Efecto de las POCT de Viscoelasticidad sobre los Desenlaces

10.4.7 Pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía – efecto de las POCT de viscoelasticidad sobre los desenlaces

Antecedentes

Las POCT de viscoelasticidad incluyen tromboelastografía (TEG) y tromboelastometría rotacional (ROTEM). Estas pruebas miden la formación del coágulo, estabilización y disolución (fibrinólisis), que reflejan la hemostasia in vivo.

En los pacientes pediátricos sometidos a cirugía, estas técnicas ofrecen mejoras en comparación con las pruebas de laboratorio tradicionales en la evaluación de los pacientes con sangrado.

Resumen de la evidencia

En esta revisión no se identificaron estudios elegibles.

Comentario clínico – POCT de viscoelasticidad en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía

Un pequeño ECA que evaluó el uso de POCT de viscoelasticidad en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca con CEC se publicó después de la fecha de corte de esta revisión sistemática (160).

El estudio demostró una reducción en los requerimientos de transfusión postoperatoria con un algoritmo que guiaba la administración de componentes sanguíneos guiados, e incluía las POCT de viscoelasticidad. Se necesitan más estudios para aclarar el papel de esta tecnología.

10.4.8 Pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía – efecto de los antifibrinolíticos sobre los desenlaces

Antecedentes

Los antifibrinolíticos como la aprotinina, el ácido tranexámico (AT) y el ácido epsilon-aminocaproico (EACA) pueden reducir el sangrado perioperatorio al inhibir la degradación de la fibrina.

La aprotinina inhibe la fibrinólisis por inactivación de la plasmina y otras enzimas proteolíticas. Antes de 2007, la aprotinina era de uso común en cirugía cardíaca y cirugía no cardíaca importante, para reducir la pérdida de sangre y la transfusión de sangre.

Sin embargo, se retiró del mercado tras la liberación de los resultados del Ensayo Aleatorio de Conservación de la Sangre Utilizando Antifibrinolíticos (BART), que demostró que en los pacientes quirúrgicos cardiacos adultos de alto riesgo sometidos a cirugía cardiaca compleja, la mortalidad fue mayor con aprotinina que con análogos de lisina. Este hallazgo resultó en la terminación temprana de este estudio. Sin embargo, ha habido críticas subsecuentes del diseño del BART y controversia sobre sus resultados.

El AT inhibe la activación del plasminógeno a la plasmina, reduciendo así la degradación de la fibrina. Se recomienda el uso de AT en pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca o cirugía no cardiaca en la que se prevé una pérdida significativa de sangre.

El EACA reduce la fibrinólisis mediante la inhibición de enzimas proteolíticas. Reduce la transfusión de sangre alogénica en pacientes adultos con cirugía cardíaca.

Resumen de la evidencia

Se identificaron seis estudios nivel I que evaluaron la seguridad y la eficacia de los antifibrinolíticos (aprotinina, AT o EACA) en pacientes pediátricos sometidos a cirugía (161-166). Se identificaron otros dos estudios nivel I (167-168) en la revisión, pero no proporcionaron datos adicionales a los estudios de nivel I incluidos.

Treinta estudios incluidos en el nivel II reportaron la evidencia para el uso de antifibrinolíticos en pacientes pediátricos sometidos a una variedad de cirugías incluyendo cirugía cardiaca, escoliosis, craneofacial y de oído, nariz y garganta (otorrinolaringológica).

• Cirugía cardíaca

  Tres estudios nivel I de buena calidad proporcionaron evidencia para pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca (161-162, 164). Se evaluó la aprotinina en pacientes pediátricos menores de 18 años con cardiopatía congénita sometida a cirugía de corazón abierto con CEC (161).
  
  Incluyó 12 ECA en los que participaron 626 lactantes y niños. El otro estudio evaluó el AT en pacientes pediátricos menores de 18 años sometidos a cirugía cardíaca e incluyó datos de ocho ECA en los que participaron 848 lactantes y niños (162).

