Quistes Ontogénicos en Maxilar Inferior

Reporte de tres casos

Dr. JUAN MANUEL CHIRIBY*
Dra. DORIS BALLESTEROS**

* Jefe Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Central Policía Nacional, Bogotá, Colombia.
Profesor Asociado Cirugía Facultad Odontología
Universidad Nacional de Colombia.
** Residente de Cirugía Maxilofacia.
Universidad Javeriana Bogotá, Colombia.
Rotatorio Hospital Central Policía Nacional, Bogotá Colombia.

SUMMARY

Is not Unusual to find Larger Cystic Lesions in the Jaw With Facial deformation and important displacemen of anatomical close structures Marsupializacion Technique (Partsch I) is described and their advantages are analized about preservation Reposicion of that structures and postoperativa observation of the cystic Cavity Three cases are presented.

RESUMEN

No es infrecuente encontrar lesiones quísticas extensas en maxilar inferior que que producen deformación facial y desplazamiento importante de las estructuras anatómicas adyacentes. Se describe la técnica de marsupialización (Partsch I) y se analizan los beneficios que deriva en cuanto a la preservación y reubicación de dichas estructuras, la facilidad de observación y el control de la cavidad quística durante el período de neoformación ósea post-operatoria, lo mismo que la reducción del tamaño del quiste, facilitando la enucleación y la exodoncia posterior del diente causal.

Se presenta tres casos clínicos de quistes odontogénicos de gran tamaño, tratados con Marsupiación.

Los quistes Dentígeros fueron descritos inicialmente por Paget en 1863, para designar los quistes que contienen un diente y se presentan en los Maxilares.

Los quistes dentígeros representan el 34% de todos los quistes odontogénicos, son más frecuentes en hombres que en mujeres, se presentan más en la 2a. y 3a. década de la vida, afectan en un 70% el maxilar inferior y en un 30% el maxilar superior. La región de mayor incidencia es la región molar, con un 62% y las regiones canina y premolar siguen con un 12% cada una.

Estas lesiones son el resultado de cambios degenerativos en el epitelio reducido del esmalte, después de terminada la Amelogénesis (2,4).

Las características clínicas de los quistes dentígeros son variadas; pueden presentarse como un abombamiento de la superficie vestibular o lingual, del mismo color de la mucosa y de consistencia firme o como una gran lesión que produce deformación facial, crepitante a la palpitación y de color violáceo.

Están asociados a un diente no erupcionado, en sus estadios iniciales rodean simétricamente la corona de la estructura dentaria, y de acuerdo al tiempo de evolución se forma una gran lesión osteolítica con migración del diente causal a considerable distancia (Escotadura sigmoidea, órbita, piso de fosa nasal, seno maxilar, borde inferior de la mandíbula etc.).

Son más frecuentes en los dientes que erupcionan más tarde: Tercer molar inferior, canino superior, tercer molar superior y segundo molar inferior (2).

Aumentan más rápidamente de tamaño en niños y adolescentes que en adultos, se pueden encontrar fístulas y drenaje de exudado purulento si están sobreinfectados. Pueden presentarse como lesiones únicas y se han descrito múltiples quistes dentígeros asociados con disostosis cleidocraneal y con un tipo de amelogénesis imperfecta no común, que cuna con numerosos dientes no erupcionados (2) (Fig. No. 1 y 2).

Fig. 1 Fotografía clínica mostrando gran deformación facial asociada a un quiste dentígero.

Fig. 2 Deformación intraoral y compromiso importante de estructuras dentarias relacionadas con la lesión quística.

El examen radiológico además de mostrar la localización exacta de la lesión, aporta información acerca de su tamaño, de la reabsorción radicular y desplazamiento de los dientes comprometidos en la lesión. (Fig. No. 3 y 4).

Fig. 3 En proyección PA se observa gran lesión quística que compromete la rama ascendente del maxilar inferior.

Fig. 4 Vista panorámica de un quiste dentígero que compromete bilateralmente las ramas horizontales
del maxilar inferior, observándose marcado desplazamiento de los dientes comprometidos.

Histopatológicamente la cápsula quística está constituida por tejido fibroso recubierto por una capa delgada de epitelio escamoso estratificado, que puede estar queratinizado o paraqueratinizado. Puede observarse cuerpos Hialinos dentro del epitelio y cristales de colesterol en la cápsula de tejidos conectivo (Fig. No. 5A-5B).

Fig. 5A Aspecto microscópico de un Queratoquiste, en el que se observa la pared de tejido conjuntivo fibroso recubierta por epitelio estratificado queratinizado. Nótese algunas células inflamatorias.

Incisión de la mucosa vestibular de región canina izquierda a región premolar derecha.
Fig. 5B- 5C Epitelio escamoso estratificado recubierto por queratina
descansando sobre el estroma de tejido conjuntivo.

