p. 254-257.
• 2. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de la Intoxicación por Mercurio. Primera Edición ed. Lima: MINSA; 2015.
• 3. Bose-O’Reilly S MKLB. Mercury Exposure and Children’s Health. Current problems in pediatric and adolescent health care. 2010; 40(8): 186-215.
• 4. Ministerio de Salud. Guía clínica: Vigilancia biológica de la población expuesta a mercurio en la comunidad de Arica. 2014.
• 5. WHO World Health Organization, UNEP United Nations Environment Programme, IOMC Inter-Organization Programme for the Sound Management of Chemicals. Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure. Geneva; 2008.
• 6. Molina C SA. Intoxicación por Mercurio. In L P, editor. Toxicología Clínica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010. p. 539-546.
• 7. Agency for Toxic Substances and Diseases Registry. Medical Management Guidelines for Mercury. [Online].; 2014 [cited 2016 Octubre. Disponible en: https://www.atsdr.cdc.gov/mmg/mmg.asp?id=106&tid=24.