Implementación de Guías de Práctica Clínica en Tamización de Cuello Uterino

4. Implementación

4.1 La implementación de la guía de práctica clínica

Las guías de práctica clínica (GPC) son instrumentos que tienen como objetivo reducir la variabilidad de los procesos de la atención médica. Evitar la ejecución de procedimientos inefectivos o inadecuados o promover un control del gasto en salud.

Las guías de práctica clínica permiten a los actores de la salud escoger las estrategias más apropiadas para la tamización. El diagnóstico o el tratamiento de una condición particular pues están basadas en evidencia científica. Son acordes con las condiciones clínicas y con los contextos sociales. (Lea también: Evaluación Económica de Lesiones Precancerosas de Cuello Uterino)

Está demostrado que la sola existencia de una guía de práctica clínica basada en la evidencia no implica que efectivamente sea aplicada en la forma correcta. En este sentido, los grandes retos en la implementación se relacionan con aumentar el conocimiento, cambiar actitudes y comportamientos de los servicios de salud para modificar los resultados (1).

El presente capítulo presenta los antecedentes de implementación de guías de práctica clínica en tamización de cuello uterino en otros países de la Región. Los actores más importantes que deben estar involucrados como equipo mediante un trabajo articulado para la implementación de las recomendaciones generadas.

Igualmente se incluye el análisis de las barreras sobre la implementación basado en experiencia piloto en Colombia (2). Las recomendaciones trazadoras basadas en la priorización de recomendaciones. Las barreras específicas para estas recomendaciones y algunos indicadores para hacer seguimiento a la implementación.

4.2 Antecedentes de implementación de guías de práctica clínica en tamización de cuello uterino.

En la región, pocos países han iniciado la tamización con pruebas VPH. Estos países son Estados Unidos, México y Argentina. Estados Unidos fue el país que más tempranamente introdujo la tamización con VPH de manera paralela con la citología (Co-testing) en mujeres mayores de 30 años con un intervalo cada tres años. Esto significa que en la tamización primaria se toman conductas no solo con el resultado de la prueba de VPH sino también en relación con el resultado de la citología.

Es importante resaltar que este protocolo es diferente a la recomendación de la presente GPC. Pues aunque se recomienda la toma paralela de las pruebas (VPH y citología en la misma visita). Solamente se procesa la citología de aquellas mujeres que tienen prueba primaria de VPH positiva.

El análisis retrospectivo realizado en al estudio de tamización en Kaiser. Estados Unidos que incluyó 330,000 mujeres encontró que el cotest incrementa de manera marginal la tasa de detección de NIC3+ lo cual no añade ventajas a la tamización primaria con VPH (3).

En esta país, en el año 2012 la American Cancer Society (ACS), la American Society fo Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) y la American Society for Clinical Pathology (ASCP) U.S. Preventive Services Task Force estuvieron de acuerdo en que la tamización podía realizarse mediante cotesting cada cinco años o con citología cada tres años. Esta guía fue descalificada por el grupo desarrollador de la Guia colombiana por no cumplir el puntaje necesario de rigor metodológico.

Igualmente en Estados Unidos se ha encontrado no adherencia a las recomendaciones como es la práctica de la prueba en mujeres menores de 30 años (4). Esta situación incrementa los riesgos potenciales para las mujeres por una sobre detección de infecciones transitorias en mujeres de bajo riesgo a desarrollar cáncer.

En México, a pesar de las bajas tasas de cobertura de citología vaginal (~30%)

Se ha observado un descenso de las tasas de mortalidad por cáncer de cuello de útero durante los últimos 20 años, relacionado con la disminución de las tasas de natalidad. Una mejoría en la calidad de vida y en los diferentes componentes y estrategias de los programas de salud pública (5).

Este país cuenta con una política nacional de prevención primaria y secundaria para cáncer de cuello uterino que incluye la vacunación y la tamización primaria con pruebas de VPH y la citología como técnica de clasificación de mujeres positivas. En este país se han introducido 12 laboratorios automatizados que garantizan la centralización del procesamiento de las pruebas (4).

La implementación nacional de la tamización se logró luego de analizar la experiencia en estudios piloto demostrativos (6). En este país igualmente se ha estudiado el rendimiento de la autotóma y los resultados han sido recomendados para mejorar la cobertura alcanzada en los servicios de salud (7) particularmente en zonas rurales y de alta concentración de población indígena.

Argentina ha iniciado la introducción de las pruebas de tamización con VPH mediante el desarrollo de un programa piloto de tamización (8). La experiencia se implementó dentro del sector público y con base en la decisión política el gobierno está en capacidad de comprar las pruebas para ofrecerlas de manera gratuita a la población de mujeres.

Igualmente ha promovido la implementación de laboratorios centralizados. En este sentido la implementación ha sido exitosa y ha mostrado una tasa de detección de lesiones pre-neoplásicas superior a lo alcanzado con la experiencia previa con citología.

Con base en las experiencias y de acuerdo con la evidencia disponible así como las ventajas de la tamización con VPH Argentina ha iniciado la tamización en otras tres provincias. Igualmente en este país se ha promovido la autotoma.

(Lea También: Lesiones Preneoplásicas de Cuello Uterino)

En otros países de la Región se encuentran aquellos que consideran necesario continuar la tamización con citología

Por otro lado, aquellos que se encuentran frente a los dilemas y retos que implica la introducción de nuevas tecnologías. Hecho que ha sucedido en otros países de la Región como lo reportado en Chile (22).

En este país, la implementación de programas de tamización basados en pruebas de VPH aún no se ha realizado. Este país se ha registrado un descenso significativo en la mortalidad por cáncer de cuello uterino el cual se explica, por algunos, por el uso de la citología y, por otros, por los cambios alcanzados en el desarrollo económico y social de la población.

En la región, las técnicas de inspección visual

Se han implementado en Perú y Colombia en donde se ha evaluado el rendimiento de esta prueba (9, 10). Luego de aprobada su eficacia por estudios internacionales (11) y promovida por la OPS (12). Esta estrategia se ha difundido como otra alternativa de tamización en el mundo.

Organizaciones no gubernamentales como es PATH, una organización internacional sin ánimo de lucro, que promueven la salud. Especialmente entre las mujeres, mediante la introducción de estrategias innovadoras y tecnologías apropiadas de acuerdo con los contextos ha promovido igualmente la implementacion de esta estrategia. PATH en colaboración con JHPIEGO, entidad adscrita a la Universidad de John Hopkins (Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics).

Desarrolló una estrategia educativa presencial que garantiza que los profesionales del primer nivel de atención adquieran las competencias para la tamización y el tratamiento inmediato en un periodo de una semana mediante un curso teórico-práctico.

Esta estrategia se difundió gracias al trabajo con la Escuela Latinoamericana para el control del Cáncer de cuello uterino con sede en Lima, Perú la cual se convirtió en el centro de capacitación en esta técnica.

Colombia participo en este proceso y con base en la experiencia adelantada en este país se inició un proyecto piloto demostrativo (10) y una experiencia de implementación en cinco regiones de Colombia. Actualmente las tres entidades han establecido una estrategia de educación para la Región (13)