Intoxicación por Paraquat

4.3 Paraquat 

Ubier Eduardo Gómez Calzada Médico Especialista en Toxicología Clínica Profesor de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia, Medellín Toxicólogo de Planta Hospital San Vicente Fundación de Medellín

Marie Claire Berrouet Mejía. Médico Especialista en Toxicología Clínica Hospital General de Medellín Toxicóloga Clínica, Clínica Soma Medellín Docente de Farmacología y Toxicología Universidad CES, Medellín Secretaria de la junta directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Jorge Alonso Marín Cárdenas. Médico Especialista en Toxicología Clínica Hospital Marco Fidel Suarez E.S.E, Bello-Antioquia Toxicólogo Clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Docente de Farmacología Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín Docente de Farmacología y toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación Universitaria Remington, Medellín Presidente de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Ana María Restrepo Muñoz. Médico Residente de Toxicología Clínica, Universidad de Antioquia Miembro adherente Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC– María Gabriela García Orjuela Médico Residente de Toxicología Clínica, Universidad de Antioquia Miembro adherente Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Generalidades 

El Paraquat (dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’-bipiridilo) es un herbicida de rápida acción que actúa en las hojas por contacto directo, pertenece junto al Diquat a los herbicidas de tipo bipiridilo. Se encuentra en forma líquida en concentraciones del 20% para uso agrícola1,2.

Está clasificado como una sustancia de gran toxicidad tras su ingestión y se asocia a una alta mortalidad1,2. Continúa siendo ampliamente distribuido en alrededor de 130 países, en Colombia se comercializa frecuentemente con los nombres de Gramoxone©, Gramafin© y Gramuron©2,4.

Las cifras de morbilidad y mortalidad de la intoxicación por Paraquat varían entre los diferentes países, en el rango del 50% al 90%, aunque según la literatura en casos de intoxicación intencional esta puede alcanzar hasta el 100 % en algunos países5,6.

En Colombia durante el año 2015, según el Instituto Nacional de Salud y su sistema de vigilancia epidemiológica se reportaron 35,390 intoxicaciones por diferentes sustancias3, y según la Línea Nacional de Toxicología del Ministerio de Salud y Protección Social se asesoraron 9.143 casos de eventos tóxicos por sustancias químicas, de las cuales 2.497 (27,3%) correspondieron a plaguicidas y de éstos, 90 casos (3,6%) correspondieron al herbicida paraquat con 16 fatalidades registradas (15 casos por suicidio y 1 por descuido al envasar erradamente el herbicida en un recipiente que se utiliza para beber líquidos), encontrándose por debajo de la estadística a nivel mundial3, 4, 5.

Toxicocinética y toxicodinamia 

La vía más común de intoxicación con Paraquat (PQ) es la oral, con un pico plasmático entre 2 a 4 horas1, 2,6. La biodisponibilidad de se estima es de menos del 5% 6, el consumo de alimentos disminuye la absorción de la sustancia y muestra una escasa unión a proteínas.

Tiene una vida media de aproximadamente 5 horas y es eliminado por el riñón sin sufrir proceso metabólico hasta en un 90% en las primeras 24 horas en la intoxicación aguda6, a pesar de esto en pacientes sobrevivientes a la intoxicación por paraquat este puede seguirse encontrando incluso hasta 30 días después de la ingesta6.

Tiene una cinética tricompartimental: luego del plasma se distribuye en órganos como corazón, riñones e hígado, para finalmente acumularse a nivel pulmonar en los neumocitos tipo I y II, donde alcanza concentraciones 6 a 10 veces mayor que las del plasma1,2,12.

La toxicidad asociada al paraquat es una manifestación de su capacidad para generar un ciclo redox, produciendo especies reactivas de oxígeno (ROS) gracias al NADPH y al oxígeno1, 2,12.

Adicionalmente el paraquat (PQ) induce el óxido nítrico sintetasa, aumentándose la producción de óxido nítrico, el cual se combina con los aniones superóxido y produce peróxido de nitrilo1,2,6.

La acumulación de ROS genera peroxidación lipídica que resulta en el daño celular de múltiples organelas, así mismo hipotensión, muerte celular y fibrosis pulmonar (ver Figura 1) 1, 2, 12,13.