Para el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta: los demás quistes odontogénicos, los quistes óseos (3), la cavidad idiopática de Stafne, los tumores odontogénicos (ameloblastoma, fibroma-ameloblástico, odontoma quístico, tumor de Pindborg etc.) el quiste odontogénico epitelial calcificante o quiste de Gorlin y los carcinomas odontogénicos (2-10-11).

El síndrome del nevo baso celular o síndrome de Gorlin que cursa con lesiones dermatológicas, carcinomas basocelulares, anomalías cráneo-faciales y anomalías esqueléticas, también presenta múltiples lesiones quísticas (queratoquistes) en los maxilares que puede comprometer los cuatro cuadrantes (2-3-8).

Los queratoquistes se forman en cualquier área de los maxilares (3), la producción de queratina continuada por mucho tiempo, aún posterior al tratamiento con marsupializáción (7), tienden a crecer rápidamente, son más comunes en el maxilar inferior y en el área de molares y rama ascendente. Histológicamente poseen un epitelio de revestimiento delgado que contiene queratina; dentro del espesor de la cápsula quística existe la posibilidad de encontrar quistes satélites en la región (2-7); perforaciones y compromiso del perióstio adyacente, hallazgos que facilitarían la recidiva post-quirúrgica.

Los quistes dentígeros pueden proliferar hacia ameloblastoma (5-6%). El epitelio quístico puede malignizarse hacia carcinoma escamo-celular, carcinoma odonto génico o aún hacia carcinoma mucoepidermoide (2-11-12-13).

El tratamiento de las lesiones quísticas se determina de acuerdo al comportamiento clínico y al compromiso anatómico de la lesión.

La Enucleación consiste en el retiro de la cápsula quística en lesiones que no comprometen en forma importante las estructuras anatómicas, ni la continuidad del maxilar (3).

La Marsupialización es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa del quiste retirando una porción de la cortical externa y cápsula quística, comunicando la cavidad quística con el medio oral. Con este procedimiento se obtiene básicamente la detención inmediata del crecimiento de la lesión y la neoformación ósea casi completa, en un período determinado de tiempo, conservando las estructuras vitales que regresan a su localización y función normal, además la migración de estructuras dentarias causales a posiciones más favorables dentro del maxilar, así como la reducción del tamaño del quiste que facilita la lenucleación y la posterior exodoncia del diente (3-5-7).

La decorticación es el retiro de la pared externa con la enucleación completa de la cápsula quística. Tiene como ventaja la visualización e inspección de la cavidad quística y la reposición de la cortical dentro de mismo acto quirúrgico (9).

El drenaje quirúrgico (avenamiento) se establece con la inserción de un dren de polietileno dentro de la cavidad quística con el fin de disminuir la presión interior y consecuentemente el tamaño de la lesión.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA -MARSUPIALIZACION (PARTSCH 1)

– Incisión en mucosa oral vestibular y disección cuidadosa hasta la exposición de la cortical externa.
– Incisión de la cortical externa y la cápsula quística con el retiro de un segmento de la lesión.
– Visualización y limpieza de la cavidad.
– Toma de biopsias de la cápsula quística en diferentes sitios internos.
– Sutura de la cápsula quística a la mucosa oral, en toda la extensión de la herida quirúrgica. Fig. No. 6-7-8-9).

Fig. 6 Incisión de la mucosa vestibular de región canina izquierda a región premolar derecha.

Fig. 7 Obsérvese la exposición de la cortical externa expandida y adelgazada.

Fig. 8 Incisión de la cortical externa lo mismo que de la membrana quística. Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde inferior del maxilar y múltiples tabiques óseos a lo largo de la cavidad.

Fig. 9 Nótese mediante la sutura de la mucosa oral y la cápsula quística, la amplitud de la exposición del quiste.

REPORTE DE CASOS

Primer Caso

Paciente de 17 años, sexo femenino, quien acudió al Hospital Central de la Policía, por presentar.: asimetría facial de seis meses de evolución, al examen se encontró tumefacción de aproximadamente 6 x 3 centímetros, localizada en maxilar inferior a nivel de cuerpo y rama, asintomática y de consistencia firme a la palpación. Radiográficamente se observó extensa lesión radiolúcida de aspecto quístico que se extendía a cuerpo y rama mandibular con un folículo dental desplazado a nivel de cuello condilar.

Se llevó la paciente a Cirugía con IDX de quiste dentígero?, Queratoquiste?, ameloblastoma? Se realizó marsupialización de 3 x 3 cms y se envió tejido quístico a patología.

