Suspensión de Medicamentos que Afecten la Hemostasia

6.6  (Pregunta 2)

En pacientes sometidos a cirugía o procedimientos invasivos, ¿qué efecto tiene la suspensión y el tiempo de suspensión de los medicamentos que afectan la hemostasia, sobre la morbilidad, mortalidad y transfusión de GR?

Evidencia

6.6.1 Cirugía cardiaca

La revisión sistemática identificó 13 estudios que investigaron el efecto de la suspensión y el momento de la suspensión de los medicamentos anti plaquetarios sobre los desenlaces del paciente en cirugía cardiaca. Específicamente cirugía de revascularización miocárdica (CABG) (104-116).

Un estudio era nivel II (108) y 12 estudios nivel III (104-107, 109-116). Estos incluían estudios solo con aspirina (107-110, 116), solo clopidogrel (104-106), y terapia dual anti plaquetaria (aspirina y clopidogrel) (111-115). La población de estudio incluía pacientes que tenían ya sea CABG con circulación extracorpórea (derivación cardiopulmonar (CEC)) o cirugía de revascularización miocárdica fuera de bomba (OPCAB).

Para el propósito de esta pregunta de investigación, los pacientes se clasificaron como receptores de la intervención (ej. suspensión de la terapia antiplaquetaria. Incluyendo cambio a terapia sustituta) en los cuales la terapia antiplaquetaria se detuvo antes de la cirugía por un periodo mayor que aquel correspondiente a una estrategia de manejo anti plaquetario perioperatorio.

Los pacientes se clasificaron como receptores del comparador (ej. no suspensión de la terapia anti plaquetaria) en los cuales la terapia anti plaquetaria se detuvo antes de la cirugía por un periodo menor que la estrategia alternativa. Incluyendo la continuidad hasta la cirugía, o no se detuvo antes de la cirugía.

(Lea También: Efecto de las Estrategias Perioperatorias que Minimicen la Pérdida de Sangre)

Monoterapia con aspirina

En general, los resultados de los estudios que investigaron el momento en el cual se debe suspender la aspirina indicaron que el efecto sobre los desenlaces del paciente es incierto (107-109, 116).

La mortalidad, morbilidad (infarto al miocardio IM y derrame pericárdico), tiempo de estancia hospitalaria y estancia en UCI fueron similares, independientemente del momento en el cual se suspende la aspirina. Sin embargo, los estudios no eran lo suficientemente sólidos como para detectar una diferencia.

La pérdida de sangre (postoperatoria) y los requerimientos de transfusión (intraoperatorio y postoperatorios) también fueron similares. A pesar de análisis que reclamaban significancia estadística.

Monoterapia con clopidogrel

Solamente tres estudios investigaron el momento de suspensión de la monoterapia con clopidogrel sobre el desenlace de los pacientes en cirugía CABG.

La administración de clopidogrel dentro de los 5 días de la cirugía podría estar asociada con un incremento en la transfusión, pérdida sanguínea, riesgo de re-operación por hemorragia y mayor estancia hospitalaria. El efecto sobre la mortalidad es incierto.

Terapia antiplaquetaria combinada

Cinco estudios nivel III reportaron el manejo perioperatorio de pacientes que recibieron una combinación de medicamentos antiplaquetarios (111-115). Los pacientes habían sido sometidos a OPCAB (112, 114,115) y CABG con CEC (111,113).

Se encontró variabilidad considerable e inconsistencia en la documentación relacionada con el momento de la suspensión del clopidogrel o la aspirina (o ambos) en estos estudios.

En el estudio de más alta calidad (112), la continuación del clopidogrel hasta el momento de la cirugía aumentó la necesidad de transfusión de glóbulos rojos y la posibilidad de reintervención.

Otras terapias anticoagulantes

No se encontró evidencia relevante sobre el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardiaca los cuales habían recibido warfarina, medicamentos anti-inflamatorios no esteroides (AINES), estatinas, medicinas complementarias, vitaminas o cualquier otro medicamento que afecte la hemostasia.