• Cirugía de escoliosis–

  Un estudio nivel I de buena calidad proporcionó pruebas del efecto de los antifibrinolíticos (aprotinina, AT o EACA) en pacientes pediátricos sometidos a cirugía de escoliosis                                        .
  

• Cirugía craneofacial– 

  Un estudio nivel I de buena calidad proporcionó pruebas del efecto de los antifibrinolíticos en pacientes pediátricos sometidos a cirugía craneofacial (165).
  

• Cirugía otorrinolaringológica– 

  Un estudio nivel I de buena calidad evaluó el efecto de la administración tópica de AT en pacientes de cualquier edad sometidos a cirugía otorrinolaringológica (163). Identificó 29 ECA, de los cuales sólo uno fue en pacientes pediátricos.
  
  Enroló a 400 niños sometidos a una adenoidectomía primaria aislada y proporcionó pruebas del efecto del AT en la cirugía otorrinolaringológica sobre la incidencia de transfusiones y la pérdida de sangre.

La revisión sistemática identificó 12 estudios nivel II, adicional a los 30 estudios nivel II identificados y evaluados por los estudios nivel I incluidos. Esos estudios se realizaron en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, escoliosis, craneofacial u otorrinolaringológica.

• Primero, Siete estudios adicionales nivel II proporcionaron pruebas para pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca (169-175). Todos eran de calidad moderada a baja.
• Segundo, Dos estudios adicionales nivel II proporcionaron evidencia para pacientes pediátricos sometidos a cirugía de escoliosis: uno de baja calidad (176) y otro de buena calidad (177).
• Tercero, Dos estudios adicionales nivel II proporcionaron evidencia para pacientes pediátricos sometidos a cirugía craneofacial: un ECA (178) de moderada calidad y un ECA de buena calidad (179).
• Cuarto, Dos estudios adicionales nivel II proporcionaron evidencia para pacientes pediátricos sometidos a cirugía otorrinolaringológica: un ECA de buena calidad y un ECA de moderada calidad (180).

Mortalidad

• Cirugía cardíaca
  Ningún estudio incluido informó una diferencia significativa en la mortalidad.
• Cirugía de escoliosis
  No se informaron muertes en los estudios incluidos.
• Cirugía craneofacial
  No se informaron muertes en los estudios incluidos.
• Cirugía otorrinolaringológica
  No se informaron muertes en el estudio incluido.

Volumen e incidencia de la transfusión

Cirugía cardíaca

Volumen de transfusión

• Un meta análisis de seis ensayos no informó diferencias significativas en el volumen de transfusión de sangre (161).
  
  
• Faraoni et al. 2012 (162), realizaron varios meta análisis que investigaron el volumen transfusional postoperatorio a las 24 horas. No se observaron diferencias en el volumen de transfusiones cuando se excluyeron los estudios con alto riesgo de sesgo.
  
  
• Schouten et al., 2009, (164) reportaron una diferencia significativa en el volumen de transfusiones de GR que favoreció la aprotinina.
• Ferreira et al. 2010 (171), no informaron diferencias significativas en el volumen intraoperatorio de transfusiones de GR.
  
  
• Flaujac et al. 2007 (172), reportaron una diferencia significativa en el volumen de transfusión postoperatorio a las 24 horas, favoreciendo aprotinina (18 ml/kg frente a 30 ml/kg, p =0,01).
  
  
• Sarupria et al. 2013 (173), reportaron una diferencia significativa favoreciendo el EACA de dosis altas sobre el placebo para el volumen transfusional intraoperatorio de glóbulos rojos y PFC y el volumen total de transfusiones de glóbulos rojos y PFC.
  
  
• Singh et al. 2001 (174), compararon dos dosis de aprotinina en 75 pacientes pediátricos cianóticos con tetralogía de Fallot sometidos a corrección total con CEC. Se informó una diferencia significativa que favorecía la aprotinina para el volumen de la transfusión sanguínea (dos dosis: 1,1 ± 1,1, una dosis: 0,91 ± 0,75 versus 2,2 ± 1,0, p <0,05).

