Cuidado de Enfermería al Paciente con Infarto Agudo del Miocardio

3. Cuidado de Enfermería al Paciente con IAM

El cuidado de enfermería constituye la piedra angular sobre la cual se construye la interacción entre el e quipo de salud y el paciente en su contexto familiar; a través de éste, se operacionalizan los tratamientos: desde el convencional hasta el in tervencionista más avanzado. Pero esencialmente, siendo el fundamento de enfermería el cuidado de la experiencia de salud humana, su interacción se orientará hacia la protección de la vida y específica mente de la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, todas y cada una de las acciones de enfermería deben ser originadas en un diagnóstico planteado a partir de las de finiciones referidas en el anterior numeral.

Los diagnósticos que a continuación se presentan no constituyen todos los presentes en muchos de los pacientes, ni tampoco todos los pacientes con IAM experimentan siempre estos, pero se seleccionaron los más frecuentemente referidos en la literatura y observados según experiencia de la autora. Se describen por etapas desde el servicio de urgencias y en la Unidad de Cuidados Coronarios, ya que se busca revisar sólo la fase aguda.
Igualmente, muchos de estos diagnósticos son de naturaleza colaborativa, motivo por el cual varios de los relacionados no son exclusivos del ámbito de enfermería.

3.1. Fase inicial: Servicio de Urgencias

Diagnósticos, metas e intervenciones de Enfermería:

• Dolor agudo relacionado con: lesión tisular miocárdica

Fanny Rincón Osorio

• Perfusión tisular coronaria inefectiva relacionada con: interrupción del flujo arterial coronario.
• Ansiedad relacionada con: riesgo de cambio en el esta do de salud, amenaza de muerte, desconocimiento, aislamiento.
• Disminución del gasto cardíaco (o riesgo) relacionado con: alteración del ritmo cardíaco y la contractilidad. El abordaje de Enfermería señala tres metas integradas frente a los anteriores diagnósticos:

• El paciente recibirá una atención oportuna y pertinente; es decir, será diagnosticado rápidamente y recibirá el tratamiento adecuado.
• El paciente se tranquilizará progresivamente a partir de una permanente comunicación e interacción terapéutica eficaz.
• El paciente mejorará su balance oferta/demanda de oxígeno miocárdico.

Intervención de enfermería

Se caracterizan por su simultaneidad en virtud de que una actividad da respuesta a varios de los diagnósticos; por ejemplo: facilitar una unidad cómoda, separada y tranquila, va a disminuir la angustia del paciente, por lo tanto también disminuirá el consumo de oxígeno por disminución de la frecuencia cardiaca, presión arterial y tensión muscular. De igual forma, lograr un diagnóstico oportuno constituye una meta interdisciplinaria clave que se dirige a disminuir el daño.

• Iniciar el protocolo para paciente con dolor torácico a través de tres intervenciones que generarán información para que el médico defina la terapéutica a seguir:

– Historia clínica completa
– Electrocardiograma de doce derivaciones
– Toma de muestras de laboratorio: glicemia, enzimas cardíacas, troponina, PT, PTT, cuadro hemático, plaquetas, creatinina y BUN.

Radiografía del tórax.

• Disponer de una unidad cómoda, aislada y lo más tranquila posible para el paciente tanto durante el período de análisis de su estado para la definición del tratamiento como durante la administración de éste.
• Monitoría de signos vitales cada 15 minutos y electro cardiográfica permanente. Registrar. Identificar tendencias para establecer cuidados anticipatorios
• Mantener en posición semisentado y cómodo
• Explicar al paciente y su familia cada una de las intervenciones y pasos por seguir
• Administración de oxígeno con los niveles de recomendación que se describen en el siguiente numeral.
• Establecer una vía venosa periférica
• Administración de medicamentos según orden médica y teniendo en cuenta los niveles de evidencia aplicados al estado específico de cada paciente, como sigue:

¤ Recomendaciones para la administración del tratamiento farmacológico inicial:

– Nitratos sublinguales: para pacientes con IAM con presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg y frecuencia cardiaca mayor de 50 pulsaciones por minuto.
– Analgesia con opioides: morfina o meperidina. Recomendación grado B. Importante NO administrar morfina a pacientes con IAM de cara inferior
– Aspirina: 160 a 325 mg, masticable, sin cubierta en té rica. Recomendación Grado A, Nivel de evidencia I.