6.6.2 Cirugía no cardíaca u otros procedimientos invasivos

 Terapia con aspirina

 Una revisión sistemática (117) y un estudio de cohorte prospectivo reportado desde la publicación de esa revisión (118). Compararon los desenlaces entre los pacientes cuya terapia con aspirina se detuvo antes de la cirugía no cardíaca o procedimiento invasivo, con pacientes cuya terapia con aspirina continuaba.

La revisión sistemática identificó estudios nivel II y nivel III. Relacionados con la suspensión de aspirina versus la continuidad de la aspirina en un número de diferentes procedimientos y cirugías. Incluyendo la anestesia raquídea y epidural, la cirugía oral, biopsia, oftalmología, cirugía ortopédica, cirugía urológica y vascular.

En general, los autores de la revisión sistemática concluyeron que la aspirina solo debe suspenderse antes de la cirugía no cardíaca o de los procedimientos invasivos. Si los riesgos de la hemorragia asociados con su continuidad sobrepasan los riesgos cardiovasculares por la suspensión.

Terapia con clopidogrel

Solamente un estudio identificado investigó la suspensión de clopidogrel en pacientes sometidos cirugía no cardíaca o a procedimientos invasivos (119). El estudio era de baja calidad y los resultados no eran confiables.

Terapia con AINES

La base de evidencia para la terapia con AINES consistía en un ECA (120), un estudio de cohorte prospectivo (121), y un estudio de cohorte retrospectivo (122). Los tres estudios fueron de pacientes sometidos a artroplastia de cadera.

Los estudios demostraron que la pérdida de sangre durante y después de la cirugía era mayor en pacientes. En los cuales no se suspendía la terapia antes de la cirugía. Comparado con pacientes que bien no estaban recibiendo la terapia AINES o a los cuales se les suspendían la terapia al menos dos semanas antes de la cirugía.

La terapia con AINES no afectó los niveles de hemoglobina (121-122), pero aparentemente afectaba los requerimientos de transfusión. Por lo que se requirió transfundir más a los pacientes con terapia AINES comparado con pacientes que no recibieron la terapia con AINES (121).

Warfarina

La revisión identificó ocho estudios comparando la suspensión de la terapia con warfarina antes de la cirugía o procedimiento. Y la terapia continua con warfarina hasta la cirugía o procedimiento, o pacientes recibiendo terapia puente hasta la cirugía o procedimiento (118,119, 123, 128).

La evidencia base incluyó dos revisiones sistemáticas (125-129), tres ECA (123, 124,126). Un estudio de cohorte prospectivo (128) y un estudio de cohorte retrospectivo (127), qué no se incluyeron en las revisiones publicadas.

Una revisión sistemática encontró que las tasas de tromboembolismo arterial y las tasas de infarto. Para pacientes sometidos a todo tipo de cirugía y procedimientos invasivos no eran más altas en pacientes que suspendían la warfarina sin terapia puente. Comparado con pacientes que continúan con la terapia con warfarina o que recibían heparina como terapia puente (125).

La revisión también encontró que la hemorragia grave era rara en pacientes sometidos a procedimientos dentales, artrocentesis, cirugía de cataratas y colonoscopia o endoscopia superior, con o sin biopsia.

Los autores concluyeron que la terapia con warfarina no necesita ser suspendida en pacientes sometidos a esos procedimientos.

Estos hallazgos fueron soportados por la segunda revisión sistemática (129), y por dos ECA en cirugía dental (123,124).

Todos ellos no encontraron diferencia en la hemorragia entre pacientes que suspenden la terapia con warfarina. Antes del procedimiento o los que continuaban con la terapia hasta la cirugía.

El ECA restante tampoco encontró un aumento en la formación de hematomas en pacientes con terapia con warfarina contínua siendo sometidos a angiografía coronaria transfemoral. Comparado con los pacientes que tenían su terapia de warfarina suspendida (126).

El análisis hecho por Dunn y Turpie (2003) concluyó que, para otros procedimientos quirúrgicos e invasivos. La warfarina debe ser suspendida (125).

La decisión de administrar o no heparina intravenosa perioperatoria o heparina subcutánea de bajo peso molecular debería ser individualizada. Basada en un estimativo de los riesgos del paciente de sufrir tromboembolismo y hemorragia.