5.14 Hierro
Nayibe Cortés Rodríguez. Médica Especialista en Toxicología Clínica Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Centro de Investigación, Información y Asesoría en Farmacología y Toxicología Clínica de Boyacá (CITOXBOY) Tunja, Boyacá.
Generalidades
El hierro es indispensable para el funcionamiento de los órganos, puede donar y aceptar electrones mediante reacciones de oxidoreducción y pasar de estado férrico (Fe+3) a ferroso (Fe+2), este tipo de reacciones son indispensables en funciones en complejos proteicos del ser vivo como citocromos, mioglobina entre otros; el déficit de hierro se manifiesta en anemia y su exceso en hemocromatosis1.
Farmacocinética
Los depósitos de hierro a dosis terapéuticas son regulados mediante su absorción en el tracto gastrointestinal en duodeno y primera porción del yeyuno, en estado ferroso (Fe2+) la absorción normal oscila entre 10-35% hasta un 80-95% en periodos de déficit, en caso de repleción del sistema, se almacena como ferritina, transportado por la proteína transferrina, en forma férrica (Fe3+). No existen mecanismos fisiológicos de excreción de hierro. Puede ser perdido por desprendimiento constante de células intestinales y sangrado menstrual1-4.
En caso de sobredosis los efectos oxidativos y corrosivos del hierro sobre las células del tracto gastrointestinal generan daño, perdiendo la regulación de su absorción permitiendo la absorción pasiva, el pico de absorción descrito en sobredosis es de 4- 6 horas post-ingestión1-4.
En sobredosis el hierro absorbido se elimina rápidamente del espacio intravascular y es captado por diferentes células de los tejidos, la concentración excesiva altera la función mitocondrial4.
Los suplementos de hierro están disponibles en el mercado en sales en diferentes formas farmacéuticas como sulfato, gluconato, fumarato y compuestos no iónicos como el carbonil, estos contiene mayor porcentaje de hierro elemental, para su absorción requiere oxidación a la forma ferrosa (Fe+2) en el estómago; en caso de sobredosis su absorción es lenta que puede representar menor toxicidad (Ver Tabla 1)1-4.
Mecanismo de acción y toxicidad
El hierro participa en reacciones de oxidoreducción como la reacción de Fenton y Ciclo de Haber-Weiss que producen radicales hidroxilo (OH-), los cuales alteran algunas proteínas e inician peroxidación lipídica de las membranas celulares de las células expuestas llevando a daño celular1-4.
En sobredosis de hierro las células de tracto gastrointestinal permiten su absorción rápida e ingreso al sistema sanguíneo uniéndose a la trasferrina la cuál es saturada rápidamente quedando hierro libre disponible para ingresar a los tejidos. Esto lleva alterar las mitocondrias y la fosforilación oxidativa. En animales expuestos a sobredosis de hierro se ha documentado disminución de gasto cardiaco por efecto inotrópico negativo sobre el miocardio; unión directa a la trombina y a fibrinógeno con coagulopatía resultante independiente de la lesión hepática1-4.
La toxicidad de hierro depende de la cantidad de hierro elemental de cada compuesto.
Dosis de hierro elemental de 10-20 mg/kg presentan manifestaciones gastrointestinales; con dosis superiores a 40 mg/kg se espera acidosis e inestabilidad hemodinámica y dosis de 100mg/kg se consideran potencialmente letales4.
Manifestaciones Clínicas de la Intoxicación por Hierro
Las manifestaciones clínicas dependen del estado de salud previo del paciente y de la dosis del fármaco ingerido. En la intoxicación por hierro se presentan cinco etapas. Sin embargo, no se puede asignar estrictamente a una etapa en función del número de horas post-ingestión1-4.
Etapa uno- gastrointestinal:
De 30 minutos a 6 horas La sintomatología es atribuida a lesión directa del tracto gastrointestinal. Se caracteriza por nauseas, emesis, dolor abdominal hematemesis, letargo, melenas, diarrea4.
El vómito y las heces pueden ser de color verde oscuro o negro por la presencia de tabletas en desintegracin grave. Puede no estar presente en paciente con intoxicación. El vómito persistente es un indicador de gravedad de la intoxicación4.
En toxicidad leve o moderada esta es la única fase presente en la intoxicación, resolviéndose en 6-12 horas
Etapa dos- latente: 6-24 horas
Esta etapa también es denominada “fase de reposo” o “estabilidad relativa”, se considera un período de recuperación aparente. Puede no estar presente en paciente con intoxicación grave; los paciente pueden parecer asintomáticos pero en realidad están cursando con acidosis metabólica, oliguria e hiperventilación que pueden pasar inadvertidos inicialmente1-4.
Etapa tres- choque y acidosis metabólica: 6-72 horas o antes en ingestión masiva.
La etiología del choque puede ser hipovolémico distributivo o cardiogénico. Se caracteriza por etiología multifactorial, vasodilatación, hipotensión, disminución del gasto cardiaco, coagulopatía (efecto del hierro sobre protombina), disfunción pulmonar progresiva, hemorragias, disfunción renal, ictericia, letargia, convulsiones y coma1-4.
La acidosis metabólica es indicador de gravedad de la intoxicación, asociada a aumento de lactato (como consecuencia de hipovolemia, hipoperfusión y disfunción mitocondrial)1-4.
Etapa cuatro: hepatotoxicidad/ necrosis hepática:
12 -96 horas La aparición de hepatotoxicidad se presenta generalmente dentro de dos días siguientes a la ingestión.
