Síndrome de Abstinencia a Opioides

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Jaime Fernando La Rota Hernández Médico Especialista en Toxicología Clínica Universidad de Antioquia Médico Toxicólogo Clínica Hospital Santa Clara ESE, Bogotá Docente programa de postgrado Toxicología Clínica Universidad del Rosario Bogotá

Generalidades y definiciones 

El síndrome de abstinencia a opioides es un conjunto de signos y síntomas que ocurren tras la suspensión abrupta, reducción de la dosis o administración de un antagonista opioide en pacientes con uso crónico de opioides quienes han desarrollado tolerancia y dependencia; también se puede presentar al administrar un opioide agonista parcial (buprenorfina) en pacientes con uso crónico de agonistas plenos (e.g. morfina, heroína, meperidina, oxicodona, hidromorfona, etc)1.

Los opioides pueden ser utilizados en diferentes contextos:

• Primero, Consumo de medicamentos opioides sin prescripción médica
• Segundo, Consumo de heroína
• Tercero, Consumo de opioides ambulatoriamente bajo prescripción médica
• Cuarto, Uso de opioides intrahospitalario (e.g. Fentanilo en unidades de cuidados intensivos).

Esta guía no es aplicable a éste último contexto.

Los fenómenos de tolerancia y dependencia física y adicción ocurren en todos ellos y, por lo tanto, el síndrome de abstinencia.

El DSM V define el desorden por uso de opioides como:

Un patrón de consumo problemático que lleva a deterioro significativo y se manifiesta por al menos dos de los siguientes en los últimos 12 meses2:

1. Uso de opioides en cantidad y tiempo mayor al deseado.
2. Deseo persistente de dejar el consume e intentos infructuosos.
3. Uso de gran cantidad de tiempo en actividades relacionadas con la consecución, consumo y recuperación de los efectos de la sustancia.
4. Craving o intenso deseo de consumo.
5. Uso recurrente de opioides con abandono de obligaciones en el trabajo, estudio u hogar.
6. Consumo continuo a pesar de problemas interpersonales causados o exacerbados por el consumo.
7. Reducción de actividades sociales y recreativas debido al consumo.
8. Consumo recurrente en situaciones peligrosas.
9. Uso continuo a pesar de conocer los efectos físicos y psicológicos asociados.
10. Tolerancia definida así:
    a. Necesidad de incrementar la dosis para alcanzar los efectos deseados.
    b. Disminución de los efectos logrados con las mismas dosis.
11. Síndrome de abstinencia característico al suspender el consumo y/o consumo de opioides para evitarlo.

Epidemiología 

No hay datos concretos sobre epidemiología de abstinencia a opioides, en Estados Unidos se presentaron 1.244.872 visitas a urgencias en 2011 asociadas a uso no médico de medicamentos, de los cuales 366.181 fueron analgésicos y 160.398 analgésicos narcóticos.

En Colombia el Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas del año 2013 reveló entre los entrevistados un uso de opioides sin prescripción médica al menos una vez en la vida en 1,07%, para la heroína la prevalencia del consumo en el último mes fue de 0,02%, es decir para la población colombiana entre 12 y 65 años al menos 3.592 personas consumieron heroína durante el último mes, este dato refleja pobremente la prevalencia de consumo frecuente y con riesgo de síndrome de abstinencia3. Es probable que el número de pacientes con consumo regular de opioides sin prescripción médica y de heroína haya aumentado desde estos últimos datos, de igual manera el número de pacientes con uso médico crónico de opioides.

Fisiopatología 

Los efectos farmacológicos de los opioides incluyen analgesia, sedación, euforia y depresión neurológica a través de la estimulación de receptores inhibitorios en sistema nervioso central, el consumo crónico de opioide lleva a un proceso neuro-adaptativo gradual relacionado con modificación funcional y estructural de los receptores, sus vías de segundos mensajeros y vías accesorias moduladoras, que llevan a una disminución del efecto del opioide4. Al suspender el consumo la hipoactividad del sistema opioide (de función inhibitoria) lleva a una excitación del sistema nervioso central dada por sobre-estimulación adrenérgica, que explica la sintomatología1.