La paciente evolucionó satisfactoriamente en el postoperatorio y fué dada de alta a los 5 días. Patología reportó quiste dentígero. Se realizaron controles clínicos semanales durante los primeros dos meses y posteriormente controles radiográficos periódicos, observándose notoria disminución del tamaño de la cavidad quística y neoformación ósea, lo mismo que migración de la estructura dentaria causal a una posición favorable para fines quirúrgicos posteriores. Un año después de realizada la marsupialización se observó neoformación ósea casi completa y apreciable reducción de la lesión quística.

La evolución clínica, el aspecto radiográfico postoperatorio y la biopsia control, indican curso satisfactorio del tratamiento. (Fig. No. 10A.10B-11A-11B-12A-l2B).

CASO 1

Fig. 10A – Fig. 10B Obsérvese en la radiografía PA (Fig. 10A) gran cavidad quística y la estructura dentada desplazada a la altura del cuello del cóndilo. En la proyección lateral oblicua (Fig. 10B)
se aprecia el desplazamiento del tercer molar y el aspecto multilocular de la lesión. Esta secuencia
corresponde a la fase diagnóstica del caso.Fig. 10 A

 

 
Fig. 12A . Fig. 12B En las proyecciones PA y Lateral se puede observar después de un año y medio de Marsupialización la reduccción casi total de la lesión además de la regeneración importante del hueso. La migración antero-inferior del molar sugiere el procedimiento definitivo de exodoncia y enucleación de la lesión.

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA -MARSUPIALIZACION
(PARTSCH 1)

Segundo Caso

Paciente de trece años, sexo masculino, natural y procedente de Bogotá quien consultó por presentar deformación facial de 6 meses de evolución y posterior a trauma leve en hemicara izquierda.

Al examen se encontró deformación del contorno de la cortical externa, con desaparición del surco yugal y en maxilar inferior izquierdo, movilidad apreciable del primer molar y premolares de la zona, con vitalidad positiva y ausencia del segundo y tercer molar

Radiográficamente, se observó extensa zona radiolúcida de aproximadamente 7 cm. de diámetro, que se extendía desde la región de primer molar a ángulo y rama mandibular. Contenía dos estructuras dentarias, se observaba reabsorción radicular de primer molar y desplazamiento lingual de los dientes comprometidos.

Se realizó aspiración de la lesión obteniéndose material líquido hemorrágico el cual no coaguló.

Una semana después se repitió el procedimiento y se obtuvo el mismo resultado.

En vista del comportamiento de la lesión y ante la sospecha de una lesión vascular asociada, se realiza Angiografía Selectiva de la región. El estudio reportó negativo para lesión vascular, mostrando independencia de la lesión con respecto a los vasos circundantes. La Arteria.

Dentaria inferior se encontró en intimo contacto con la lesión quística.

Con impresión diagnóstica de: Quiste Dentigero?, Queratoquiste? Se llevó al paciente a Cirugía y se realizó marsupialización amplia de la lesión. Durante el transoperatorio se observó erosión de la pared inferior interna del quiste que permitía un sangrado leve hacia la cavidad quística, se realizó hemostasia con electrocoagulación y se terminó el procedimiento de marsupialización.

El paciente evolucionó satisfactoriamente, se realizaron controles clínicos y radiográficos inicialmente cada tres meses, posteriormente cada seis. El reporte de Patología fue Quiste Dentígero. Al cabo de dos años se evidenció importante neoformación ósea y migración de las estructuras dentarias hasta posiciones quirúrgicas; bajo anestesia local se realizó la exodoncia del segundo molar y una biopsia de control, que reportó infiltración intramural de ameloblastoma en la pared de la lesión quística residual. Se realizó enucleación de la lesión residual y exodoncia del tercer molar que se encontraba incluido. (Fig. No. 13A-13B-13C-14-A-
15).

CASO 2

Fig. 13A. En la proyección lateral oblicua se observa un gran quiste dentígero que contiene en su interior el segundo molar inferior izquierdo. Puede notarse además el desplazamiénto del tercer molar por la presión del quiste y la importante reabsorción radicular del primer molar.

Fig. 13B, Fig. 13C Aspectos angliográficos en proyección PA en la cual se aprecia la cavidad quística y la red vascular en forma independiente. Este procedimiento se realizó ante la sospecha de lesión vascular asociada.

Fig. 14A – Fig. 14B Radiografía panorámica de control un año después de realizada la Marsupialización (Fig. 14A) mostrando la disminución del tamaño de la lesión además de los molares hacia su ubicación anatómica. La Fig. 14B corresponde a una etapa más avanzada del proceso de neoformación ósea y migración dentaria (Control radiográfico a dos años) que sugieren la proximidad del procedimiento quirúrgico definitivo.

Fig. 15 Radiografía panorámica realizada a los dos años y tres meses, inmediata a la exodoncia y toma de biopsia de tejido óseo y membrana quística residual para estudio histopatológico.