El hígado es vulnerable a la toxicidad por hierro por dos razones:
- La exposición a grandes cantidades de hierro por la circulación porta que absorbe el hierro en forma pasiva. Los hepatocitos tienen alta actividad metabólica1-4.
- Falla hepática por entrada masiva al sistema reticuloendotelial y daño celular en el hígado por radicales libres originados por el hierro4.
Etapa quinta- secuelas: 2-8 semanas luego de la ingestión.
También denominada obstrucción intestinal. Se produce como resultado de la cicatrización secundaria a lesiones iniciales causadas por el hierro. Su presentación es rara.
Diagnóstico, ayudas diagnósticas relevantes
Solicitar niveles del hierro sérico (preferiblemente en pico de absorción), hemoleucograma, electrolitos, función renal, función hepática pruebas de coagulación, electrocardiograma, lactato, tanto iniciales como controles posteriores de acuerdo a la situación de paciente.
Leucocitos mayores de 15.000 células por microlitro sumado a glicemia mayor de 150mg/dl están asociados con niveles de hierro sérico >300 μg/dl1-4.
Radiografía de tórax en consumo masivos permite visualizar las tabletas ingeridas (radiopacas) y permitirá evaluar la efectividad de la descontaminación en determinados casos. Las preparaciones líquidas o masticables no son radiopacas1-4.
Casos especiales
En embarazo el manejo es idéntico.
Diagnósticos diferenciales
- Si hay evidencia de convulsiones o focalización se debe descartar lesiones en sistema nervioso.
- Hemorragia de vías digestivas altas y bajas.
- Intoxicación por salicilatos, acetaminofén, fósforo blanco, arsénico y toda la gama de sustancias hepatotóxicas.
(Lea También: Insulinas e Hipoglicemiantes Orales)
Tratamiento para Intoxicación por Hierro
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Medidas de soporte. Complete ABCD [ver Guía de generalidades de manejo del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias].
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Anamnesis, evaluación del paciente y de la historia de consumo de hierro del paciente, otros medicamentos u otras sustancias (verifique con la familia o acudiente si la condición del paciente no lo permite).
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Iniciar reanimación volumétrica mínimo 2000cc y continúe a 1cc/kg /hora. En niño corregir la deshidratación y continuar a 1cc/kg / hora.
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No se beneficia de carbón activado.
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No se recomienda lavado gástrico con dexferoxamina o/y bicarbonato de sodio.
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Determinar si se beneficia de irrigación intestinal.
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Determinar la cantidad hierro elemental consumido y clasificar la intoxicación.
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Utilizar protector gástrico preferiblemente Omeprazol.
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Se considera alto riesgo de toxicidad si existe alguna de los siguientes condiciones:
— consumo de hierro elemental mayor de 60 mg/Kg
— niveles séricos mayor 500 μg/dl (90 micromol/L)
— síntomas persistentes de emesis, diarrea, alteración del estado de conciencia
— radiografía de tórax con píldoras visibles
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Síntomas sistémicos (persistencia de hipoperfusión, taquipnea hipotensión)4. Administrar dexferoxamina quelante del hierro, a quienes se consideran con riesgo alto de toxicidad, este quelante se une con el hierro férrico (Fe+3) y forma ferroxamina en sangre para iniciar su eliminación en orina. Desferoxamina intravenosa, se debe administrar lentamente a dosis de 15mg/kg/hora, máximo 80 mg/kg/día, o máximo 6 gramos en 24 horas. Al inicio de la infusión se presenta cambio de color naranja rojo o marron (indicativo de excreción de desferoxamina)4. [Ver capítulo de Antídotos para ampliar la información]).
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Suspender la dexferoxamina a las 24 horas o luego de resolución de acidosis, si no hay nuevos cambios en la orina.
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Vigilancia por lo menos 48 horas, si no presenta síntomas y/o complicaciones.
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Puede beneficiarse de hemofiltración arteriovenosa continua si la condición hemodinámica del paciente lo permite4.
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Manejo de soporte y sintomático.
Dada la severidad de este tipo de intoxicación se requiere valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.
En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.
Criterios de Remisión en Caso de Intoxicación por Hierro
- Injuria renal aguda, elevación de transaminasas (mayor 3 veces lo normal)
- Glucometrías por debajo de 100mg/dl, sin mejoría a dextrosa.
- Hipotensión a pesar de reanimación volumétrica (mínimo 2000cc)
- Alteración del estado de conciencia, Glasgow menor 12 /15
- Potasio menor 3.0 mEq/ l
Criterios de UCI
- Lactato mayor a 2,0 mmol/l
- Insuficiencia renal aguda
- Alteración del estado de conciencia, Glasgow menor de 10/15
- Melenas o hematoquecia en más de dos oportunidades
- Hipotensión a pesar de reanimación volumétrica (mínimo 2000cc)
Referencias
- 1. Perrone J. Iron. En: Flomenbaun NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS et al. Goldfrank`s Manual of Toxicologic Emergencies.9ª ed. New York. MacGraw-Hill; 2010. p.629-642.
- 2. Angulo NY. Intoxicación por hierro. En: Peña LM, Arroyave CL, Aristizabal JJ, Gómez UE. Fundamentos de Medicina. Toxicología Clínica.1ª ed. Medellin. CIB; 2010. p. 189-197.
- 3. Goodman L, Gilman A. Fármacos hematopoyéticos. Manual de farmacología y terapéutica. Mexico. MacGraw-Hill; 2008. p.927-966
- 4. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [actualizada en enero 2016; acceso 27 de junio de 2016].Liebelt E, Kronfol R. Acute iron poisoning. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/acute-iron-poisoning?source=search_result&search=iron+overdoses&selectedTitle=1%7E55
