Módulo 4: Cuidados Críticos
8.1 (Pregunta 1)
En pacientes críticamente enfermos, ¿cuál es el efecto de la transfusión de GR (alogénico) en los resultados de los pacientes?
Evidencia
La evidencia clínica incluida para esta pregunta se divide en dos categorías. La primera categoría comprende estudios que comparan la transfusión de glóbulos rojos (GR) con la no transfusión, o con una dosis diferente de GR. (Ver también: Medicina General en el Uso de Componentes Sanguíneos)
Esta evidencia incluye datos de estudios de cohorte observacionales (nivel III) con al menos 500 participantes y un ajuste para posibles variables de confusión usando análisis multivariado.
La segunda categoría consiste en estudios que comparan estrategias de transfusión de glóbulos rojos restrictiva y liberal. Sobre la base de diferentes detonantes transfusionales. Esta evidencia incluye datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) (nivel II).
Para la comparación de la transfusión de glóbulos rojos con la no-transfusión o con una dosis diferente de GR. Se identificó una revisión sistemática y 24 estudios observacionales (nivel III) (1-25)
(Lea También: Aumentar la Concentración de Hemoglobina – Cuidados Críticos)
Transfusión de glóbulos rojos sobre la mortalidad en pacientes críticamente enfermos
En general, el efecto de la transfusión de glóbulos rojos sobre la mortalidad en pacientes críticamente enfermos sigue siendo incierto. Una revisión sistemática (25) identificó cuatro estudios que mostraron que la transfusión de glóbulos rojos estaba asociada con un aumento de la mortalidad (5, 7, 13, 21). Desde esta revisión, se han identificado otros seis estudios y los resultados son mixtos.
Un estudio demostró un mayor riesgo de mortalidad cuando se ajustó sólo para características de admisión; sin embargo, esta asociación se perdió cuando se incluyeron las variables adicionales que reflejan la extensión de la disfunción de órganos (17). Los tres estudios que observaron una asociación entre la transfusión de glóbulos rojos y la mortalidad no se ajustaron a todas estas variables (16, 18, 24).
Los dos estudios restantes demostraron que la transfusión de GR estaba asociada con la disminución de la mortalidad (8, 22). Estos estudios incluían el ajuste de la falla de órganos y el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, además de varias otras variables de disfunción orgánica.
El efecto de la transfusión de glóbulos rojos sobre la insuficiencia orgánica es también incierto. La revisión de la literatura identificó sólo un estudio de cohorte prospectivo (nivel III-2) que informó el efecto de la transfusión de glóbulos rojos sobre la insuficiencia o disfunción orgánica (3).
Este estudio demostró que la transfusión de glóbulos rojos estaba asociada con un mayor riesgo de insuficiencia orgánica; sin embargo, se trataba de un estudio de un solo centro con por lo menos un nivel moderado de sesgo.
Existen pruebas que sugieren que la transfusión de glóbulos rojos puede estar asociada con una serie de reacciones adversas a la transfusión.
Los eventos adversos relacionados con la transfusión, reportados en los estudios incluyeron neumonía, infección y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o lesión pulmonar aguda. Un estudio de cohorte prospectivo (nivel III-2) demostró que la transfusión de glóbulos rojos se asoció significativamente con un mayor riesgo de neumonía asociada al respirador y de un inicio tardío de neumonía asociada al ventilador (19).
Una revisión sistemática (25) y seis estudios de cohorte (1-2, 4, 6, 15-16), reportaron una asociación significativa entre la infección y la transfusión de glóbulos rojos, con cuatro estudios que demostraron una relación dependiente de la dosis (1-2, 6, 15). Un análisis combinado (25) y dos estudios observacionales (9, 23) informaron un mayor riesgo de SDRA o lesión pulmonar aguda tras la transfusión de GR.
Un pequeño estudio de un solo centro (11) no demostró un mayor riesgo; sin embargo, este estudio puede haber sido insuficiente para detectar una asociación significativa.
Para la comparación de las estrategias restrictivas versus estrategias de transfusión liberal, la evidencia se extrajo de cinco publicaciones derivadas de dos ECA (nivel II) (26-30).
Ninguno de los ECA demostró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre transfusiones restrictiva y liberal en ninguno de los períodos de seguimiento.
Sin embargo, el ensayo TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) más amplio reportó una reducción a favor de la transfusión restrictiva para la mortalidad intrahospitalaria (22,2% vs 28,1%; diferencia de riesgo (DR) 5,8%; IC 95% -11,7% – 0,3%) (26).
Los análisis de subgrupos de los datos de este estudio también encontraron una mortalidad significativamente menor en pacientes menores de 55 años (5,7% vs 13,0%, DR -7,3%, IC 95%: -13,5%, -1,1%) o con una puntuación de APACHE II inferior a 20 (8,7% vs 16,1%, DR 7,4%, IC 95%: -13,6%, -1,0%) al recibir una estrategia de transfusión restrictiva.
Para el subgrupo con cardiopatía isquémica, se observó una tendencia hacia un mayor riesgo de mortalidad en el grupo de estrategias restrictivas (28). Debe observarse que el estudio TRICC no alcanzó el tamaño de la muestra objetivo y, por lo tanto, pudo haber sido insuficiente para detectar una diferencia significativa entre los brazos de tratamiento.
Se demostró que tanto las estrategias restrictivas como las liberales tenían efectos similares sobre la insuficiencia o disfunción orgánica, la neumonía, la SDRA y las tasas de infección.
Se prefiere un enfoque de precaución para el uso de glóbulos rojos usando una estrategia de transfusión restrictiva porque la transfusión liberal puede llevar un mayor riesgo sin proporcionar mejoras proporcionales en los desenlaces del paciente.
