Tamización en Mujeres con Histerectomía por Patología no Maligna

3.3

3. ¿Se debe hacer tamización (citología, inspección visual, pruebas moleculares) en mujeres con histerectomía por patología no maligna para detectar lesiones precancerosas y cáncer vaginal?

3.3.1 Introducción

Las mujeres sometidas a histerectomía total por causa no tumoral pueden suspender su seguimiento luego de esta cirugía. Contrario a lo propuesto en la literatura, en muchos escenarios aun se sigue tamizando de rutina a estas mujeres.

3.3.2 Justificación

Muchas mujeres con histerectomía previa por enfermedades benignas son sometidas, de forma rutinaria, a la toma de extendidos citológicos de células de la bóveda vaginal. Los beneficios de tamizar a esta población se han discutido durante décadas y la evidencia apunta a que se puede suspender la tamización en este grupo de pacientes, independiente de su edad, ya que no solo no es necesaria sino genera costos innecesarios.

3.3.3 Resumen de la evidencia

La literatura que soporta esta recomendación parte de estudios publicados desde incluso antes de la década de los 90’s, que muestran el bajo impacto que puede tener la tamización para cáncer vaginal en este subgrupo de mujeres.

El cáncer vaginal es una neoplasia rara en la población general; reportes recientes estimaron cerca de 13000 nuevos casos en el mundo para 2008, lo que representa 2% de todos los canceres ginecológicos (1). El 90% de los canceres vaginales son carcinomas escamocelulares asociados a infección por Virus del Papiloma Humano, similar al cáncer exocervical, seguidos por los adenocarcinomas de células claras y los melanomas (2) . La incidencia de cáncer vaginal registrada en Colombia oscila entre 0.5-0.8:100000 mujeres (3).

Un estudio epidemiológico sobre la incidencia de cáncer vaginal en Estados Unidos y factores relacionados postuló que, independiente del antecedente de histerectomía, es la exposición previa al Virus de Papiloma Humano (VPH) y la presencia de enfermedades anogenitales relacionadas con VPH, las que predisponen a cáncer vaginal, por lo cual, una paciente operada por patología no tumoral ni relacionada con VPH, no tendría mayor riesgo de enfermedad (4).

Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con histerectomía previa por patología no tumoral

Se analizaron 697 muestras de extendidos vaginales. Se encontraron 33 citologías anormales de las cuales solo 2 confirmaron ser displasia en estudios de biopsias de la lesión. Así mismo, Se concluyó que se necesitan 633 citologías vaginales para detectar un solo caso de displasia vaginal (5).

Se adelantó un estudio de cohorte retrospectivo en 5682 mujeres que asistieron a control en el Charity Hospital de New Orleans entre enero 1 de 1992 y diciembre 31 de 1994. Se recogieron 9610 muestras vaginales de mujeres con histerectomía total por patología benigna.

De estas, 104 resultaron anormales (correspondientes a 79 pacientes) lo que representa el 1,1% de todos los casos; el tiempo promedio entre las histerectomía y la citología anormal fueron 19 años (basados en el reporte de 60 de las 79 mujeres).

Las biopsias revelaron displasia vaginal en 5 pacientes; no se detectaron canceres. El Valor Predictivo Positivo (VPP) de la citología en este grupo para detectar cáncer vaginal fue de 0 (IC95% : 0%-33%) (6).

Para evaluar el efecto de la histerectomía en el riesgo de obtener un resultado anormal de citología se realizó un estudio de casos y controles anidado en un gran estudio transversal realizado en 21152 mujeres con edad igual o >50 años. Controlando por posibles confusores, se estimó que las mujeres con histerectomía previa por enfermedades ginecológicas benignas tenían un riesgo 10 veces inferior de tener un resultado anormal en la citología (OR 0.09, IC95% de 0.02-0.24) (7).

Para 1996 se realizó una revisión de la literatura existente sobre la efectividad del cribado con citología después de histerectomía por patología benigna

Se incluyeron para análisis 21 estudios (3 casos y controles, 2 de cohorte y 13 series de casos). Se concluyó que no existía evidencia solida para recomendar el uso rutinario de la citología en mujeres con histerectomía previa (8).

Un estudio retrospectivo en 220 mujeres sometidas a histerectomía total de causa benigna demostró que el 97% de ellas no presentaban anormalidades citológicas, luego de un seguimiento promedio de 89 meses. En 7 pacientes (3%) se encontró displasia vaginal pero en ningún caso carcinoma vaginal.

La conclusión lógica es que la citología vaginal rutinaria en este grupo de mujeres es innecesaria y no aporta beneficios en la prevención del cáncer vaginal (9). Otro estudio evaluó retrospectivamente un grupo de mujeres sometidas a histerectomía en un periodo de 6 años; 1303 (70%) de las 1860 pacientes fueron intervenidas por condiciones benignas.

