Manejo Odontológico Integral del Paciente con Labio y Paladar Fisurado

Dr. Germán Ramírez Yáñez
Odontólogo Pediatra,
Universidad Javeriana
Universidad Tecnológica de México.

El paciente con labio y paladar fisurado requiere una atención integral por parte de un equipo de especialistas, para lograr un buen resultado en el tratamiento y en especial, un manejo odontológico integral que ayude a un crecimiento y desarrollo maxilo-facial armónico.

Muchas han sido las causas que se han enumerado como factor etiológico de esta anomalía congénita, como son:

Infecciones
Irradiaciones
Químicos – medicamentos
Factores Nutricionales

La más común en nuestro medio es encontrar a los pacientes con esta malformación, hijos de madres jóvenes (16 a 20 años), con una mala nutrición durante el periodo de desarrollo y de embarazo principalmente. Además otra causa que debe ser investigada cuidadosamente es la exposición a químicos, en especial fumigantes, durante las primeras semanas de gestación y el uso indiscriminado de fármacos (se ha relacionado con el consumo de A.S.A. en exceso)

EMBRIOLOGIA

Un período crítico del desarrollo facial es el comprendido entre la quinta y la séptima semana de vida intrauterina, por ser la etapa embriológica en que se crea una comunicación entre la cavidad bucal y el tubo digestivo primitivo (alrededor de la 5ª. semana), se empiezan a distinguir las fosas nasales, los procesos maxilares crecen hacia delante y los procesos palatinos comienzan a fusionarse, encontrando alrededor de la 8ª. Semana una formación facial bastante definida. (Fig. 1).

FIGURA No. 1
Descenso de la lengua y fusión de las crestas palatinas
entre la 6a. y la 8a. semana de vida intrauterina

La falta de unión en cualquiera de los lugares de contacto entre los procesos puede producir fisuras en el neonato, las cuales se presentan con una frecuencia aproximada en Colombia de 1 niño por cada 6500 nacidos vivos (8).

Aunque otras anomalías congénitas pueden ser más frecuentes, las fisuras faciales son especialmente desfigurantes y traumatizantes, creando trastornos psicológicos, funcionales y bucales.

CLASIFICACIÓN

En la literatura existen diferentes métodos para clasificar las fisuras labiales y palatinas, siendo la clasificación de Veau la más sencillas y aplicable en nuestra clínica. (Fig. 2).

FIGURA No. 2
Clasificaciòn de Veau para las fisuras labio-palatinas

• Clase I: Solo paladar blando. Son el 10% de las fisuras labiales y palatinas. En este caso solo se requerirá la intervención del cirujano para la reconstrucción quirúrgica de la malformación.
• Clase II: Fisuras de paladar blando y duro, que pueden ir hasta el agüero incisivo. Son el 30% de las fisuras labiales y palatinas.
• Clase III: Fisura unilateral completa de paladar primario y la totalidad del paladar secundario. Son el 40% de las fisuras labiales y palatinas.
• Clase IV: Fisura bilateral completa de los paladares primario y secundario. Son el 10% de las fisuras labiales y palatinas.
• Clase V: Fisura del labio, en algunos casos acompañada de la fisura del alvéolo. Son el 10% restante.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento del paciente con labio y paladar fisurado serán reducir al mínimo la desfiguración y sus secuelas físicas y psicológicas, disminuir el trastorno foniátrico y mejorar la función oral, tratando de evitar las secuelas dentoalveolares debidas a la deficiencia del hueso alveolar, un arco superior estrecho y el crecimiento anterior deficiente del maxilar superior, lo cual daría un paciente adulto con características cefalométricas muy especiales, como han sido descritas por Miyahara y Capelozza (9):

• Perfil óseo con tendencia a concavidad.
• Maxilar superior pequeño y retroposicionado.
• Mandíbula con cuerpo pequeño y retroposicionada.
• Relación deficiente entre el maxilar y la mandíbula.
• Proyección nasal con relación a la línea S, ocasionalmente mayor*.
• Menor proyección del labio superior en relación a la línea S*.
• Proyección del labio inferior en relación a la línea S, ocasionalmente mayor*.