Incidencia de transfusión

Se realizó un meta análisis (incluyendo varios análisis de sensibilidad y subgrupos) de 404 pacientes pediátricos con cardiopatía congénita sometidos a cirugía de corazón abierto con CEC (161). Un análisis de estudios de buena calidad y estudios con un protocolo de transfusión objetivo encontró diferencias significativas que favorecieron el uso de aprotinina.

Una evaluación del volumen e incidencia de la transfusión postoperatoria en 20 lactantes sometidos a cirugía cardíaca correctiva primaria con CEC no informó diferencia significativa en la incidencia de transfusión de GR a las 24 horas postoperatorias (60% versus 100%, p = 0,06) (172).

Una evaluación de 120 pacientes pediátricos con tetralogía de Fallot sometidos a cirugía correctiva encontró que EACA redujo la incidencia de transfusiones de glóbulos rojos (75.0% versus 97.3%, p =0.01) (173).

Cirugía de escoliosis

Volumen de transfusión

Un meta análisis de cinco ensayos con 207 pacientes pediátricos informó una reducción significativa del volumen de sangre transfundida después de la administración de antifibrinolíticos (aprotinina, AT o EACA). Los subanálisis de los diferentes agentes antifibrinolíticos encontraron que todos redujeron el volumen de transfusión: aprotinina (p=0,0015), AT (p =0,0081) y EACA (p=0,042).

Un ECA adicional proporcionó evidencia del volumen de transfusión (176). Se reportó una diferencia significativa en las unidades de sangre autóloga transfundida, favoreciendo EACA (p =0,002).

Incidencia de transfusión

Un meta análisis de cuatro ensayos con 163 pacientes no encontró diferencias significativas en la incidencia de transfusiones (p=0,28) (181-183). No se encontró diferencia significativa en la incidencia de transfusiones para los diferentes agentes antifibrinolíticos en los subanálisis. Para la incidencia de transfusión alogénica, hubo una diferencia significativa favoreciendo aprotinina, pero no AT o EACA.

En pacientes pediátricos de 11-18 años con escoliosis idiopática que estaban programados para la fusión espinal posterior, no hubo diferencias en la incidencia de transfusión alogénica (no hubo eventos en ninguno de los grupos) (176).

Cirugía craneofacial

Una revisión sistemática (165) incluyó datos de dos estudios nivel II (184-186) y un estudio nivel III (187). Se identificaron otros dos estudios nivel II (178-179).

Volumen de transfusión

Un estudio con 138 niños sometidos a cirugía de craneosinostosis incluyó un meta análisis para evaluar el volumen de transfusiones de GR, y encontró una diferencia significativa favoreciendo AT (p =0,0004) (165).

Dos estudios adicionales nivel II proporcionaron evidencia del volumen de transfusiones (165). Un estudio informó diferencias significativas en el volumen total de transfusión de GR intraoperatorios (380±90 vs 550±200, p=0,004) y el volumen de transfusión de GR intraoperatorio por peso (40±10 vs 60±20, p=0,005), favoreciendo la aprotonina (178). El otro estudio informó diferencias significativas en volumen de transfusión de sangre intraoperatoria (32±25 vs 52±34, p=0,04) y volumen de transfusión postoperatorio (33±24 vs 57±38, p=0,03) que favoreció la aprotinina (179).

Se realizó un meta-análisis actualizado. Se demostró una reducción significativa en el volumen de transfusiones de GR.

Incidencia de transfusión

Un estudio evaluó la incidencia de transfusiones en 26 pacientes pediátricos sometidos a una cirugía craneofacial reconstructiva mayor (178). No se demostró ninguna diferencia en los GR postoperatorios.

Un estudio realizado en los EEUU evaluó la incidencia de transfusiones en 39 pacientes pediátricos de 1 mes a 12 años, que fueron sometidos a reconstrucción craneofacial (179). No se observó diferencia significativa.