De estas, 819 tenían resultado de citología vaginal y solo 28 reportaron hallazgos anormales (19 ASCUS y 9 Lesiones de Bajo Grado Vaginal). La conclusión es que la citología vaginal no parece ser útil ni aportar información relevante en estas pacientes (10).

En 2003 se publicó un estudio de costo-efectividad de la citología vaginal para tamización de cáncer vaginal después de practicar histerectomía total por enfermedad benigna. Se utilizó un modelo de Markov en mujeres de 40 años en adelante, se aplicaron tasas de descuentos y se modelaron diferentes escenarios de tamización.

Los autores concluyen que, además del alto costo derivado de cualquiera de las estrategias de cribado modeladas, no hay ganancia adicional en expectativa de vida; dado el bajo riesgo de cáncer vaginal en estas mujeres no resulta costo-efectiva tamizar de forma rutinaria con citología a este grupo (11).

Se realizó una revisión sistemática de la literatura en 8 bases de datos electrónicas

Con el fin de identificar y resumir la evidencia existente sobre la efectividad de la citología vaginal en mujeres con histerectomía previa; los criterios de selección fueron estudios primarios donde se les hubiera realizado seguimiento con citología de cúpula vaginal luego de la cirugía.

441 referencias revisadas solo 19 estudios cumplían los criterios de búsqueda, pero la calidad era bastante heterogénea, en especial si se considera que algunos de ellos habían sido publicados hasta 40 años antes de esta revisión. De los estudios de mejor calidad se recopilaron 11659 histerectomías: 6543 por patología benigna, 76 por NIC 1/2 y 5037 por NIC 3.

De las 6543 pacientes con antecedente de cirugía por enfermedad benigna, 1,8% (117 mujeres) reportaron citologías anormales, en 8 (0,12%) se encontraron anormalidades en las biopsias, pero no se identificó cáncer invasor. En las pacientes seguidas por NIC 1 y 2 se reportaron anormalidades en 3,1% de los extendidos, con 1,3% de biopsias con lesiones pero ningún cáncer vaginal.

En el grupo de mujeres con histerectomía previa por NIC 3, un 14,1% presentaron anormalidad en la citología y 1,7% en la biopsia y solo se detectó un caso de cáncer vaginal (0.03%). No obstante la evidencia recopilada, no les fue posible realizar meta-análisis por la calidad de los datos y los seguimientos incompletos (12).

(Lea También: Tratamiento de Lesiones Intraepiteliales)

3.3.4 Discusión

Desde 1996 existe evidencia que sugiere que el seguimiento rutinario con citología a mujeres con histerectomía previa por enfermedades benignas es innecesario; las primeras recomendaciones en contra de esta práctica común provienen del US Preventive Service Task Force (13).

En 2004 se publicó un estudio cuyo objetivo fue el de evaluar el impacto de la recomendación del US Preventive Service Task Force (USPTF) en el número de citologías vaginales practicadas en mujeres sin cuello uterino. Se uso como fuente primaria los datos del Behavioral Risk Factor Surveillance System desde 1992 hasta 2002. Ésta es una base de auto-reporte de encuestas telefónicas a población adulta de los Estados Unidos.

Por cada año incluido se tomó una muestra representativa y se analizó como desenlace principal la proporción de mujeres con histerectomía previa que reportaron al menos una citología en los últimos 3 años previos a la encuesta; 22 millones de mujeres mayores de 18 años fueron sometidas a histerectomía en Estados Unidos, lo que representa el 21% de la población femenina en ese país. La proporción de mujeres que reportó toma de citología vaginal no varió en los 10 años analizados (68,5% para 1992 vs 69.1% para 2002).

Aunque el articulo recibió varios comentarios externos de expertos en donde se argumentó que esta proporción podría estar sobre-estimada dado que la mayoría de mujeres tiende a relacionar cualquier examen vaginal con citología vaginal, la conclusión de los autores es que la recomendación del USPTF no había tenido impacto alguno, ya fuese porque era desconocida o porque había sido ignorada por muchos clínicos (14).

El US Preventive Service Task Force anotó en 2012

En la actualización de recomendaciones para tamización para cáncer cervical, que existe suficiente evidencia para concluir que en mujeres con histerectomía previa, con remoción completa del cuello uterino y por causa diferente a cáncer cervical o displasia, no hay beneficio al continuar el cribado rutinario con citología vaginal (15).

La justificación para suspender la tamización en mujeres sin cérvix y sin historia previa de NIC 2 o mayor es que el cáncer vaginal es una condición rara, por lo cual el cribado no es efectivo. Cabe recordar que para ninguna de las enfermedades raras, de baja ocurrencia, no se recomienda cribado de rutina.