*Línea S o Línea de Steiner: Se trata desde el Pogonión cutáneo a la imagen del ala de la nariz que determina una S. (1).

Para lograr los objetivos del tratamiento es muy importante concientizar a los padres del neonato sobre la importancia del manejo por un equipo mutidisciplinaria (Fig. 3), y que, los procedimientos quirúrgicos correctivos no son necesariamente el manejo principal e inmediato del problema.

FIGURA No. 3
Equipo multidisciplinario en la atención del paciente fisurado

Sin restar importancia a las otras especialidades del equipo multidisciplinario, este artículo se enfocará al tratamiento odontológico y en especial al odontopediatra, quien en un momento dado se convierte en el profesional que durante más tiempo estará en contacto con el paciente y su familia.

La atención de la salud del paciente con labio y paladar fisurado comenzará el momento del nacimiento, primero, complementando la información sobre la alimentación del paciente y, segundo, por medio de placas ortopédicas funcionales llevar a un crecimiento y desarrollo adecuado los maxilares y el complejo craneo-facial.

Alimentación de los Neonatos con Labio y Paladar Fisurado:

Este es uno de los motivos por el cual se llama inmediatamente al odontólogo, debido a la angustia de los padres y del equipo médico para alimentar al bebé, a quien generalmente se le inicia la alimentación por sonda nasogástrica. La colocación temprana de la placa ortopédica funcional, permitirá al recién nacido una alimentación oral con ciertas precauciones; la posibilidad que la madre satisfaga su necesidad psicológica y funcional de alimentar al bebé con seno; y al bebé la oportunidad de éste tipo de alimentación que es indispensable para el buen progreso psicomotor y nutricional del niño.

Recomendaciones especiales:

1. Colocar al bebé en posición vertical y no horizontal para alimentarlo.
2. El chupo del tetero debe ser corto y el agujero de salida pequeño, de tal forma que la leche sea suministrada en gotas y no en chorro continuo.
3. En caso que el bebé no pueda succionar bien el seno, la madre deberá extraer su leche para suministrársela en el tetero, colocando antes el bebé al seno durante unos minutos.
4. No endulzar el tetero.

Confección de la placa Ortopédica Funcional

La placa ortopédica funcional se confeccionará desde el momento del nacimiento y se debe cambiar cada 15 días (si es posible cada 10 días), debido a que es una placa que no puede ser activada, lo cual será posible únicamente cambiando de aparato, el cual tendría las siguientes funciones:

1. Permitir una buena alimentación.
2. Estimular y guiar el crecimiento y desarrollo de los segmentos palatinos atróficos.
3. Evitar la posición de la lengua en la zona de la fisura y reeducar su posición.
4. Estimular el crecimiento transversal del maxilar superior.
5. Dirigir el cierre de la fisura.
6. Crear un reborde alveolar adecuado para lograr una buena relación oclusal.

A continuación se describirá la técnica de confección de la placa ortopédica funcional, procedimiento que deberá ser repetido cada vez que se cambie el aparato (cada 10 a 15 días):

1. La toma de impresión se hace en el neonato con una cubeta de aluminio o de acrílico que se ha preformado a un tamaño adecuado, con alginato, el cual debe ser preparado con una cantidad de agua menor a la recomendada por el fabricante, para evitar que éste fluya hacia las fosas nasales. No es necesario colocar gasa en la zona de la fisura si el alginato se prepara como se indicó, además que la gasa evitaría un buen copiado de los bordes de la fisura.
2. Se hace el vaciado en yeso tipo III, obteniendo el modelo de trabajo.
3. En el modelo de trabajo, previamente recortado, se hace un encerado, tratando de reconstruir lo que sería un paladar normal.
4. Con la parte cóncava de la espátula 7ª, se hace un tallado siguiendo todo el contorno de la fisura (1 mm, hacia adentro y no sobre el borde la fisura), aproximadamente de 1 mm de profundidad, con el fin de crear unos topes en el acrílico que permitan un estímulo adecuado para el cierre de la fisura.
5. Se diseña la placa sobre el modelo de trabajo liberando los frenillos.
6. Se aísla el modelo. Es recomendable no usar ningún tipo de aislante, sino colocar el modelo en agua durante 5 minutos, con le fin de no borrar con el aislante el tallado que se efectuó.
7. Se acriliza la placa y se pule.