• Evaluar los resultados del tratamiento implementado.

3.2. Cuidado de Enfermería al Paciente con IAM en la Unidad de Cuidados Coronarios

A continuación se plantean los diagnósticos prioritarios de Enfermería por grupos relacionados para el paciente con Infarto del miocardio en fase aguda, en la Unidad de Cuidado Coronario.

El paciente ya ha sido diagnosticado y se está estableciendo el tratamiento definido en el ser vicio de urgencias.

• Dolor agudo relacionado con: lesión tisular miocárdica
• Perfusión tisular coronaria inefectiva relacionada con: interrupción del flujo arterial coronario, disbalance oferta/demanda de oxígeno miocárdico.
• Disminución del gasto cardíaco (o riesgo) relacionado con: alteración del ritmo cardíaco y la contractilidad, arritmias de reperfusión, inadecuada respuesta a los medicamentos.

Metas

• El paciente recibirá oportunamente el tratamiento más efectivo y pertinente según su situación.

– Disminuirá su dolor.
– Desarrollará una actividad controlada que no genere síntomas de alarma.

Intervención de enfermería

• Identificación precoz de signos de bajo gasto cardíaco a través de una monitoría rigurosa y continuada: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arte rial, saturación arterial, cada 30 minutos en las primeras cuatro horas y posteriormente cada hora incluyendo temperatura si el paciente permanece estable. Registrar en la hoja correspondiente.
• Realizar examen físico al ingreso y posteriormente en cada turno o más frecuente según el estado del paciente y cambios en la terapéutica.

Enfatizar en los sonidos cardíacos, respiratorios e indicadores de perfusión tisular.

• Monitoría electrocardiográfica: durante toda su estancia en la Unidad de cuidado intensivo coronario.

Debe pro gramarse con las correspondientes alarmas. In formar oportunamente los cambios presentados.

• Monitoría hemodinámica

Completa: en pacientes con IAM KIII y IV, y previa in serción del catéter de termodilución o de Swan Ganz: se realizará cada cuatro horas o más frecuente si es necesario para la evaluación de modificaciones en la terapéutica o para documentar cambios en la evolución del paciente.
El valor de la monitoría reside en su in ter pretación permanente y en el análisis de la ten dencia que exhibe el paciente; esta información de be ser analizada por el equipo interdisciplinario para generar una respuesta perti nente y definir una serie de cui da dos anticipatorios por parte de Enfermería.

• Administración de oxígeno con el FiO2 necesario según el estado del paciente.(8)

– Niveles de evidencia
– Nivel I: Congestión pulmonar franca.

Saturación de O2 menor de 90%

– Nivel II a: administración rutinaria a todos los pacientes con IAM en las tres primeras horas
– Nivel II b: administración rutinaria a todos los pacientes con IAMdurante las primeras seis horas.

Tener en cuenta que cuando el paciente requiere FiO2 por encima de 35% en máscara, se le debe poner cánula a 3 litros durante el periodo de las comidas.

• Planear las actividades que enfermería y otras disciplinas que deben realizar al paciente o con el paciente de forma tal que no se potencialice el gasto energético y por lo tanto el consumo de oxígeno miocárdico por simultaneidad de actividades, ocasionando disbalance oferta/demanda de oxígeno miocárdico, ejemplos típicos son: baño en cama-desayuno; desayuno traslado; visita traslado; visitaalimentación; baño-visitas; terapia respiratoria o muscular-alimentación, etc.

• Organizar los horarios de administración de beta bloqueadores, vasodilatadores e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina de forma que no converjan a la misma hora, con el fin de lograr cubrimiento homogéneo durante todo el día y no potencializar efectos similares.