Cirugía otorrinolaringológica

Un estudio nivel I (163) que incluía pruebas de un estudio nivel II (188) proporcionó evidencia sobre volumen o incidencia de transfusiones en pacientes pediátricos sometidos a cirugía otorrinolaringológica.

Incidencia de transfusión

Un estudio con 400 niños sometidos a adenoidectomía primaria aislada no encontró diferencias significativas en la incidencia de transfusiones entre los grupos de AT tópico y placebo (188).

Eventos tromboembólicos

Un estudio nivel I (166), que incluía un estudio nivel II (188) y tres estudios nivel II (172, 176, 178), proporcionaron evidencia sobre eventos tromboembólicos.

Un estudio evaluó los eventos tromboembólicos en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca (172). Incluyó a 20 lactantes sometidos a cirugía cardíaca correctiva primaria con CEC. No se informaron eventos trombóticos en ninguno de los grupos de estudio.

Dos estudios evaluaron pacientes pediátricos sometidos a cirugía de escoliosis (176, 189). En un estudio, no hubo trombosis venosa profunda (TVP) en el grupo de aprotinina (0%) comparado con tres TVP en el grupo placebo (13%) (189). Este resultado no fue significativo (p=0,21). El otro estudio no informó eventos de trombosis venosa o tromboembolia durante el período de estudio (176).

Un estudio midió las complicaciones trombóticas en 26 pacientes pediátricos sometidos a cirugía craneofacial reconstructiva mayor (178). No se informó ningún acontecimiento.

(Lea También: Efecto del Factor VII Recombinante Activado sobre los Desenlaces)

Eventos de sangrado

Cirugía cardíaca

Dos estudios nivel I proporcionaron evidencia de pérdida de sangre en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca (161-162).

No hubo diferencias significativas en el drenaje de tubo torácico postoperatorio en un metaanálisis de 11 ensayos que incluyeron 571 pacientes pediátricos con cardiopatía congénita sometidos a cirugía de corazón abierto con CEC (161).

Un meta análisis de los ensayos de 848 pacientes pediátricos que informaron pérdidas de sangre postoperatorias de 24 horas no encontró diferencias significativas entre los grupos AT y placebo (p =0,11) (190). También se realizaron dos análisis de sensibilidad; el primero excluyó un estudio de Chauhan et al (2004a) (191) y el segundo excluyó todos los estudios de Chauhan y colegas.

Esto fue para reducir el posible sesgo introducido por estos autores, cuyos estudios dominaron el meta análisis original. Dos análisis de sensibilidad (uno de los cuales incluyeron siete ensayos y los otros cinco ensayos) favorecieron AT. Un análisis de subgrupos de pacientes acianóticos no mostró ninguna diferencia significativa (p= 0.47) (190).

Cinco estudios adicionales nivel II proporcionaron evidencia de pérdida de sangre postoperatoria.

Un estudio evaluó la pérdida de sangre en 80 niños con tetralogía de Fallot sometidos a reparación intracardíaca (169). Se encontró una diferencia significativa en la pérdida de sangre postoperatoria de 24 horas, favoreciendo AT (p <0,01). En el grupo AT, hubo dos casos (5,0%) de sangrado excesivo (>5ml/kg) debido a hiperfibrinolisis, en comparación con cinco casos (12,5%) en el grupo control. Este resultado no fue significativo.

Un estudio que midió el sangrado postoperatorio de 48 horas en 19 pacientes pediátricos con cardiopatía congénita sometidos a cirugía cardíaca con CEC no encontró diferencia significativa (171).

La pérdida de sangre se evaluó en 120 pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca con CEC para la tetralogía de Fallot en un estudio de tres brazos de EACA de dosis altas, EACA de dosis baja y placebo (173).

Cuando se compararon EACA de dosis altas y bajas, se encontraron diferencias en favor de EACA de dosis baja durante 6 horas de pérdida de sangre postoperatoria (108,45±61,45 vs 32,75±26,02, p<0,01), pérdida acumulada de sangre a 12 horas postoperatorias (172,37±71,56 vs 50,50±42,30, p<0,01) y la pérdida acumulada de sangre a 24 horas postoperatorias (223,95 ± 83,96 frente a 69,00 ± 50,01, p <0,01).