Manifestaciones clínicas 

La exposición por vía tópica genera irritación local en el área expuesta (ojos o piel), la cual, dependiendo de la concentración del producto, el tiempo de exposición y el manejo del paciente, puede progresar a ulceración o descamación en el área afectada1,12.

El contacto parenteral genera intoxicaciones graves incluso con dosis mínimas 1,12.

La principal vía de contacto corresponde a la gastrointestinal, donde se van a presentar una gran cantidad de síntomas de manera temprana, apareciendo, náuseas, emésis, dolor abdominal, diarrea o incluso ileo, también se encuentra ulceración y necrosis de las mucosas expuestas (pseudo-difteria), manifestaciones que pueden aparecer en las primeras 12 horas posterior a la exposición; la presencia de disfagia y odinofagia pueden ser marcadores de complicaciones posteriores como la ruptura esofágica, mediastinitis, enfisema subcutáneo, e incluso neumotórax, las cuales corresponden a complicaciones graves1,6.

La gravedad de la intoxicación dependerá de multiples factores incluyendo la cantidad ingerida de la sustancia (ver Tabla 1)1,12.

Los síntomas respiratorios en el paciente intoxicado por Paraquat varían desde la disnea hasta el síndrome de distress respiratorio1,12.

Es una intoxicación dinámica se evidencian 3 fases:

• Fase 1, aparece en las primeras 24 horas y se observa fundamentalmente el efecto corrosivo del tóxico; • Fase 2, suele ocurrir entre el segundo y el quinto día, y se caracteriza por la instauración de una falla multiorgánica;
• Fase 3, ocurre a partir del quinto día, se caracteriza por el desarrollo de fibrosis pulmonar1,2,6.

Ayudas diagnósticas y diagnósticos diferenciales 

El diagnóstico de intoxicación por Paraquat es clínico. El diagnóstico diferencial incluye otras exposiciones a corrosivo, intoxicaciones como fosfina, colchicina o hierro1,2,6.

Aunque se puede realizar mediciones cuantitativas de la sustancia, para aplicar los nomogramas pronósticos, como el de Proudfoot, esto no se hace de manera rutinaria, dado que se requiere de un laboratorio dotado con los equipos necesarios y la técnica analítica adecuada validada por lo cual solo en las situaciones donde se cuente con este recurso se recomienda su uso, haciendo la aclaración que el análisis de laboratorio no debe retrasar el inicio del tratamiento1,2,12.

La prueba cualitativa es más accesible y consiste en agregar 1 gr de bicarbonato de sodio más 1 gr de ditionito de sodio a 10ml de orina del paciente, la aparición de color azul se considera una prueba positiva1,2,12.

Otros estudios sugeridos, según la condición del paciente son: endoscopia digestiva superior la cual debe realizarse de manera temprana (12h), radiografía de tórax, electrocardiograma, gases arteriales, pruebas de función renal y hepática, ionograma, citoquímico de orina, lactato, la espirometría se realiza posterior al manejo de la fase aguda para buscar alteraciones restrictivas esiduales1,2,12.

Tratamiento

Todas las exposiciones deben ser tratadas como potencialmente letales, requiriendo un tratamiento inmediato y un seguimiento estrecho, hospitalizado en un centro de alta complejidad que cuente con el servicio de toxicología clínica1,2,12.

El tratamiento se iniciará con una adecuada estabilización del paciente, el manejo con cristaloides que busca disminuir el daño renal; respecto a la oxigenación es importante tener en la cuenta que ante la hipoxia leve a moderada No debe tratarse rutinariamente con oxígeno, debido a que empeora el estrés oxidativo1,2,12..

Considerando que para los pacientes con ingestión de dosis muy elevadas y mal estado inicial el manejo es fundamentalmente paliativo, la decisión de traslado a cuidados especiales o cuidados intensivos debe ser tomada en la alta complejidad por Toxicólogo Clínico, Urgentólogo o intensivista, individualizando a cada paciente 1,2,12.

Para la exposición dérmica, se debe remover inmediatamente la ropa, y la piel debe lavarse con abundante agua con jabón, previniendo la fricción intensa. En la exposición ocular debe realizarse una irrigación con abundante agua o solución salina por lo menos durante 1 hora1,2,7,12 y posterior valoración por oftalmología.

