Manejo del Paciente Pediátrico Bajo Sedación Interactuada

Claudia Zoraida López Ramírez.

Odontóloga Pediatra New York University
Instructor Asociado Universidad El Bosque
Docente Universidad Nacional de Colombia

INTRODUCCIÓN

En la práctica odontológica pediátrica vemos la importancia de tener una técnica alternativa para el manejo del niño aprensivo y poco colaborador. Por medio de la sedación Interactuada podremos disminuir los niveles de ansiedad y proporcionar cierto grado de tranquilidad que nos ayudará en el proceso de adaptación del niño ante la consulta odontológica.1

La técnica de Sedación Interactuada puede proporcionar para el paciente pediátrico un mejor manejo puesto que él va a llegar a un estado de relajación que nos permitirá realizar un tratamiento en mejores condiciones.

La sedación es básicamente un factor coadyuvante que permite al paciente aceptar el procedimiento odontológico reduciendo su ansiedad y excitación.2

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Las siguientes son definiciones de algunos de los términos que van a ser utilizados en el desarrollo de la guía y se sugiere se interpreten de acuerdo con la definición.

Guías: Son frases sistemáticamente desarrolladas para asistir al profesional y paciente en la decisión apropiada para el cuidado de la salud en situaciones clínicas determinadas.

Paciente Odontológico Pediátrico: Incluye todos los pacientes quienes son infantes, niños y adolescentes menores que la mayoría de edad.

Debe o Tiene: Indica la necesidad de una orden o asunto de tipo imperativo; como esencial, indispensable, o mandatario.

Debería :Indica que el asunto recomendado es estandarizado y deseable que se realice.

Podría o probablemente: Indica que el asunto tiene libertad para ser sugerido o usado como una alternativa.

Protocolo: El protocolo actual para realizar procedimientos odontológicos con sedación.

La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD),3 propone una nueva clasificación con respecto a la vigente que fue expuesta en mayo de 1993;1 la cual se basa en las primeras guías de manejo de sedación, publicadas en 1985. Para la realización de estas guías de 1985 , “Se unieron la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la AAPD. La nueva clasificación, de 1996, propone que los términos “consiente” y “profundo” sean retirados de las guías de manejo de 1993 y define los siguientes estados clínicos:

Sedación Interactuada: Es el primer estado, el término interactuada tiene el objetivo principal de disminuir situaciones de estrés emocional o doloroso para el paciente y promover la habilidad de adaptación del mismo. El paciente pierde la conciencia, tiene los ojos abiertos y está en capacidad de mantener una comunicación verbal. El paciente se mantiene en un estado soñoliento pero despierto.2, 3 Este término correspondería al que anteriormente se denominaba Sedación Consciente en los protocolos de manejos anteriores. 1, 2, 4, 5, 9

Sedación No Interactuada, con Respuesta Física: En este estados se busca disminuir o eliminar la ansiedad del paciente e inducir sueño farmacológicamente el cual se considera que es un estado fisiológico similar al dormir. El paciente va a tener los ajos cerrados y no responde a un estimulo verbal. Sin embargo el paciente va a responder a estímulos físicos mínimos que son molestos para él como es el apretar en el músculo trapezoidal.3 De igual manera este término correspondería al que anteriormente se denominaba sedación consiente, pero por lo que no se utilizaban los instrumentos necesarios para monitoreo, no se podía diferenciar entre estos dos estados ya mencionados. 1, 2, 5, 9

Sedación no interactuada, sin respuesta física: Este estado de comportamiento no se diferencia del estado de Anestesia General, el paciente no se despierta con un estímulo moderado. Se busca eliminar por completo la ansiedad del paciente y está dormido.3 Este estado corresponde en los protocolos anteriores al estado denominado de sedación profunda. 1, 2, 4, 5, 9

CONSIDERACIONES GENERALES

OBJETIVOS

El nivel de ansiedad del niño comparado con la cantidad de tratamiento determinan la forma de manejo del paciente. Muchos especialistas prefieren utilizar técnicas farmacológicas para así evitar el uso de técnicas de manejo adversas como son mano sobre boca y/o nariz, restricción física por los padres, entre otras y poder realizar el tratamiento requerido. Una sedación exitosa no asegura que el niño este completamente inmóvil y/o que esté soñoliento. La sedación es solamente una ayuda para disminuir el nivel de estrés del paciente.

La técnica de sedación, en un paciente pediátrico tiene por objetivos:

1. Proporcionar una buena calidad de tratamiento al paciente; 2. Manejar pacientes de difícil comportamiento en el sillón odontológico; 3. Permitir un respuesta futura del niño, positiva hacia la consulta odontológica; 4. Agilizar el tratamiento; 5. Devolver al paciente a su estado fisiológico preoperatorio, en el cual el niño esta seguro al darle de alta. (Anexo I).

ANESTESIA LOCAL

Todos los agentes anestésicos pueden producir depresión del sistema nervioso central y cardíaco cuando se administran en dosis mayores a las terapéuticas. Hay una interacción importante entre los agentes anestésicos locales y los fármacos utilizando para realizar sedación Pediátrica odontológica, la cual se puede expresar como un aumento de los efectos de los agentes sedantes y/o eventos desconocidos; por lo tanto se debe prestar atención a la dosis terapéutica Pediátrica . Para evitar sobredosificar al paciente, la dosis máxima recomendada en mg/kg. debe ser calculada para cada paciente y escrita antes de administrar el agente local anestésico o sedante, (Anexo III).