• En relación con la vía oral y teniendo en cuenta que las primeras horas son altamente inestables, se debe dejar el paciente sin vía oral hasta tanto se controle el dolor y se estabilice. Luego, iniciar con líquidos orales y posterior mente dieta blanda, hiponatrémica e hipo grasa, rica en fibra. Asistir al paciente según el grado de de pendencia individual, identificar tolerancia y registrar; si no hay tolerancia o el paciente no se adapta a estos cambios, solicitar valoración por parte de la nutricionista.

En el área de actividad, el paciente con IAM presenta dos situaciones problema a las cuales la enfermera debe responder:

• Riesgo de disbalance oferta/ demanda de perfusión tisular (miocárdica, renal, muscular, etc) R/ aportes limitados y/o insuficientes y aumento de demandas ocasionadas por la actividad requerida.
• Riesgo de experimentar deterioro de los sistemas corporales generado por la inactividad músculo esquelética prescrita o inevitable.

Meta

• El paciente desarrollará actividades controladas y apoyadas que no generarán nueva sintomatología. Si experimenta síntomas y evidencia signos de descompensación, suspenderá oportunamente esta actividad.
• El paciente mantendrá el trofismo muscular y el retorno venoso adecuado; aumentará paulatina mente su actividad bajo control.
Intervención de enfermería
• Valorar el riesgo del paciente de presentar zonas de presión, alteraciones del tono, sensibilidad y perfusión distal; alteraciones de la ventilación pulmonar.
• Mantener al paciente en reposo, semisentado, durante las doce horas iniciales en infartos no complicados. Recomendación grado A.
• En estos mismos pacientes, la actividad física se inicia entre las 12 y 24 horas: cama silla.(3)
• A las 48 horas paso al baño y según la respuesta se inicia deambulación en el cuarto.
• Apoyo en todas las actividades de la vida diaria: baño diario, lubricación de la piel, facilitarle y enseñarle posiciones cómodas y funcionales.
• Tener en cuenta el consumo de oxígeno según la actividad, (tabla 1).

• Evaluar la respuesta a la actividad desarrollada: esto es, valoración de signos vitales antes y después de la actividad programada e identificar la tolerancia: son signos de in tolerancia: que la frecuencia cardíaca suba un 20% por encima de la previa o que la presión arterial disminuya; presencia de arritmias, disnea o angina. Registrar estas observaciones e informar al resto del equipo. Esto señala la necesidad de una nueva valoración.
• Promover y mantener la movilidad corporal mediante ejercicios pasivos, cambios de posición periódicos y alineación corporal funcional. Nivel de evidencia I; recomendación grado A.
• Realizar intervenciones para mantener el retorno venoso conservado y evitar la trombosis. Nivel de evidencia III; recomendación grado B.
• En el paciente con IAM K. III y IV, realizar cambios de posición cada dos horas o mas frecuente según necesidad. Nivel de evidencia I; Recomendación grado A.
• Explicar al paciente y su familia la Fanny Rincón Osorio razón de estas medidas.

– Ansiedad relacionada con: riesgo de cambio en el estado de salud, amenaza de muerte, desconocimiento, aislamiento, estímulos audiovisuales, comentarios, etc.
– Riesgo de impotencia relacionado con: lesión aguda, falta de conocimiento, dependencia, pérdida de la intimidad, etc.
– Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con: situación inesperada, alto nivel de estrés, desconocimiento, cambios de papel, etc.
– Interrupción de procesos familiares relacionado con: situación inesperada de riesgo vital.

Meta

El paciente y su familia contarán con apoyo y orientación para llevar a cabo el proceso de afrontamiento a la hospitalización y a la situación cambiante del estado de salud y los efectos derivados de ésta.