Sin embargo, cuando se comparó EACA de dosis altas con placebo, sólo una pérdida de sangre posquirúrgica de 6 horas alcanzó significancia a favor de EACA (108,45±61,45 vs 137,84±52,50, p<0,05). No se encontró diferencia significativa en la pérdida acumulada de sangre de 12 horas o 24 horas postoperatorias.

Un estudio evaluó la pérdida sanguínea total y el drenaje del tubo torácico a las 24 horas, entre 75 pacientes pediátricos cianóticos con tetralogía de Fallot sometidos a corrección total con CEC usando una o dos dosis de aprotinina (174). Hubo una diferencia significativa en la pérdida de sangre total (dos dosis: 221,4±60,3, una dosis: 254,2±22,6 vs 426,0±92,0; p<0,05) y un drenaje en el tubo torácico de 24 horas (dos dosis: 164,3±25,7, una dosis: 145,2±20,5 versus 321,0±23,0, p<0,05) favoreciendo la aprotinina.

La pérdida de sangre se midió en 62 pacientes pediátricos con cardiopatía congénita cianótica y una derivación de derecha a izquierda, sometidos a cirugía de corazón abierto. (194)

No hubo diferencias significativas en la pérdida sanguínea total postoperatoria (195,63±188,03 vs 186,30±163,78, p=0,5) o la pérdida de sangre postoperatoria por peso (12,51 ± 13,20 frente a 10,68 ± 6,38, p=0,5).

Cirugía de escoliosis

Un meta análisis de cinco ensayos que inscribieron a 163 pacientes pediátricos sometidos a cirugía de escoliosis encontró una diferencia significativa en la pérdida total de sangre, favoreciendo los antifibrinolíticos (aprotinina, AT o EACA) (p<0,00001) (166).

Un estudio (177) evaluó 125 pacientes con escoliosis idiopática adolescente sometida a artrodesis espinal posterior en un ECA de tres brazos. Cuando AT o EACA se compararon con placebo, no hubo diferencias significativas en el volumen de drenaje. Sin embargo, hubo diferencias significativas en la pérdida total de sangre (1663,0 ± 882 vs 2116,0 ± 1202, p=0,019) y pérdida sanguínea intraoperatoria estimada (776 vs 1080, p=0,019), favoreciendo AT o EACA. Este estudio también comparó AT con placebo y EACA con placebo.

Para AT, no hubo diferencias significativas en la pérdida sanguínea intraoperatoria estimada, pero se observaron diferencias significativas en la pérdida total de sangre (1531 ± 911 vs 2116 ± 1201, p=0,015), volumen de drenaje (789 ± 449 vs 1034 ± 559, p=0.027) y la pérdida de sangre intraoperatoria estimada con presión arterial media <75 mmHg (715 vs 1124, p=0.042), todo lo cual favorece el AT. Para el EACA, la única diferencia significativa fue la pérdida sanguínea intraoperatoria estimada (769 ± 1080, p=0,037), favoreciendo EACA. No se observaron diferencias significativas en la pérdida sanguínea total, volumen de drenaje o pérdida sanguínea intraoperatoria estimada con presión arterial media <75 mmHg.

Cirugía craneofacial

Un estudio nivel I de baja calidad (165) que incluyó dos estudios nivel II y dos estudios nivel III, además de otros dos estudios nivel II (178-179) fueron identificados.

Un meta análisis de 138 niños sometidos a cirugía de craneosinostosis para evaluar la pérdida de sangre perioperatoria encontró una diferencia significativa favoreciendo AT (p=0,0006) (165).

Se midió la producción de drenaje (mL) en varios momentos después de la cirugía en 26 pacientes pediátricos sometidos a cirugía craneofacial reconstructiva mayor (178). No se reportaron diferencias significativas.

