Tratamiento en Mujeres con Carcinoma Infiltrante de Cuello Uterino y Falla Renal

3.4.5 Resumen de la evidencia: tratamiento en falla renal

Para resolver esta pregunta, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con el fin de identificar revisiones sistemáticas, meta análisis o estudios primarios que compararan la efectividad y seguridad de un régimen de quimioterapia con carboplatino, 5-fluoracilo o gemcitabina en mujeres con carcinoma infiltrante de cuello uterino con falla renal. La estrategia de búsqueda.

En la búsqueda no se encontraron revisiones sistemáticas ni meta análisis que la respondieran pregunta, por lo cual se procedió a realizar la búsqueda de estudios primarios, que condujo a la identificación de cuatro estudios observacionales. De los cuales uno fue una cohorte retrospectiva que comparó el uso de cisplatino vs carboplatino vs no quimioterapia (27), uno fue un ensayo clínico fase II con comparador histórico que comparó carboplatino vs Cisplatino (7), uno fue un ensayo clínico fase II sin grupo de comparación que evaluó el uso de gemcitabina (8) y otro fue un ensayo clínico fase II que evaluó el uso de cisplatino seguido por 5FU (28), todas las intervenciones con radioterapia concurrente.

3.4.5.1 Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia fue evaluada con la metodología GRADE, de acuerdo a la cual, se calificó como de muy baja calidad para todos los desenlaces. Dado que los estudios se consideraron observacionales, se evaluó el riesgo de sesgo con la herramienta SIGN para estudios de cohorte. De acuerdo al cual la evidencia tuvo alto riesgo de sesgo por su naturaleza observacional. Por no abordar las fuentes de confusión en el caso de los estudios de cohorte retrospectiva o las diferencias en línea de base en el caso del estudio con comparador histórico.

Por otra parte, sólo el estudio de Cetina y colaboradores (8) fue realizado exclusivamente con pacientes con falla renal. Mientras los demás estudios incluyeron pacientes con falla renal pero no realizaron análisis de subgrupos específicos para esta población. Por lo cual la evidencia es indirecta. Además, en los estudios en los que se realizaron comparaciones, la evidencia fue imprecisa por intervalos de confianza muy amplios, mostrando una gran variabilidad en la estimación.

Las características generales de los estudios incluidos se describen en la Tabla 3.4.5. El estudio de Cetina y colaboradores (8) es una serie de casos de 9 pacientes manejadas entre julio 2002 y mayo de 2003. Se seleccionaron pacientes no tratadas con diagnóstico histológico de cáncer cervical y compromiso renal (incremento en creatinina sérica) con FIGO IIIB y IVB (por nódulos linfáticos inguinales positivos) con WHO 1-2. La creatinina sérica en estas pacientes estuvo entre 1.6-18.5mg/100ml (mediana 3.3).

Se evaluó Gemcitabina 300mg/m2 más radioterapia concurrente. El estudio de Au Yeung y colaboradores (27) es un estudio de cohorte retrospectiva llevado a cabo entre enero de 1996 y febrero de 2011, un 27 % de las pacientes tenían compromiso renal al ingreso al estudio, pero no se realizó análisis de subgrupos en esta población.

Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de cáncer cervical (FIGO IB-IV) que hubieran sido manejadas con cisplatino más radioterapia concurrente, carboplatino con radioterapia concurrente por decisión del médico tratante o sin quimioterapia; en ésta revisión se presentan los resultados observados en la comparación carboplatino con radioterapia concurrente vs radioterapia sola.

El estudio de Nam y colaboradores (7) es un cohorte ambispectiva con comparador histórico basada en un registro de pacientes con cáncer cervical localmente avanzado entre enero de 2007 y abril de 2010. Se evaluó carboplatino (100mg/m2) semanal vs cisplatino 40mg/m2 semanal. No se reporta la proporción de pacientes con falla renal. Se seleccionaron a las pacientes que recibieron CarboRT ó CisRT usando pareo por frecuencia.