A continuación se presentan 3 casos clínicos que han sido manejados con esta técnica y los resultados que se han obtenido:

Caso 1: Paciente de sexo masculino

Foto 1 A. Serie de modelos del paciente durante los 4 primeros meses de tratamiento con un cierre de la fisura de más del 70%.

Foto 1B. Modelos del paciente iniciar el tratamiento (al nacer) y a la edad de 2 años.

Caso 2: Paciente de sexo masculino

Foto 2 A. Serie de modelos del paciente durante los 4 primeros meses de tratamiento con un cierre de la fisura de más del 70%.

Foto 2B. Modelos del paciente al iniciar el tratamiento (al nacer) y al momento de remitirlo a cirugía (6 meses de edad).

Caso 3: Paciente de sexo femenino

Foto 3 A. Serie de modelos de pacientes durante los 4 primeros meses de tratamiento con un cierre de fisura de más del 70%.

Foto 3B. Modelos del paciente al iniciar el tratamiento (al nacer) y a los 18 meses de edad.

La utilización de esta técnica en estos pacientes permitió variar la secuencia de tratamiento sugerida en la literatura, de la siguiente forma:

0 a 12 meses: El tratamiento ortopédico funcional y tratamiento psicológico de los padres.

10 a 12 meses: Cirugía de labio (Queiloplastia) y Cirugía de paladar blando (Palatopastia).

12 a 30 meses: Tratamiento ortopédico funcional y tratamiento ortopédico funcional y tratamiento foníatrico a partir de los 20 meses.

24 a 30 meses: Cirugía de paladar duro y 2ª cirugía de paladar blando (Reconstrucción del esfínter).

La cirugía se puede programar después de los 3 meses, siempre que se haya logrado el cierre a nivel alveolar de la fisura, como ocurrió en el caso No. 2, el cual se operó a los 6 meses de edad.

El lograr una buena relación y función oclusal nos llevará a un buen desarrollo del tercio medio e inferior de la cara, evitando así las otras cirugías intraorales, quedando únicamente la posibilidad de un tercer acto quirúrgico para dar una apariencia nasal estética.

Como se ve el número de actos quirúrgicos se disminuyen, disminuyendo también el costo para el paciente y dejando una función oral que permitirá un adecuado crecimiento y desarrollo maxilofacial.

Es muy importante el apoyo psicológico para los padres, porque siempre quieren que se cierre la fisura labial lo más pronto posible y en esta técnica es necesario tener la fisura labial abierta hasta los 10 meses para permitir una buen confrontación de los rebordes alveolares. En los pacientes operados a corta edad (3 meses o con la regla del 10), se observan inserciones sobre los segmentos alveolares, debido al desplazamiento que debe hacer el cirujano para confrontar los bordes labiales, las cuales no permitirán un estímulo adecuado sobre esta zona, así como fue demostrado por Silva filho et al (13), la queilo y palatoplastia temprana incrementa la deficiencia sagital de la maxila.

Al momento de erupcionar los dientes debemos dejar los espacios correctos para la erupción de estos e ir realizando los estímulos necesarios a través de resortes y tallado selectivo, para la correcta ubicación de los dientes.

CONCLUSIONES

La función del odontólogo en el paciente con labio y paladar fisurado, no se limpia únicamente a confeccionar una placa para permitir una buena alimentación del neonato, sino es el especialista que ayudará a un adecuado crecimiento y desarrollo maxilofacial y una correcta función oral.

La técnica ortopédica funcional, permite disminuir el número de cirugías y evitar desplazamientos grandes de tejidos blandos, creando zonas de fibrosis que dificultan el realizar estímulos de crecimiento adecuado.

La técnica ortopédica funcional, permite cumplir con los objetivos planteados en la literatura para el manejo integral del paciente con labio y paladar fisurado.

El estímulo adecuado del alvéolo y el paladar a través de la placa ortopédica funcional, permite un cierre de la fisura y una adecuada conformación de los rebordes alveolares.

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