Dado que la evidencia nivel III no cumplía con los criterios de inclusión para esta visión general, se realizó un meta-análisis de estudios nivel II, que excluían los estudios nivel III incluidos en el estudio nivel I (165). Este análisis demostró una reducción significativa en la pérdida de sangre postoperatoria (p< 0,0001).

Cirugía otorrinolaringológica

Esta revisión identificó un estudio nivel I (163) que incluía un estudio nivel II (188) y dos estudios nivel II (180, 192) para cirugía otorrinolaringológica.

Un estudio con 400 niños sometidos a adenoidectomía primaria aislada encontró una diferencia significativa en la pérdida de sangre, favoreciendo el AT tópico (188).

En una evaluación de la pérdida de sangre en 95 niños programados para la adenoamigdalectomía, un análisis por intención de tratar de la hemorragia intraoperatoria total no mostró diferencia entre los grupos (192).

Una evaluación de las puntuaciones del campo quirúrgico entre niños con rinosinusitis crónica sometida a cirugía endoscópica de senos paranasales encontró una reducción en la hemorragia moderada (grado 3 de campo quirúrgico) que favoreció el AT a los 15 minutos (16,0% vs 48,0% p =0,0006) y 30 minutos después de comenzar la cirugía (4,0% vs 42,0%, p<0,0001) (180). También hubo una diferencia significativa en el volumen de sangrado, favoreciendo el AT (102 ± 19 vs 153 ± 23, p<0,0001).

Comentario clínico – antifibrinolíticos en pacientes neonatales y pediátricos sometidos a cirugía

Se desconoce el efecto de los antifibrinolíticos sobre la mortalidad en pacientes neonatales y pediátricos. Los estudios incluidos no encontraron diferencias en la mortalidad, pero fueron insuficientes. Los efectos sobre el volumen de la transfusión fueron los siguientes:

• En la cirugía cardiaca pediátrica, el uso de antifibrinolíticos redujo el volumen de la transfusión. La fuerte evidencia en la población de cirugía cardíaca de adultos brinda apoyo adicional a la sugerencia de que los antifibrinolíticos se usen en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca.
• En la cirugía de escoliosis, los antifibrinolíticos reducen el volumen de la transfusión. La reducción fue clínicamente significativa, y fue similar para aprotinina, AT y EACA.
• En la cirugía craneofacial, aprotinina y AT reducen el volumen de la transfusión.
• En la cirugía otorrinolaringológica, el AT tópico no redujo la incidencia de transfusiones.

Existen preocupaciones de seguridad dependientes de la dosis para el uso de fármacos antifibrinolíticos en adultos; estas incluyen aumento de la mortalidad, disfunción renal, trombosis, convulsiones e hipersensibilidad. No se sabe con certeza si estas preocupaciones se extienden a la población pediátrica.

Los neonatos y aquellos con dispositivos de acceso venoso central pueden estar en mayor riesgo de trombosis. Sin embargo, los estudios incluidos en esta revisión fueron insuficientes para determinar el riesgo de estos eventos adversos.

Un gran estudio de cohorte retrospectivo en niños sometidos a cirugía cardiaca congénita no encontró ninguna diferencia en la mortalidad o necesidad de diálisis en niños que recibieron aprotinina en comparación con aquellos que no recibieron aprotinina.

Los antifibrinolíticos deben usarse en una dosis que resulte en la mayor reducción de la pérdida de sangre con el menor número de efectos secundarios.

Los regímenes de antifibrinolíticos en esta revisión sistemática variaron notablemente en las dosis, la sincronización del bolo y el uso de infusiones. Hay poca información sobre la farmacocinética y la farmacodinámica de aprotinina en pediatría. Los datos sobre la farmacocinética de AT y la dosis necesaria para inhibir la hiperfibrinolisis en pediatría están emergiendo ahora en cirugía craneofacial y cardíaca (193-195). Los futuros regímenes de dosis probablemente se basarán en la edad y el peso.