El estudio de Ghaemmaghami y colaboradores (28) es un ensayo clínico de fase II de un solo brazo llevó a cabo entre septiembre de 2000 y septiembre de 2001 para evaluar 5-FU (1g/m2) y cisplatino (50mg/m2) ó carboplatino (300mg/m2) en 10 pacientes. No se reporta la proporción de pacientes con falla renal ni se discriminan los resultados dependiendo del esquema recibido.

(Lea También: Quimioterapia Neoadyuvante a Cirugía)

3.4.5.2 Resumen de resultados 

3.4.5.2.1 Empeoramiento de la función renal

Sólo el estudio de Cetina y colaboradores evaluó los desenlaces relacionados con la función renal. La creatinina sérica pre-tratamiento en las pacientes fue de 1.6-18.5mg/100ml (mediana: 3.3, promedio: 6.8) y la depuración de creatinina: 4-57mg/ml/min (mediana: 17, promedio 22.1). Cuatro pacientes recibieron nefrostomía percutánea y cuatro eran sintomáticas por falla renal.

Todas las pacientes tuvieron regreso a creatinina sérica normal o cercana a la normal, excepto una paciente que persistió con creatinina anormal. El valor promedio de depuración de creatinina estimado previo al tratamiento fue 22.78mg/ml/min, y posteriormente fue de 54.3mg/ml/min (p=0.0058). Todas las pacientes completaron el régimen propuesto de quimioterapia (8).

3.4.5.2.2 Márgenes positivos o respuesta parcial

Tres estudios evaluaron este desenlace. En el estudio de Cetina y colaboradores, se observó respuesta parcial en 1/9 pacientes incluidas en el estudio, en un rango de 1 año de seguimiento (8). En el estudio de Nam y colaboradores, con un rango de seguimiento de 120 meses, hubo mayor respuesta parcial en pacientes en tratamiento con carboplatino que en pacientes con cisplatino. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 1.37, IC95%: 0.79-2.39) (7). En el estudio de Ghaemmaghami y colaboradores, en un año de seguimiento, posterior a tratamiento con cisplatino más 5FU, se observó respuesta parcial en 3/10 pacientes (28).

3.4.5.2.3 Progresión de la enfermedad

Cuatro estudios evaluaron este desenlace. En 9 pacientes con falla renal manejadas con gemcitabina 300mg/m2 en el estudio de Cetina y colaboradores, se observó progresión de la enfermedad en 2/9 pacientes (8).

En el estudio de Au Yeung y colaboradores, en comparación con no recibir quimioterapia, con un seguimiento de 5 años. No se observó diferencia en la supervivencia libre de progresión de la enfermedad en quienes recibieron carboplatino comparado con no recibir quimioterapia (HR 1.50 IC95 % 0.90-2.48); al ajustar por las características de base de las pacientes tampoco se observaron diferencias significativas (HR 1.19 IC95 % 0.67-2.09) (27). En el estudio de Nam y colaboradores, en pacientes con carboplatino la supervivencia libre de progresión a 3 años fue mayor en el grupo de cisplatino comparado con el grupo con carboplatino (HR 1.21 IC95 % 0.52-2.81) (7). En el estudio de Ghaemmaghami y colaboradores. La progresión de la enfermedad se observó en 2/10 pacientes (28).

3.4.5.2.4 Recaída loco regional y recaída a distancia

Cuatro estudios evaluaron este desenlace. En el estudio de Cetina y colaboradores se observó recaída local en 1/9 pacientes, mientras en 1/9 pacientes se observó recaída a distancia, en 6 meses de seguimiento (8). En el estudio de Au Yeung, las pacientes que recibieron carboplatino no mostraron diferencias en el riesgo de recaída regional (RR 0.97 IC95 % 0.85-1.10); este comportamiento se mantuvo al realizar el análisis ajustando por las características de base de las pacientes (27).

