Materiales de Obturación Retrograda en Cirugía Endodóntica

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA SOBRE MATERIALES DE OBTURACIÓN RETROGRADA EN CIRUGÍA ENDODÓNTICA

LUISA FERNANDA PALOMINO CHARRY*, Directora: María Fernanda Serpa Velez**, Asesor metodológico: Elba María Bermúdez Quintana***

* OD. PUJ – RO. CIEO UMNG
** OD. UB – End COC
*** OD COC – MSP PUJ

Universidad Santo Tomás, Facultad de Odontología – Programa de Especialización en Endodoncia, Instituto de Educación Continuada – Federación Odontológica Colombiana.

Esta investigación se propuso realizar una revisión sistemática de la literatura científica publicada en inglés y español durante el periodo comprendido entre 1950 y 2001 sobre materiales de obturación retrograda en endodoncia, por ser un tema controversial tanto en la técnica quirúrgica como en el tipo de material de retroobturación a emplear. Para ello se realizaron búsquedas en distintas bibliotecas de Santafé de Bogotá y a través de la red INTERNET en diferentes bases de datos con el fin de obtener información sobre la literatura disponible en dichas lenguas. Se desarrollaron parámetros de inclusión y exclusión según los criterios de JAMA sobre revisiones sistemáticas de literatura. Se encontró que la mayoría de investigaciones publicadas sobre materiales de obturación retrograda son estudios IN VITRO por lo que no son aptos para revisiones sistemáticas, y hay escasez de estudios IN VIVO controlados. Se concluye de acuerdo a los estudios revisados que fueron aprobados para revisión sistemática de literatura, que no existe ningún material de retroobturación que produzca mejores resultados que otros en cuanto a cicatrización y que la técnica quirúrgica usualmente empleada que no usa ningún material sino el bruñido de la gutapercha después del bisel apical, ofrece iguales resultados que cuando se obtura el tercio apical. Es necesario dirigir las investigaciones hacia estudios clínicos controlados a largo plazo.

PALABRAS CLAVE: Revisión sistemática, Materiales de retroobturación, cirugía apical

INTRODUCCIÓN

El objetivo general del tratamiento endodóntico es retener tanto el diente vital con pulpitis irreversible como el diente no vital en función dentro del arco dental..

El tratamiento no quirúrgico puede ser llevado a cabo exitosamente para la mayoría de los dientes los cuales requieren tratamiento de canales radiculares, proveyendo que el espacio pulpar este de forma adecuada, limpio y obturado. Cuando la patología periradicular no responde al tratamiento no quirúrgico, la intervención quirúrgica ha sido desarrollada para remover el tejido periradicular enfermo y sellar cualquier conexión entre el canal radicular y el periodonto. Ambos procedimientos son adoptados normalmente cuando el tratamiento endodóntico convencional ha fallado y el éxito del retratamiento convencional no es predecible.1

El criterio para éxito de apicectomía es la ausencia de síntomas y funcional por dos o más años; allí no debe ser obvia la evidencia clínica de infección (ausencia de inflamación y fístula); El seguimiento radiográfico podría no dar evidencia satisfactoria de cicatrización ósea y el ligamento periodontal permanece normal o vuelve a la normalidad.2 Revisando la literatura, la rata de éxito de las apicectomías varía entre el 50 y 90%, el cual no es mayor que el tratamiento convencional de conductos. Es claro que hay razones diferentes para desarrollar una apicectomía3, 4, 5, 6 y por ende la rata de éxito variará también.

Quizá se ha hecho mucho énfasis en colocar un material de retroobturación específico; La resección apical sola, sin material de selle apical con o sin bruñido ha sido soportada por varios autores como el tratamiento de elección.7, 8 Otros investigadores9, 10 sostienen que la calidad del selle apical es mejorada con el uso de un material de retroobturación; en este caso la terapia quirúrgica endodóntica incluye exposición del ápice involucrado, resección de éste, preparación de una cavidad de clase I, y la inserción de un material de obturación. De acuerdo a Gartner y Dorn un material ideal para sellar éstas cavidades debe prevenir la filtración de microorganismos y sus subproductos dentro de los tejidos periradiculares, también debe ser no tóxico, no carcinogénico y biocompatible con los tejidos del huésped; Adicionalmente debe ser insoluble en los fluidos de los tejidos y dimensionalmente estable. La presencia de humedad no debe afectar su habilidad de selle. Para propósitos prácticos también debe ser fácil de usar y radiopaco para ser reconocido radiográficamente.

Se han sugerido numerosos materiales como elementos de obturación retrograda: gutapercha, amalgama, cementos a base de óxido de zinc eugenol (IRM o Super EBA), resinas compuestas, cementos de policarboxilato, cementos de fosfato de zinc, ionómeros de vidrio y otros materiales tales como puntas de oro y plata, cianoacrilatos, tornillos de titanio, polyHEMA, sellador de canal radicular Diaket y Teflón.

Debido a la gran controversia generada en la literatura este trabajo se propuso realizar una revisión sistemática de la literatura publicada en Inglés y español sobre técnicas quirúrgicas en cirugía apical y materiales de obturación retrograda

MATERIALES Y MÉTODO

Para llevar a cabo la revisión sistemática de literatura, se realizaron búsquedas en la red INTERNET a través de dos bases de datos: Medline PubMed; que proporciona un listado de términos de Medical Subject Heading (MESH) en el que se encuentra que el término adecuado de búsqueda para cirugía periapical es “apicoectomies”; se relacionó entonces dicho término con “dental materials” y se limitó la búsqueda a literatura publicada a partir de 1950, la búsqueda arrojó 183 artículos en inglés. Para la búsqueda de literatura en español se uso el buscador Google del servidor Yahoo usando los términos “retrograde materials and periapical surgery”, y se obtuvo un listado de 120 artículos de los cuales 45 fueron en inglés.