Manifestaciones clínicas 

Cuadro clínico

En el síndrome de abstinencia a opioides se presentan los siguientes síntomas con intensidad variable1:

El cuadro clínico de abstinencia precipitada por antagonistas como la naltrexona puede tener sintomatología más severa, hay descripciones de casos severos de abstinencia a opioides, pero normalmente no hay descompensación hemodinámica, convulsiones ni muertes por este síndrome 1.

Progresión de los síntomas 

En general luego del cese del consumo del opioide los síntomas y signos inician dentro de las primeras 4 a 6 horas, así:

• 4-6 horas – Craving, deseo intenso de consumo
• 8-12 horas – Ansiedad, agitación, diaforesis
• 12-48 horas – Demás manifestaciones del síndrome de abstinencia en intensidad creciente
• 36-72 horas – Los síntomas alcanzan su máxima intensidad

El inicio de los síntomas luego de la suspensión del opioide es variable en el tiempo según el opioide involucrado, así5:

Diagnóstico 

Historia clínica completa, se debe indagar sobre patrón de consumo del opioide y sustancias adicionales:

• Tipo de opioide consumido
• Dosis diarias
• Vía de administración (oral, inhalada, intravenosa, fumada, subcutánea, intramuscular, etc.)
• Ingreso a programas previos
• Uso de metadona actual o previo
• Historia farmacológica
• Causa del dolor crónico (si aplica)
• Enfermedades psiquiátricas
• Soporte familiar y social
• Uso de otras sustancias y su patrón de consumo
• Motivación para dejar el consumo
• Otros factores que pueden dificultar o ayudar en el tratamiento.

El diagnóstico de síndrome de abstinencia a opioides se debe hacer con los criterios del DSM V:

1. Disminución o suspension del consumo de opioide que ha sido intenso y prolongado (al menos varias semanas)
2. Tres o más de los siguientes síntomas (desarrollados entre pocos minutos a varios días de suspensión):
   — Ánimo disfórico
   — Náusea o vómito
   — Dolor muscular
   — Lagrimeo o rinorrea
   — Dilatación pupilar, piloerección o diaforesis
   — Diarrea
   — Bostezos frecuentes
   — Fiebre
   — Insomnio.
3. Los signos y síntomas producen un malestar significativo que altera el funcionamiento del individuo
4. El cuadro clínico no se debe a otra condición médica y no es explicado por desorden psiquiátrico o intoxicación por otra sustancia.

Paraclínicos: 

Los paraclínicos se realizan según la condición de cada paciente, en pacientes deshidratados, con vómito y diarrea se debe realizar hemograma, electrolitos, creatinina, nitrógeno uréico, electrocardiograma (EKG), transaminasas.

También es necesario realizar prueba de embarazo a las mujeres en edad fértil, serología VDRL, hepatitis B y C, VIH.

Pruebas toxicológicas para determinar uso reciente de otras sustancias, se debe tener en cuenta que las pruebas cualitativas de opioides en orina pueden resultar falsamente positivas si la persona ha ingerido semillas de amapola o ha consumido rifampicina, fluoroquinolonas, fenotiazinas, quetiapina, tapentadol, difenhidramina y verapamilo entre otros6.

Diagnóstico diferencial 

Los principales diagnósticos diferenciales del síndrome de abstinencia a opioides son:

• Abstinencia a etanol
• Abstinencia a benzodiacepinas
• Intoxicación con estimulantes como cocaína, anfetaminas, éxtasis.

La anamnesis y el examen físico completos permiten diferenciar el diagnóstico correcto en estos casos.