Tercer Caso

Paciente de 13 años, sexo femenino, quien consultó al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Kennedy de Bogotá, por presentar severa asimetría en región anterior mandibular y migración de dientes inferiores.

Al examen se observó deformación de cortical externa mandibular de región molar izquierda a región de ángulo Goniaco derecho, migración e inclinación lingual de estructuras dentarias comprometidas (segundo premolar inferior izquierdo hasta el tercer molar inferior derecho), de evolución desconocida y asintomática.

Radiográficamente presentaba gran lesión de aspecto quístico que se extendía desde el cuerpo mandibular izquierdo hasta el ángulo y parte de la rama mandibular derecha, un diente incluido (canino inferior derecho) localizado en el borde inferior del maxilar. También se observó una lesión quística en maxilar superior, en la región del primer premolar superior derecho.

Se realizó aspiración de la lesión y se obtuvo liquido blanquecino. Se llevó a la paciente a Cirugía con impresión diagnóstica de quiste Dentígero?, Queratoquiste?, practicándose marsupualización de la lesión. Se obtuvo aproximadamente 80 cm. de líquido blanquecino espeso, con múltiples masas semisólidas de aspecto grumoso. Se evacuó el contenido quístico en su totalidad; visualizándose el diente incluido y múltiples cavernas óseas en toda la extensión del maxilar, se tomaron biopsias de la cápsula quística en los márgenes extremos y en la región anterior en forma bilateral, se suturó la mucosa oral a la cápsula quística, no se dejó ningún tipo de apósito.

En el mismo acto quirúrgico se realizó enucleación de la lesión quística de maxilar superior y exodoncia de primero y segundo premolares superiores derechos.

Todos los tejidos obtenidos junto con el contenido quístico fueron enviados a estudio histopatológico que reportó Quiste Dentígero de maxilar inferior y Quistes Dentífero de maxilar superior.

La paciente evolucionó satisfactoriamente en el postoperatorio. Actualmente se realizan controles semanales. (Fig. No. 16A y 16B).

CASO 3

Fig. 16A – Fig. 16B En las proyecciones lateral y panorámica se puede observar la extensa lesión quística que produce deformidad facial y compromiso importante de casi todas las estructuras dentarias del maxilar inferior además del canino retenido y su desplazamiento basal.

DISCUSIÓN

Se desea enfatizar acerca del comportamiento y manejo de grandes lesiones quísticas de los maxilares, que pueden desplazar estructuras importantes: seno maxilar, fosa nasal, piso de órbita, conducto dentario inferior, nervios mentoneros, además de producir deformaciones tanto intra como extraorales, que pueden infectarse secundariamente, y producir fracturas patológicas, migraciones y malposiciones dentarias severas, recidivar, degenerar en ameloblastomas y aún malignizarse.

Varios autores consideran que el mejor tratamiento para los quistes dentígeros es la enucleación de éstos. Al enfrentar las técnicas preconizadas, las razones valederas para optar por la enucleación están representadas por la seguridad ante la posibilidad de recidiva o la malignización de la lesión fundamentalmente, encontrándose a su vez que esta técnica implica generalmente desvitalización dentaria, parestesia temporal o definitiva del nervio dentado inferior, la regeneración ósea de grandes quistes no se realiza en forma óptima, puede haber infecciones post-operatorias frecuentemente seguidas por necrósis central del coágulo.

La técnica de marsupialización se aplica a lesiones quísticas extensas, induce la neoformación ósea y la reubicación de estructuras anatómicas y dentarias; minimiza la deformación física y la posibilidad de recurrencia; permite la inspección constante de la cavidad y la toma de biopsias en cualquier sitio de la lesión, ante la sospecha de producción continúa de queratina, degeneración hacia ameloblastoma o franca malignización en carcinomas odontogénicos o Carcinomas mucoepidermoides.

Esta técnica implica control exaustivo por tiempo prolongado, seguimiento periódico y controles radiográficos, clínicos y paraclínicos (biopsias).

La exodoncia y enucleación en un tiempo óptimo se puede realizar con buen soporte óseo y posición quirúrgica adecuada del diente o dientes incluidos.

Los tres casos clínicos comentados presentaban lesiones quísticas en maxilar con compromiso óseo importante y marcado desplazamiento de estructuras dentarias y vasculares. Fueron tratados exitosamente con marsupialización.

En el caso número dos en el que la biopsia de control a los 2 1/2 años de marsupialización, reportó infiltración intramural de Ameloblastoma, se consideró que el comportamiento de la lesión no fue agresivo y que el objetivo del tratamiento se cumplió logrando una notable disminución del tamaño de la lesión y la reposición adecuada de las estructuras dentarias facilitando de manera importante las exodoncias y la enucleación final de la lesión.

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