Intervención de enfermería

• Establecer mecanismos de comunicación entre la familia, el paciente y el equipo de salud en forma precoz, de forma que se constituya un grupo de trabajo coordinado alrededor de una sola meta: la recuperación del paciente.
• Proporcionar medidas de confort(7) según la condición única y específica de cada paciente.
• Disminuir los factores externos de estrés: ruidos, luces, comentarios inadecuados del equipo de sa lud.(8)
• Procurar dar intimidad al paciente: separación de otros pacientes a través de medidas sencillas tales como cor tinas, biombos, etc.
• Facilitar el descanso del paciente: procurar dejar espacios sin estimulación utilizando los instrumentos de monitoría permanente: electrocardiográfica, saturación.
• Facilitar momentos y espacios para permitir que el paciente exprese sus dudas y preocupaciones; escucharlo con atención, respeto e interés al igual que a la familia.
• Explicar todos los procedimientos que se realizan tanto al paciente como a la familia.
– Deterioro del patrón de sueño relacionado con: estímulos visuales y auditivos, estimulación excesiva, dolor, angustia, inseguridad, etc.

Meta

El paciente podrá descansar diariamente por períodos significativos.

Intervención de enfermería

• Control del dolor del paciente: administrar los analgésicos con horario SOM; enseñarle que debe informar antes de que el dolor se torne más intenso. Utilizar otras técnicas para disminuir el dolor tal como la relajación.
• Promover la comodidad y seguridad del paciente: asistirlo para tomar una posición cómoda; poner barandillas laterales de seguridad; informarle que va a estar vigilado constantemente para su seguridad.
• Agrupar las actividades de enfermería necesarias en tal forma que permitan períodos de reposo y según tolerancia del paciente.
• Establecer medidas de control del nivel de ruido en la unidad de cuidado coronario.

-Deterioro del intercambio gaseoso (o riesgo) relacionado con: desequilibrio ventilación/perfusión Secundario a disba lance oferta/demanda de O2 miocárdico.

Meta

El paciente mejorará su disponibilidad de oxígeno y disminuirá las demandas.

Intervención de enfermería

• Garantizar los niveles de reposo y actividad física según lo referido en la evidencia y según respuesta y evolución del paciente.
• Posición semisentada y realizar el resto de movilizaciones según el consumo de oxígeno (tabla1 1).
• Administración de O2 en concentraciones inspiradas según el estado del paciente.
• Monitoría permanente con pulsooximetría.

– Riesgo de deterioro de la integridad tisular R/efectos de medicamentos trombolíticos y antiplaquetarios.

Metas

• El paciente se mantendrá en niveles terapéuticos de anticoagulación a través de una rigurosa administración del medicamento y seguimiento de las pruebas de coagulación.
• Si se llegara a presentar esta complicación será diagnosticada y tratada oportunamente.

Intervención de enfermería

• Valoración física cada cuatro horas, encaminada a detectar sangrado: encías, hematuria, hemorragia de vías digestivas, melenas, cambios neurológicos, etc.
• Monitoría de pruebas de coagulación: PT, PTT, plaquetas, fibrinógeno, previo al inicio del tratamiento, cada 12 horas en el primer día y cada 24 horas posteriormente; más frecuente según cambios en el paciente.
• Evitar punciones e inserción de medios invasivos: son das, muestras de gases, etc.
• Explicar al paciente estos riesgos con el objeto de trabajar conjuntamente para la prevención de sangrado y la identificación oportuna de él.
Finalmente, es necesario expresar que el logro de la meta “Favorecer una experiencia de hospitalización positiva para el paciente y su familia”, constituye un eje orientador para el equipo de salud que interviene di20 rectamente como actor externo en dicha experiencia; los integrantes del equipo de salud son actores externos al proceso mismo, pero simultáneamente, los protagonistas para el paciente y su familia: es en estas personas, en quienes está puesta la esperanza de recuperación y de calidad de vida de muchas personas aún en nuestro tiempo: negarlo es ignorar que nuestro trabajo tiene una con notación trascendental en el mantenimiento de la vida del ser huma no. Enfermería tiene un papel preponderante desde su objeto de estudio: el cuidado de la experiencia de salud del ser humano.

Referencias Bibliográficas

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Bibliografía

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