Tratamiento 

Generalidades 

Debe aprovecharse el contacto con el paciente con síndrome de abstinencia a opioides para realizar un abordaje integral, ofrecer y proporcionar un tratamiento al trastorno adictivo de base; en el caso de pacientes adicción por uso médico de los opioides reevaluar el tratamiento analgésico, realizar un enfoque multidisciplinario, incluso con el apoyo de clínica de dolor para encontrar las mejores estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento del dolor y el trastorno adictivo, puede ser necesario cambiar el opioide a metadona.

El paciente con síndrome de abstinencia a opioides debe recibir hidratación apropiada con reposición de posibles desequilibrios electrolíticos, se debe monitorizar y proveer el soporte necesario adicional según las condiciones de cada paciente.

El tratamiento farmacológico es preferible a la suspensión abrupta del opioide sin medicación7, la terapia de detoxificación ultrarrápida debe evitarse ya que puede constituir un riesgo importante de eventos adversos serios y, por otra parte, no mejora el pronóstico a largo plazo del trastorno adictivo.

Escalas de seguimiento 

Las escalas para evaluar la evolución del síndrome de abstinencia a opioides son similares y valoran la intensidad de los síntomas relacionados, son una herramienta útil para obtener una valoración más objetiva de la evolución y tomar decisiones terapéuticas en la titulación del fármaco seleccionado, sin embargo, no sustituyen el criterio clínico, algunas de las escalas disponibles son:

• Short Opiate Withdrawal Scale (SOWS-Gossup)8
• Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS)9
• Adjective Rating Scale for Withdrawal (ARSW)
• Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)10

Terapia sustitutiva 

La sustitución del opioide consumido por metadona o buprenorfina tiene mejores resultados a largo plazo comparado con el uso de alfa 2 agonistas o tratamientos no farmacológicos.

La buprenorfina debe utilizarse en tabletas (no disponible actualmente en el país para octubre de 2016) a dosis de 4 a 16 mg/día, iniciando a dosis bajas por el riesgo de precipitar el síndrome de abstinencia temporal La metadona tiene la ventaja de producir menos tolerancia y síndromes de abstinencia menos intensos, se inicia en dosis de 10 a 30 mg/día titulando según respuesta clínica, puede utilizarse una vez al día o dividir en 2 o 3 dosis diarias. Se debe vigilar la frecuencia cardiaca y el QTc en el EKG y siempre debe contarse con un EKG previo al inicio de la metadona11.

Terapia no sustitutiva 

La clonidina se ha utilizado para reducir los síntomas de abstinencia a opioides, se puede iniciar en dosis de 150 a 300 μg 3 o 4 veces al día, la dosis máxima recomendada es 1200 μg en 24 horas, debe vigilarse la frecuencia cardiaca y la presión arterial para ajustar la dosis apropiadamente.

Seguridad de los medicamentos 

Es importante verificar las interacciones farmacológicas que puedan existir con la metadona o con la clonidina, en principio estos dos medicamentos no se deben combinar entre sí por el riesgo de bloqueos auriculoventriculares y bradiarritmias, también aumenta éste riesgo la combinación con betabloqueadores, digoxina, verapamilo, diltiazem, ivabradina.

La metadona puede aumentar sus niveles y efecto al combinarse con fluconazol, ketoconazol, ritonavir, metronidazol, amiodarona, y macrólidos; de igual manera se debe tener precaución al utilizar otros medicamentos que prolonguen el QTc12.

Durante del manejo del síndrome de abstinencia siempre se debe programar o planear el tratamiento a largo plazo de la adicción a opioides por un equipo multidisciplinario que incluya médico toxicólogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional, psicólogo y otros profesionales que puedan requerirse.

(Lea También: Síndrome de Abstinencia a Alcohol Etílico)

Criterios de hospitalización1 

El tratamiento hospitalario puede tener mayor tasa de éxito a corto plazo, sin embargo, es más costoso y la incidencia de recaídas con el tiempo no disminuye.

