Objetivo en Guía de Atención del Dengue

Establecer los criterios clinicos y de laboratorio utiles para el diagnostico y de manejo de los casos de dengue clasico y dengue hemorragico en todo el territorio nacional, con el proposito de brindar una mejor atención a las personas afectadas y, de esta manera, reducir el riesgo de muerte o la ocurrencia de complicaciones.

Definición y Aspectos Conceptuales

6.1. El Agente

El virus dengue pertenece a la familia flaviviridae, genero flavivirus. Este genero esta compuesto por 73 virus de los cuales unas cuarenta especies se asocian con enfermedad en humanos. Existen 22 especies de flavivirus transmitidos al hombre por mosquitos y 13 por garrapatas; por lo cual, son denominadas enfermedades trasmitidas por vector. El virión es un agente cubierto de 40 a 50 nm de diámetro, con genoma de tipo ARN de cadena simple y polaridad positiva.

El agente infeccioso es un arbovirus, esto es, un virus trasmitido a las personas a través de la picadura de artrópodos hembras (mosquitos o zancudos). Este virus posee cuatro serotipos. (Lea también: Epidemiología en Guía de Atención del Dengue)

6.2. El Vector

Es la hembra de aedes aegypti, un insecto conocido popularmente como zancudo saraviado, zancudo patas blancas o zancudo patiblanco. Tiene distribución mundial en áreas tropicales y subtropicales, es altamente susceptible al virus dengue, se alimenta preferentemente a partir de los seres humanos, puede picar a varias personas durante un mismo periodo de alimentación y tiene hábito diurno de picadura.

6.3 La Enfermedad

El dengue es una enfermedad febril aguda ocasionada por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Su periodo de incubación gira alrededor de los siete días.

En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias periódicamente a lo largo de los últimos 200 años, pero en los últimos 20 su frecuencia ha aumentado y han surgido, como problema de salud publica, las formas más severas de presentación del cuadro clínico.

La infección que causa el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde formas asintomáticas y subclínicas hasta cuadros supremamente agresivos con compromiso vascular y de los mecanismos de coagulación (13). Los principales cuadros son los siguientes:

6.3.1 Fiebre Dengue o Dengue Clásico

Se caracteriza por un comienzo repentino con fiebre alta y compromiso del estado general. La fiebre suele estar acompañada de cefalea frontal intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, nausea, vomito y erupción.

Los síntomas tienden a ser mas leves en los niños que en los adultos y puede confundirse clínicamente con influenza, sarampión o rubeola. La fase aguda, aproximadamente una semana, se sigue de una convalecencia entre una y dos semanas con gran debilidad, malestar y anorexia (14).

En algunos casos surgen manifestaciones hemorrágicas de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia y trombocitopenia, y que en nuestro medio se ha denominado dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas.

6.3.2 Dengue Hemorrágico y Síndrome de Choque por Virus Dengue

Implica la alteración en la permeabilidad capilar y de la hemostasis. Generalmente, esta caracterizado por un cuadro clínico de fiebre de entre dos y siete días acompañada de los síntomas del dengue clásico que, hacia su cuarto o quinto día de evolución, muestra manifestaciones de incremento de la permeabilidad capilar y trastornos de la coagulación que generan problemas hemodinámicos.

Usualmente, luego de la defervescencia, la persona afectada muestra intranquilidad o letargo con señales de falla circulatoria.

Estas son de intensidad variable y pueden ser mortales al complicarse con acidosis, coagulopatía o ambas. Los pacientes desarrollan trombocitopenia y hemoconcentración.

Muy rápido pueden evolucionar a un estado de choque que, de no corregirse inmediatamente, se profundiza y puede llevar a la muerte. Si bien no son constantes, algunos de los signos de alerta temprana de choque son la piel fría y húmeda, la estrechez de la presión de pulso (tensión diferencial) o el pulso débil y rápido.

La letalidad de este cuadro puede alcanzar 40% (15) . El choque se presenta por lo general en la fase de la enfermedad en que ya no hay virus en sangre, por cuanto se trata fundamentalmente de una respuesta inmunitaria, conocida como reacción tipo 2, la cual requiere de la formación de complejos inmunes.

Una manifestación inusual de la infección por virus dengue es el compromiso del sistema nervioso central el cual, para Gubler y colaboradores, puede ocurrir tanto en el dengue clásico como en el hemorrágico (16, 17, 18). (Ver: Manejo en Adultos en Guía de Atención del Dengue)

6.4. Respuesta Inmune

La inmunoglobulina M (IgM) es el primer marcador de respuesta inmunitaria en aparecer con títulos bajos en la primera semana de la enfermedad. Hacia el quinto día, 80% de los casos presentan IgM y hacia los días 6 a 10, 93 a 99% de los casos tienen IgM especifica detectable (19).

La IgM puede persistir hasta por tres meses después del cuadro agudo. La inmunoglobulina especifica de tipo IgG aparece en títulos bajos hacia el final de la primera semana y se incrementa lentamente.

En cambio, durante el curso de las infecciones secundarias (una nueva infección con otro serotipo del virus), los anticuerpos específicos de tipo IgG se incrementan rápidamente (desde la primera semana) y pueden dar reacciones serológicas cruzadas con otros miembros virales de la familia flaviviridae.

Población Objeto

Todo paciente con diagnostico o sospecha de dengue clásico, hemorrágico o síndrome de choque que habite el territorio colombiano.

Factores de Riesgo

Desde luego, el principal factor de riesgo es habitar o visitar una región del país, fundamentalmente área urbana, por debajo de los 1.800 m.s.n.m. con presencia del vector y circulación de cualquiera o varios de los serótinos del virus dengue. (Ver: Anexos en Guía de Atención del Dengue)

En aquellas localidades donde circula endémicamente el virus y tradicionalmente se han detectado casos tanto de la forma clásica como de los cuadros severos, las poblaciones con mayor riesgo son aquellas ubicadas en áreas con problemas de suministro de agua potable en forma permanente, lo cual obliga a los habitantes a almacenarla en condiciones que favorecen la multiplicación del mosquito (20) (B, 2).