Tratamiento de NIC en Mujeres Postmenopáusicas

3.7  

7.  En mujeres postmenopáusicas con resultado de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC 1). ¿Cuál es la estrategia de manejo más adecuada (escisión, ablación, histerectomía, observación) para prevenir la progresión a lesiones de alto grado (NIC 2 – 3)?

3.7.1 Introducción

Existen insuficientes datos sobre patología de cuello uterino en la mujeres menopáusicas, algunos estudios han comparado los resultados citológicos entre mujeres mayores de 65 años y las de 45 a 64 años encontrándose mayores anormalidades en el grupo de 65 años o más (5,1% versus 1,5%) (p=0,008); en este estudio, los ASCUS estuvieron presentes en 3,7% en el grupo geriátrico y 0,5% en las postmenopáusicas (p=0,005) (1).

La historia natural de la infección por virus de papiloma en estos grupos de edad es también objeto de estudio presentándose tasas significativas, contario a la creencia que solo las mujeres menores de 35 años tenían tasas elevadas . En esta cohorte más de un tercio de la mujeres presentaban la infección durante un periodo de evaluación de 7 años de estas dos tercios eran por virus de alto riesgo. La importancia de este estudio es que incluye mujeres entre 45 a 64 años para la base y 52 a 71 años en el periodo final de seguimiento (1).

La posibilidad de diagnosticar neoplasia disminuye con la edad, las células del cuello uterino sufren cambios atróficos derivados de la deficiencia estrogénica lo que lleva a plantear retos para el diagnóstico tanto colposcópico como patológico (2,3). Moore et al., 2008, observaron una incidencia del 41% de lesiones de alto grado (NIC 2 – 3) en mujeres postmenopáusicas que previamente tenían una citología con lesión de bajo grado (NIC 1) o ASCUS. En comparación con una incidencia del 29% en mujeres premenopáusicas (4).

En el estudio de Gilani et al., 2013

Se encontró como las mujeres posmenopáusicas que tenían citología con lesión de bajo grado (NIC 1) tuvieron una incidencia de 32,5% de displasias en las biopsias posteriores frente a una incidencia del 55,5% en la cohorte de premenopáusicas.

Se observó también un tasa de falsos positivos entre los grupos de premenopáusicas de 33,6% contra una de 52% de las posmenopáusicas; los autores sugieren que estas tasas se deben a varios factores que incluyen la habilidad de los colposcopistas. La toma de las biopsia y la interpretación de la citología más a hacia lesiones precancerosas.

De los falsos positivos (52,5%) casi la mitad (47,6%) carecía de zona de transformación en las biopsias dirigidas y la mayoría de estas eran de múltiples sitios en el cuello uterino, el 83,3% de estas tenía virus de alto riesgo. Concluyen que existen significativas diferencias entre la correlación citohistológica entre mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas (VPP = 62% versus 38% respectivamente).

Sugerimos que esto indica un error de muestreo potencial en la biopsia. Tal vez debido a una incapacidad para visualizar la zona afectada en las mujeres menopáusicas debido a la entropía que produce por migración ascendente de la zona de transformación (5).

3.7.2 Resumen de la evidencia

Se realizó una estrategia de búsqueda de la literatura con el propósito de obtener revisiones sistemáticas de la literatura o metanálisis que evaluaran procedimientos de escisión, ablativos, histerectomía o métodos de observación y seguimiento en mujeres postmenopáusicas con resultado de biopsia de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC 1). 

El flujograma que representa los estudios encontrados. Dada la ausencia de estudios relevantes se realizó la misma estrategia de búsqueda para obtener estudios primarios; tampoco se encontraron estudios relevantes.

3.7.3 De la evidencia a la recomendación

Detalles de la recomendación

En el caso de que la mujer haya sido tamizada únicamente con citología y ésta arroje un resultado de ASC-US o LEI-BG. Está indicado realizar prueba de ADN-VPH inmediatamente para decidir su remisión a colposcopia.

Si el resultado de la prueba con ADN-VPH de seguimiento es positivo se sugiere realizar procedimiento de escisión (LEEP, Conización); si el resultado es negativo se sugiere continuar con el esquema de tamización recomendado para este grupo de edad.

Implicaciones de investigación

Se requieren estudios descriptivos que muestren el pronóstico de las mujeres postmenopáusicas luego del diagnóstico de una lesión intraepitelial de bajo grado (NIC 1).

Adicionalmente, se requiere evidencia de cualquier tipo para la comparación de las diferentes estrategias de manejo o seguimiento de mujeres postmenopáusicas, o análisis de subgrupos de los estudios actuales que las incluyen.