8.3 (Pregunta 3)
En pacientes críticamente enfermos, ¿cuál es el efecto de la transfusión de PFC, crioprecipitado, concentrado de fibrinógeno y/o plaquetas en los desenlaces del paciente?
Evidencia
8.3.1 Plasma fresco congelado
El objetivo de esta pregunta fue determinar el efecto del uso de plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado, fibrinógeno y concentrados de plaquetas sobre la mortalidad, eventos hemorrágicos y reacciones adversas a la transfusión. Para esta pregunta, la búsqueda se limitó a los estudios que podrían clasificarse como nivel III o superior.
Los estudios que eran elegibles para la inclusión podrían comparar la transfusión de componentes sanguíneos con la no transfusión o comparar diferentes estrategias para la transfusión. Todos los estudios identificados en la revisión sistemática compararon transfusión de componentes sanguíneos con la no transfusión.
Para minimizar el sesgo, los estudios de cohorte elegibles se limitaron a aquellos que se ajustaron para variables de confusión usando regresión logística multivariada.
La transfusión de PFC es una intervención terapéutica utilizada en una variedad de escenarios clínicos, incluyendo hemorragia crítica y transfusión masiva, cirugía, reversión de warfarina en pacientes con y sin hemorragia grave, enfermedad hepática, deficiencias de factor de coagulación y púrpura trombocitopénica trombótica.
En pacientes críticamente enfermos, con resultados anormales de las pruebas de coagulación, el PFC se usa a menudo, basados en dos suposiciones: que las pruebas predicen con precisión el sangrado y que la transfusión reducirá ese riesgo. El uso de plasma está asociado con una serie de efectos secundarios. Por lo tanto, los riesgos y beneficios de la transfusión de PFC en pacientes críticamente enfermos necesitan ser cuidadosamente considerados antes de su uso.
La búsqueda de literatura identificó evidencia relacionada con el uso de PFC en tres poblaciones gravemente enfermas:
- Primero, Pacientes con trauma
- Segundo, Pacientes sin trauma
- Tercero, Pacientes de edad avanzada críticamente enfermos.
Tres estudios de cohorte prospectivos (2, 40-41) y dos estudios de cohorte retrospectivos (20, 42) evaluaron el uso de PFC en poblaciones con trauma. Inaba et al (2010) (42) compararon 284 pacientes con trauma que no recibieron una transfusión masiva en las primeras 12 horas después del ingreso usando puntajes de propensión, mientras que Bochicchio et al 2008a, (40) estudiaron a 766 pacientes con trauma ventilados mecánicamente por más de 48 horas.
En un segundo estudio prospectivo, Bochicchio et al 2008b, (2) siguieron a 1172 pacientes con trauma ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) por más de 48 horas. Spinella et al 2008, (20) estudiaron 567 pacientes con trauma relacionados con el combate en Irak que fueron transfundidos con PFC, y Watson et al 2009, (41) siguieron a 1175 pacientes con shock hemorrágico que habían sido lesionados.
Dos estudios (20, 40) reportaron que la transfusión de PFC se asoció de forma significativa e independiente con la mortalidad, mientras que un estudio (50) no informó asociación significativa entre la transfusión de PFC y la mortalidad; otro estudio (42) informó una tendencia a una mayor mortalidad en pacientes tratados con PFC.
Cuatro estudios (2, 40-42) informaron que la transfusión de PFC se asoció de manera significativa e independiente con una serie de reacciones adversas a la transfusión; sin embargo, los estudios individuales informaron diferentes tipos de eventos específicos. Ninguno de los estudios informó la incidencia de eventos hemorrágicos en pacientes con trauma que recibieron diferentes estrategias de transfusión de PFC.
La búsqueda de la literatura identificó un estudio de cohorte retrospectivo de baja calidad (nivel II) en 2438 pacientes quirúrgicos críticamente enfermos, sin trauma (43).
Este estudio encontró que la transfusión de PFC se asoció significativamente con la incidencia de complicaciones infecciosas.
Dos estudios de cohorte retrospectivos (nivel II) evaluaron los efectos de la transfusión de PFC en pacientes ancianos críticamente enfermos (11, 44). El primer estudio, que se realizó en 115 pacientes con coagulopatía en UCI, no reportó un aumento de la mortalidad pero si una mayor incidencia de lesión pulmonar aguda.
El segundo estudio, que se realizó en 298 pacientes de UCI posquirúrgicos, encontró que la transfusión de PFC se asoció con una mayor incidencia de lesión pulmonar aguda o SDRA (11).
La interpretación de los datos anteriores, debe considerar varias limitaciones, incluyendo, si los estudios fueron ajustados adecuadamente para los factores de riesgo, si los estudios fueron adecuadamente alimentados, y si los resultados son aplicables a los pacientes con trauma y el estándar de atención.
(Lea También: Uso de Estrategias de Conservación de Sangre)
8.3.2 Concentrado de fibrinógeno y el crioprecipitado
El concentrado de fibrinógeno y el crioprecipitado son intervenciones terapéuticas utilizadas en la corrección de niveles bajos de fibrinógeno.
En pacientes críticos, el concentrado de fibrinógeno y las transfusiones de crioprecipitado se utilizan en pacientes con hipofibrinogenemia. Basándose en los supuestos de que los niveles bajos de fibrinógeno predicen con exactitud el sangrado y que la transfusión reducirá dicho riesgo.
La búsqueda en la literatura identificó sólo un estudio de cohorte prospectivo de baja calidad (41). El estudio se realizó en 1175 pacientes gravemente heridos, con traumatismo contuso y con choque hemorrágico.
La transfusión de crioprecipitado no se asoció con un aumento de la mortalidad, pero se asoció independientemente con un mayor riesgo de falla multiorgánica. El riesgo de SDRA y de infecciones nosocomiales no aumentó.
8.3.3 Transfusión de plaquetas
La transfusión de plaquetas es una intervención terapéutica utilizada para la prevención y tratamiento de la hemorragia en pacientes con trombocitopenia o disfunción plaquetaria significativa.
La búsqueda de la literatura identificó evidencia relacionada con el uso de plaquetas en dos poblaciones críticamente enfermas:
- Primero, Pacientes con traumatismo
- Segundo, Pacientes ancianos en estado crítico.
Se identificaron tres estudios prospectivos de cohorte de baja calidad que evaluaron el uso de plaquetas en pacientes con trauma (2, 40-41). De los dos estudios que informaron la asociación entre transfusión de plaquetas y mortalidad (2, 41) ninguno de los dos encontró una asociación significativa. Aunque uno de estos estudios (2) probablemente no tuvo suficiente fuerza.
Se reportaron eventos adversos graves relacionados con la transfusión en los tres estudios incluidos; sin embargo, sólo un estudio (40) informó que la transfusión de plaquetas se asoció independientemente con una serie de reacciones adversas graves a la transfusión.
Un estudio retrospectivo de cohorte (nivel III) reportó los efectos de la transfusión de plaquetas en 122 pacientes de UCI médica (11). Este estudio encontró que la transfusión de plaquetas se asoció de forma significativa e independiente con SDRA o lesión pulmonar aguda.