El US Preventive Service Task Force, la ACS (American Cancer Society) y la ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) han recomendado que las mujeres que han sido sometidas a una histerectomía total (que incluye remoción completa del cuello uterino) por patología benigna no relacionada con cáncer cervical ni lesiones preinvasoras (NIC 2 o mayor) no necesitan continuar un esquema de cribado para cáncer vaginal. La posibilidad de detectar anormalidades citológicas en estas mujeres es baja y su significado, en general, es de poca relevancia clínica (15-17).

3.3.5 Puntos de buena práctica

A partir de la evidencia previamente expuesta se puede concluir que las mujeres que han sido sometidas a histerectomía por patología benigna, de cualquier edad, y que no tengan antecedente de patología cervical (NIC 2 o mayor) no deben continuar siendo tamizadas para cáncer de la cúpula vaginal, ni con citología ni con cualquier otro método de cribado.

La evidencia previa de seguimiento citológico adecuado y negativo no es un requisito obligatorio para suspender la tamización luego de la histerectomía de causa benigna; tampoco se considera necesario reiniciar el cribado en caso de nueva(s) pareja(s) sexual(es).

Referencias

• 1. de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, Vignat J, Bray F, Forman D, Plummer M. “Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis.” Lancet Oncol 13, no. 6 (2012): 607-15.
• 2. Bruni L, Barrionuevo- Rosas L, Serrano B, Brotons M, Cosano R, Bosch FX. Human Papillomavirus and Related Diseases in World. Summary Report 2014. Feb 07, 2014. www.hpvcentre.net (accessed Feb 07, 2014).
• 3. Forman D, Bray F, Brewster DH, Gombe Mbalawa C, Kohler B, Piñeros M, Steliarova-Foucher E, Swaminathan R and Ferlay J. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. X (electronic version). IARC. 2013. http://ci5.iarc.fr.
• 4. Wu X, Matanoski G, Chen VW. “Descriptive Epidemiology of Vaginal Cancer Incidence and Survival by Race, Ethnicity,and Age in the United States.” Cancer 113, no. suppl 10 (2008): 2873-2882.
• 5. Piscitelli JT, Bastian LA, Wilkes A, Simel. “Cytologic screening after hysterectomy.” Am J Obstet Gynecol 173 (1995): 424-430.
• 6. Pearce KF, Haefner HK, Sarwar SF, Nolan. “Cytophatological findings on vaginal Papanicolau smears after hysterectomy for benign gynecologic disease.” N Engl J 335 (1996): 1559-1562.
• 7. Fox J, Remington P, Layde P, Klein G. “The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening Papanicolaou test result.” Am J Obstet Gynecol 180 (1999): 1104-9.
• 8. Fetters M, Fischer G, Reed B. “Effectiveness of Vaginal Papanicolaou Smear Screening After Total Hysterectomy for Benign Disease.” JAMA 275, no. 12 (1996): 940-947.
• 9. Videlefsky A, Grossl N, Denniston M, Sehgal R, Lane JM, Goodenough G. “Routine vaginal cuff smear testing in post-hysterectomy patients with benign uterine conditions: when is it indicated?” J Am Board Fam Pract. 13, no. 4 (2000): 233-8.

Bibliografías

• 10. Farghaly H, Bourgeois D, Houser P, Padmanabhan V, Lage J, Hoda R. “Routine Vaginal Pap Test Is Not Useful in Women Status-Post Hysterectomy for Benign Disease.” Diagn Cytopathol 34 (2006): 640–643.
• 11. Fetters M, Lieberman R, Abrahamse P, Sanghvi R, Sonnad S. “Cost-Effectiveness of Pap Smear Screening for Vaginal Cancer After Total Hysterectomy for Benign Disease.” Journal of Lower Genital Tract Disease 7, no. 3 (2003): 194–202.
• 12. Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Ryan A, Holder R, Kehoec S. “Vaginal vault smears after hysterectomy forreasons other than malignancy: a systematic review of the literature.” BJOG 113 (2006): 1354–1365.
• 13. US Preventive Services Task Force. “Screening for cervical cancer.” In Guide to clinical preventive services. 2nd ed., 105–118. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
• 14. Sirovich B, Welch H. “Cervical Cancer Screening Among Women Without a Cervix.” JAMA. 291 (2004): 2990-2993.
• 15. Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*. “Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.” Ann Intern Med. 156 (2012): 880-891.
• 16. Karjane N, Chelmow D. “New Cervical Cancer Screening Guidelines, Again.” Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013): 211–223.
• 17. Saslow D, Solomon D, Lawson H, Killackey M, Kulasingam S et al. “American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer.” CA Cancer J Clin 62 (2012): 147-172