Luego se procedió a revisar los listados y a marcar los estudios que según el título fueran más representativos para una revisión sistemática de literatura, es decir estudios in vivo. Posteriormente se hizo la búsqueda manual de literatura de las referencias de las bases de datos, así como de otras nuevas referencias revisando los índices de revistas especializadas en el tema tales como: Journal of Endodontics, International Journal of Oral and Maxilofacial Surgery; Oral Surgery Oral Medicine, Oral Patology, JADA, Universitas Odontológica, Brazilian Dental Journal, entre otras en las bibliotecas de la Federación Odontológica Colombiana, Instituto de Educación Continuada, Universidad Militar Nueva Granada, Fundación centro de Investigación y estudios odontológicos CIEO y en la Pontificia Universidad Javeriana todas estas de la ciudad de Bogotá. El total de artículos recolectados fue de 97.

Basándose en las Guías para usuarios de la literatura médica1 se realizó un análisis de validez de resultados de cada estudio publicado siguiendo los criterios para valoración de un artículo sobre tratamiento; como son:

Criterios primarios

¿Se ha realizado de manera aleatoria la asignación de los tratamientos a los pacientes?
¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo y se los ha considerado a la conclusión del mismo?
¿Se ha realizado seguimiento completo?
¿Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron asignados aleatoriamente?

Una vez el artículo “pasaba” este análisis de criterios primarios, se realizó un análisis de criterios secundarios, tomando como base la Guía publicada por Oxman2 y colaboradores para las revisiones de conjunto, una vez realizados los criterios primarios:

¿Se ha mantenido un diseño “ciego” respecto al tratamiento aplicado, en cuanto a los pacientes, los clínicos y el personal del estudio?
¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
Aparte de la intervención experimental ¿Se ha tratado a los grupos de la misma forma?
Finalmente, y siguiendo las mismas guías se analizaron los resultados del estudio y sus posibles alcances clínicos según estos parámetros:
¿Cuáles han sido los resultados del estudio?
¿Cuál ha sido la magnitud del efecto del tratamiento?
¿Con qué precisión se ha estimado el efecto del mismo?
Finalmente se evaluó la utilidad de los resultados para la asistencia a los pacientes según las guías de Gordon y colaboradores3; estos son:
¿Pueden aplicarse los resultados a la asistencia a mi paciente?
¿Se han considerado todas las variables de evaluación del resultado clínicamente importantes?
¿Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos nocivos y costes del mismo?
Finalmente, para evitar sesgos, se elaboraron matrices en blanco con las preguntas anteriores y se pidió a dos operadores ajenos al estudio llenar

las guías según su propio análisis de los artículos obtenidos.

RESULTADOS

De los 97 estudios revisados, 62 no fueron aceptados en la primera fase de evaluación de criterios primarios, los 15 estudios restantes, se sometieron a análisis de validez de criterios secundarios, de estos artículos 6 fueron aprobados para medir los alcances clínicos, hubo coincidencia intraoperadores en el análisis de validez interna realizado.

Del análisis cuidadoso de los estudios y observando la matriz anterior se puede determinar:

– No existe un material de obturación retrograda que sea superior en cuanto a respuesta cicatrizal se refiere respecto a otros materiales

– El patrón de cicatrización no se ve afectado cuando se emplea el bisel y bruñido de la gutapercha sin utilizar ningún tipo de material de obturación retrógrada

ANÁLISIS CRITICO DE LOS RESULTADOS

Al realizar la revisión sistemática de literatura, se evidencia la necesidad de crear una cultura de revisiones sistemática, Metaanálisis, análisis crítico de literatura, para así mismo desarrollar parámetros valederos de los nuevos estudios e investigaciones a realizar., ya que idealmente la clínica debe basarse en estudios clínicos serios y no sólo en estudios In Vitro o en animales.

Es necesaria la implementación de bases de datos para que se estén reportando casos de todos los continentes, para forjar una cultura clínica sobre mesas clínicas e intercambio de opiniones.

CONCLUSIONES

Al revisar la literatura obtenida sobre materiales de obturación retrógrada, se hace evidente la falta de estudios clínicos controlados que sustenten la aplicabilidad clínica de los mismos, ya que de 97 estudios revisados sólo 6 tuvieron esta característica, lo que sugiere crear nuevas líneas de investigación con tiempos de seguimiento apropiado y con técnicas estandarizadas para tomar decisiones clínicas responsables sobre cirugía apical.

De acuerdo a los resultados obtenidos se pueden establecer las siguientes pautas clínicas, académicas y administrativas:

Clínicas: Se puede usar cualquier material de obturación retrograda si el operador lo desea aunque la técnica quirúrgica que emplea bruñido de la gutapercha en frío o en caliente ofrece los mismos resultados.

Académica: se debe implementar en los programas de postgrado en endodoncia la enseñanza de diferentes técnicas quirúrgicas y el de los diferentes materiales de retroobturación.

Administrativa: si no existe presupuesto suficiente para obtener materiales de obturación retrograda de alto costo, se pueden emplear materiales más económicos o aún implementar técnicas quirúrgicas donde no se emplee ningún material de obturación retrograda

RECOMENDACIONES

Se deben realizar estudios clínicos controlados que permitan tomar decisiones apoyadas en estudios serios, sobre manejo de pacientes que requieren cirugía periapical.

Se sugiere una revisión sistemática de literatura en otras lenguas como la alemana y realizar una búsqueda más extensa

CORRESPONDENCIA:
luisaferpalomino(arroba)yahoo.com
embq2001(arroba)hotmail.com

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