El lavado gástrico se recomienda para pacientes que se presenten dentro de la primera hora1,2,7, 12 para disminuir la absorción se utiliza carbón activado (1gr/kg dosis repetidas cada 4 horas por tres dosis)1, con posterior administración de catártico (Manitol 5ml/kg)1,2,12.

El uso de la tierra de Fuller no se recomienda dado la baja disponibilidad del producto y que se ha demostrado la efectividad del carbón activado como método de descontaminación en la intoxicación por Paraquat12.

(Lea También: Toxicidad del Glifosato)

El tratamiento de eliminación extracorpóreo:

Es un recurso útil, cuyo uso se recomienda en pacientes con ingestas masivas del tóxico, dentro las primeras 12 horas de la intoxicación en combinación con las medidas de descontaminación gastrointestinal y terapia farmacológica8,9,12,17.

Dentro de este tipo de tratamiento extracorpóreo se encuentran dos sistemas: La hemodiálisis y la hemoperfusión con carbón activado (HCA). Aunque no se recomienda el uso rutinario de la HCA ha demostrado ser eficiente en la remoción directa del Paraquat de la circulación sistémica8,9,12,13,18.

Actualmente no existe un antídoto específico para la intoxicación por Paraquat1,2,12,17. Existiendo múltiples esquemas terapéuticos, sin embargo, se ha propuesto un tratamiento conjugando, buscando intervenir la peroxidación lipídica y sus efectos (Ver figura 1). El tratamiento inicial utilizado consiste en la combinación de N-acetil cisteína, vitamina E y propranolol1,2,12.

• N-acetil cisteína: donador de glutatión reducido.

  
  En dosis de 150 mg/kg en bolo IV administrado en 15 minutos, seguido por 50 mg/kg IV administrados en 4 horas en infusión continua, luego 100 mg/kg IV administrados en 16 h en infusión continua hasta completar 10 días de tratamiento IV intrahospitalario; continuando ambulatoriamente con dosis 600 mg VO cada 6 horas durante otros 10 días1,2,5,12.

• Propranolol: su inicio temprano disminuye la penetración al pulmón.

  
  En dosis de 40 mg VO cada 6 horas si las cifras de presión arterial y frecuencia cardiaca lo permiten1,2,5.

• Vitamina E: capta radicales libres.

  
  En dosis de 400 UI VO cada 12 horas por 20 días1,2,5,12,19.
  
  Adicionalmente al anterior esquema la terapia inmunosupresora con ciclofosfamida y esteroides es eficaz para disminuir el riesgo de mortalidad en individuos con intoxicación moderada a severa por paraquat 10,11,14,15,16,17.
  
  Se debe administrar esta terapia inmunosupresora sólo en clínicas u hospitales de tercer y/o cuarto nivel de complejidad, en zona de aislamiento hospitalario para evitar riesgo de contaminación e infección para el paciente y bajo la supervisión de los especialistas de Toxicología y/o Medicina Interna.

• Ciclofosfamida:
  

  En dosis de 15 mg/kg en 200 mL de dextrosa en agua destilada (DAD) 5% para pasar en 2 horas cada 24 horas por 2 dosis10,14,15,16,17.

• Metilprednisolona:
  

  En dosis de 15 mg/kg en 200 mL de DAD 5% para pasar cada 24 horas por 2 dosis puede repetirse hasta una tercera dosis, continuando dexametasona 5 mg IV cada 6 horas, hasta que la PO2 sea mayor a 80 mmHg. Es importante vigilar efectos adversos como: leucopenia, hiperglicemia y recordar que hacen una regulación al alta de los receptores beta10,11,15,16.

Valoración por toxicología clínica para continuar el manejo especializado y consideración de las demás medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave. En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Criterios de remisión 

Todo paciente intoxicado por Paraquat debe ser remitido a un centro de alta complejidad que cuente con el servicio de toxicología clínica para brindar una atención adecuada.

En caso de no contar con especialista en el Centro de atención inicial, se debe remitir para ser evaluado por el médico especialista en Psiquiatría

Referencias

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