En el estudio de Nam y colaboradores, las pacientes que recibieron carboplatino mostraron más recaída local que quienes recibieron cisplatino (HR: 1.44 IC95 % 0.25-8.24) (7). Finalmente, en el estudio de Ghaemmaghami y colaboradores, 8/10 pacientes presentaron recaída local en los 12 meses posterior al tratamiento con cisplatino y 5-FU (28).

La supervivencia libre de recaída a distancia en el estudio de Au Yeung y colaboradores fue mayor en el grupo de pacientes que recibió carboplatino que en quienes no recibieron quimioterapia (RR 0.87 IC95 % 0.70-1.07) (27), mientras en el estudio de Nam y colaboradores se observó mayor recaída a distancia en quienes recibieron cisplatino que en quienes recibieron carboplatino (RR 0.72 IC95 % 0.27-1.92) (7). En el estudio de Ghaemmaghami, la recaída a distancia se observó en una paciente (28).

3.4.5.2.5 Supervivencia global

Cuatro estudios evaluaron éste desenlace. En el estudio de Cetina y colaboradores, la supervivencia global en 11 meses de seguimiento fue del 100% (8).

En el estudio de Au Yeung, comparado con el grupo de pacientes que no recibió quimioterapia, la supervivencia a 5 años de seguimiento fue inferior en el grupo que recibió carboplatino, de forma estadísticamente significativa (HR 1.56 IC95 % 1.04-2.34). Sin embargo, la diferencia perdió significación estadística al ajustar por las características de base de las pacientes (HR 1.46 IC95 % 0.90-2.35), lo cual sugiere que la diferencia significativa observada se debía a las características de base de las pacientes (27).

En el estudio de Nam y colaboradores, se observó supervivencia global a 3 años superior en el grupo de pacientes que recibió cisplatino que en el grupo que recibió carboplatino (HR 1.8 IC95 % 0.49-6.54) (7). En el estudio de Ghaemmaghami y colaboradores.- La supervivencia global en el año de seguimiento fue de 7/10 (28).

3.4.5.2.6 Eventos adversos

En las 9 pacientes con falla renal del estudio de Cetina y colaboradores, asociado al manejo con gemcitabina 300mg/m2 se observó que el evento hematológico más frecuente fue leucopenia grado 3-4. El cual se presentó en todas las pacientes, mientras el no hematológico más frecuente fue disuria y proctitis, también en todas las pacientes.

Dentro de los eventos adversos grado 3-4, el no hematológico más frecuente fue la infección, la dermatitis y náusea/vómito en 2 pacientes, respectivamente (8). Los eventos adversos más frecuentes observados en el estudio de Nam y colaboradores fueron trombocitopenia grado 0, que fue más frecuente en el grupo de carboplatino comparado con el grupo cisplatino y trombocitopenia grado 0 (7).

Por otra parte, en la comparación de cisplatino vs carboplatino, se observó que el evento adverso no hematológico más frecuente fue falla renal y zoster grado 0, el cual fue más frecuente en el grupo de carboplatino que en el de cisplatino. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 0.98 IC95 % 0.94-1.02) (27). Mientras en el estudio de Ghaemmaghami y colaboradores el más frecuente fue alopecia grado 0 (46 pacientes). Dentro de los eventos adversos grado 3-4, el hematológico más frecuente fue la neutropenia con trombocitopenia, en el grupo de carboplatino que en el de cisplatino (5/51 pacientes vs 7/48 pacientes). Mientras el no hematológico fue zoster y falla renal, en 1/51 pacientes en el grupo carboplatino, mientras en cisplatino fue náusea y fatiga (2/48, respectivamente) (7).

En el estudio de Ghaemmaghami, el hematológico más frecuente fue la granulocitopenia en 7/42 ciclos. Mientras en el no hematológico fue la mucositis en 5/42 ciclos (28).

3.4.5.2.7 Calidad de vida

Este desenlace no fue evaluado en ninguno de los estudios evaluados.