Requiere, idealmente, manejo hospitalario en casos de deshidratación severa para vigilancia clínica e intervención temprana. Se ha observado que algunos pacientes han evolucionado a cuadros clínicos complicados, aun sin la presencia de hemorragia (C, 3).
No hay tratamiento antiviral especifico contra el virus dengue. La intervención esta orientada al tratamiento sintomatico y la terapia de sosten (C, 3). (Lea también: Manejo en Niños en Guía de Atención del Dengue)
12.1 Evaluación Inicial del Paciente con Sospecha de Dengue
La historia y el examen físico deben encaminarse a buscar lo siguiente Grafico (39):
Gráfico 3
Evaluación del paciente con dengue(52)
En caso de dengue hemorrágico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnóstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguíneas.
Sangrado:
Se determinara si es mayor o menor. Los sangrados menores suelen ser la epistaxis y gingivorragia. Los sangrados mayores son hematemesis, melenas y hemoptisis, que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Signos y sintomas de alerta:
• Anormalidad en el hemograma
• Dolor abdominal
• Vomito persistente
• Agitacion o letargia
• Mareos con los cambios posturales
• Polipnea o dificultad respiratoria
• Evaluacion del estado de volemia del paciente
• Hipotension ortostatica
• Llenado capilar retardado
• Pulso rapido y debil.
Si el paciente tiene mas de tres dias con fiebre, sin foco aparente, solicitar hemograma completo con recuento de plaquetas.
Buscar la presencia de hemoconcentracion, que es indicio de la permeabilidad vascular. La presencia de trombocitopenia debe estratificarse entre aquellos con anormalidades por encima y por debajo de 50.000/mm3. Los que se presentan con sangrado menor de 50.000 tienen mayor riesgo de sangrado.
De acuerdo con los anteriores parametros los pacientes se clasifican en dos grupos (C, 3):
12.2 Dengue no Complicado
El dengue no complicado: Es aquel que solo presenta el cuadro febril, sin sangrado, o sangrado menor, con plaquetas mayores de 50.000/mm3.
El dengue complicado: Es aquel con plaquetas menores de 50.000/ mm3, sangrado mayor, o signos y síntomas de alerta.
12.3 Manejo del Dengue no Complicado
Se puede manejar ambulatoriamente, con hidratacion oral, reposo y analgesicos. Se recomienda usar acetaminofen para la fiebre y evitar el uso de aspirina o anti-inflamatorios no esteroides, por aumentar el riesgo de sangrado (C, 3).
El dengue es una enfermedad dinamica y un dengue no complicado puede transformarse en complicado. Se debe explicar al paciente los síntomas de alerta y la necesidad de consultar nuevamente si ellos aparecen.
Debe insistirse a los familiares en buscar y destruir los criaderos de mosquitos (B, 2c) (34, 39).
12.3.1 Manejo del Paciente con Dengue Complicado
El paciente deber ser hospitalizado para evaluacion y seguimiento estricto. El manejo de estos pacientes se hara en los siguientes niveles de atencion (C, 3):
Nivel I
• Paciente con dengue no complicado. Los pacientes con recuento plaquetario entre 50.000 y 100.000/mm3 deben ser evaluados nuevamente en 24 o 48 horas (C, 3).
Nivel II
• Pacientes sin sangrado, sin signos de alarma pero con recuento de plaquetas por debajo de 50.000/mm3
• Pacientes con sangrados menores, con signos de alarma y plaquetas por encima de 50.000/mm3
Nivel III
• Pacientes con sangrado menor, signos de alarma y plaquetas menores de 50.000/mm3
• Todo paciente con sangrado mayor o sangrado menor masivo, independiente del valor de plaquetas
• Toda embarazada con dengue complicado
• Todo paciente con enfermedades subyacentes importantes: inmunocomprometidos, cardiopatias, neuropatias cronicas, ancianos.
12.3.1.1 Recomendaciones en la Hospitalización
Vigilancia estrecha para detectar a tiempo los signos iniciales del choque (C, 3).
El periodo crítico ocurre durante la etapa de transicion de la fase febril, que normalmente ocurre despues del tercer dia (B, 2c).
Las determinaciones seriadas del hematocrito y recuento diarios de plaquetas son una guia util. La hemoconcentracion precede a las alteraciones de la presion arterial y el pulso (B, 2c) (34).
Deshidratación
La correccion de la deshidratacion se hara de acuerdo con la edad del paciente y con el peso, segun la condicion clinica.
Dentro de la busqueda realizada no se encontraron experimentos clínicos que comparen el uso de liquidos endovenosos contra placebo. Se ha aceptado universalmente que el reemplazo parenteral de liquidos se debe realizar en pacientes, adultos y ninos, que presenten dengue hemorragico o shock relacionado (B, 2c) (35).
Para el manejo inicial del paciente deshidratado se recomiendan soluciones isotonicas tipo solucion salina, lactato de ringer, y la reposicion se hara de acuerdo con la evaluacion de deshidratacion. Usualmente, se puede iniciar con reposicion de 10 a 20 cc/kg de peso /hora (B, 2c) (36).
En pacientes con choque por dengue que no responden a la administracioninicial de cristaloides, algunos experimentos clinicos han sugerido que los coloides pueden ser superiores a los cristaloides (37, 38). Dung y cols (38) en un experimento clinico evaluaron el uso de dextran 70 y gelinfundol en comparación con lactato de ringer y solucion salina 0,9%. Se encontro que el dextran restaura la presion arterial y normaliza el hematocrito mas rapido que los cristaloides.
En otros estudios (37), Bridget y cols detectaron que los cristaloides demoraban mas la mejoria del hematocrito y la mejoria del paciente, sin influir sobre otras medidas de la respuesta al tratamiento. Senalan, ademas, que los pacientes que reciben dextran tienen mas reacciones adversas que los que usan otro tipo de coloide como es el hidroxietil starch a 6% (A, 1).
La terapia con liquidos endovenosos puede ser suspendida o disminuido el volumen de infusion cuando el hematocrito cae 40% y tenemos signos de mejoria clinica, estabilidad hemodinamica con gasto urinario > 1 cc/kg/ hora. Esto suele ocurrir entre 24 y 72 horas (C, 3) (39).
Con base en los parametros sugeridos por la Organizacion Mundial de la Salud y adaptaciones locales, se ha propuesto el uso de la siguiente guía (Tabla 3) (C, 3) (36).
Debera realizarse un seguimiento del estado acido basico cuando se presentan complicaciones como choque, ante la posibilidad de acidosis metabolica severa secundaria a hipoperfusion (C, 3).
Hemorragia
Si existe evidencia de sangrado o coagulacion intravascular diseminada, se debe trasfundir plasma o plasma fresco congelado 10 cc/kg, con el cuidado de no llevar al paciente a sobrecarga hidrica y edema pulmonar (B, 2c).
Con base en los parametros sugeridos por la Organizacion Mundial de la Salud y adaptaciones locales, se ha propuesto el uso de la siguiente guía (Tabla 4) (C, 3) (36).
Tabla 3
Manejo del paciente con deshidratación en dengue