Se debe considerar el tratamiento intrahospitalario en las siguientes situaciones

• Complicaciones de la abstinencia a opioides
• Complicaciones asociadas al uso crónico de opioides (ej. Endocarditis bacteriana)
• Síntomas y signos severos de abstinencia
• Abstinencia a alcohol y opioides simultánea.

El tratamiento institucionalizado se debe considerar si hay:

• Falla previa a tratamiento de detoxificación a opioides ambulatorio
• Soporte social insuficiente
• Comorbilidades psiquiátricas
• Adicción a múltiples sustancias.

Complicaciones 

Se debe tener un alto índice de sospecha para detectar las complicaciones y comorbilidades infecciosas, médicas y psiquiátricas asociadas con el trastorno adictivo y con el síndrome de abstinencia a opioides; por lo tanto es indispensable realizar búsqueda activa de infecciones trasmisibles como el VIH y la hepatitis B, infecciones de tejidos blandos y endocarditis bacteriana con sus complicaciones embólicas (en usuarios de drogas IV), también se puede presentar desnutrición crónica y diversas alteraciones endocrinas.

Síndrome de abstinencia a opioides neonatal

 Hay que tener en cuenta que el síndrome de abstinencia a opioides neonatal por la exposición in utero a opioides durante el embarazo tiene unas características clínicas y evolución diferentes, pudiendo resultar letal si no se realiza el abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado, debe hospitalizarse al neonato en UCI neonatal e solicitarse interconsulta a toxicología clínica ante la sospecha o riesgo del mismo. Sin embargo, esta condición está por fuera del alcance de esta guía.

Referencias

• 1. 115893, Opioid withdrawal; [updated 2016 Oct 05, cited place cited date here]; [about 24 screens]. Disponible en: http://search.ebscohost.com.ez.urosario.edu.co/login.aspx?direct=true&db=dnh&AN=115893&site=dynamed-live&scope=site.
• 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.American Psychiatric Association. http://psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books. 9780890425596. Consultado octubre 29 de 2016.
• 3. Estudio nacionalde consumo de sustancias psicoactivasen Colombia – 2013 informe final. Observatorio de Drogas de Colombia – Ministerio de Justicia y del Derecho – Ministerio de Salud y Protección Social. Consultado octubre 29 de 2016. Disponible en: https://www.unodc.org/documents/colombia/2014/Julio/Estudio_de_Consumo_UNODC.pdf
• 4. Hamilton R. Withdrawal principles. En: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR. Flomenbaun NE. Goldfrank´sToxicologic Emergencies.9 ed. McGraw Hill.2011; 221-27.
• 5. Farrell M. Opiate withdrawal. Addiction. 1994 Nov 89, (11):1471-75
• 6. Saitman A, Park H, Fitzgerald R. False-Positive Interferences of Common Urine Drug Screen Immunoassays: A Review. Journal of Analytical Toxicology. 2014; 38:387–396.
• 7. Kampman K, Jarvis M. American Society of Addiction Medicine (ASAM) National Practice Guideline for the Use of Medications in theTreatment of Addiction Involving Opioid Use.J Addict Med 9 (5): 358-67.

Bibliografías

• 8. Gossop M. The development of a Short Opiate Withdrawal Scale (SOWS). Addict Behav. 1990;15(5):487-90.
• 9. Handelsman L, Cochrane K, Aronson M, Ness R, Rubinstein KKanof P. Two New Rating Scales for Opiate WithdrawalAm J. Drug Abuse 1987 13(3): 293-308
• 10. Wesson D, Ling W. The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). J Psychoactive Drugs 2003 Apr-Jun;35(2):253
• 11. Chou R, Cruciani R, Fiellin D, Compton P, Farrar J, Haigney M, et al. Methadone Safety: A Clinical Practice Guideline from theAmerican Pain Society and College on Problems of DrugDependence, in Collaboration with the Heart Rhythm Society.The Journal of Pain, 15(4): 321-37
• 12. QT Drug List. https://crediblemeds.org/index.php/login/dlcheck. Consultado 29 oct 2016.