CANDIDATOS

Pacientes que son candidatos para ser tratados bajo sedación son los que están clasificados por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) como ASA Clase I o Clase II. Los pacientes ASA Clase III y IV presentan problemas especiales y requieren de una valoración individual y se deben hacer el manejo a nivel hospitalario, (Anexo III).

ADULTO RESPONSABLE

El paciente pediátrico debe estar acompañado por los padres o acudientes desde que llega al consultorio hasta que se de alta. De igual manera luego del procedimiento el paciente debe ser acompañado por un adulto durante las siguientes 8 a 10 horas.

INSTALACIONES

El profesional que utiliza una técnica de sedación o anestésico local en el paciente pediátrico debe tener las habilidades apropiadas y las instalaciones físicas adecuadas, personal y el equipo para manejar cualquier situación de emergencia racional prevista que pueda presentarse. Todas las instalaciones nuevas que se utilicen para dar óxido nitroso y oxígeno deben ser revisadas para asegurarse de su buen funcionamiento antes de ser usado en pacientes. Un analizador de oxígeno se recomienda para asegurar su correcta liberación.

EQUIPOS

a- Bala de oxígeno que proporcione 90 % de O2 a 10 L/min. por un tiempo de 60 min., (cilindro E, de 650 litros).3
b- Bolsa autoinflable con mascara que proporcione presión positiva de oxígeno de 15 L/min.
c- Estetoscopio precordial/pretraqueal pediátrico.
d- Oxímetro con sensor pediátrico para medir suturación de oxígeno durante y después del procedimiento.
e- Aparato de alta succión con catéteres pediátricos.
f- Tensiómetro con brazalete pediátrico.
g- Máquina de óxido nitroso la cual debe ser capaz de liberar 100% de O2 y nunca proporcionar un porcentaje menor del 25% d O2. Los equipos deben tener mantenimiento anual como mínimo. Se debe tener un sistema de salida de los gases adecuado.
h- Posición físico tamaño pediátrico y adulto.
i- Báscula.
j- Termómetro pediátrico.
k- Carro de emergencia que debe estar listo para cualquier eventualidad; debe tener todas las drogas con las dosis pediátricas adecuadas para poder mantener estable al paciente mientras que e s transportado a un hospital. Debe haber un registro escrito para verificar las drogas periódicamente (Anexo IV).

Nota: Todos los equipos deben poderse adecuar a tamaños pediátricos para pacientes de todas las edades y tallas. Se debe tener un servicio de emergencia preestablecido; al igual que un protocolo con todos los procedimientos que se deban emplear en el momento de un urgencia. Para cunsultorios fuera del ámbito hospitalario se debe tener un sistema de emergencia con el hospital más cercano, que tenga un servicio de ambulancia listo.7, 8

DOCUMENTACIÓN

Antes de realizar el tratamiento

La documentación que el personal debe incluir en la historia clínica del paciente antes de realizar el procedimiento bajo sedación debe ser el siguiente:

Consentimiento por parte de los padres o acudiente del paciente.

Previo al procedimiento, el paciente, los padres o acudiente están en el derecho de recibir la información acerca de los beneficios, riesgos y alternativas de la sedación para dar su consentimiento. Esta información se da de manera verbal y en un formato escrito (Anexo V), esta última es firmada por la persona responsable del paciente.

Instrucciones a los padres o acudiente.

Instrucciones verbales o escritas que se dan a la persona responsable del paciente. Las instrucciones deben ser concisa y deben explicar las precauciones de la dieta antes y después del procedimiento, comportamiento que podría tener el paciente luego del procedimiento y las limitaciones de las actividades. Se debe conseguir un teléfono donde se pueda ubicar el profesional las 24 horas del día. (Anexo VI y VII).

Indicaciones del ayuno.

Antes de realizar el procedimiento de sedación se debe valorar el ayuno por parte del paciente. El ayuno debe ser así: (a) no leche o sólidos luego de la media noche anterior al procedimiento que se realiza en horas de la mañana, (se debe ajustar el horario si es en horas de la tarde); (b) líquidos claros hasta 4 hr antes del procedimiento para niños entre los 6 meses hasta los 3 años de edad; © líquidos claros hasta 6 hr antes del procedimiento para niños entre los 3 a 6 años de edad; (d) líquidos claros 8 hr antes del procedimiento para niños de 7 o más años.

Evaluación física preoperatoria del paciente.

La valoración por parte del profesional antes del procedimiento debe incluir la obtención y documentación acerca del estado de salud actual del paciente. En esta evaluación se debe incluir:

– Historia de salud:

* Alergias o reacciones adversas a drogas
* Medicamentos que está tomando actualmente, dosis, horario, vía de administración, y sitio de administración.
* Enfermedades o alteraciones sistémicas
* Hospitalizaciones previas, incluyendo fecha motivo y evolución.
* Historia de anestesia general o sedación y evolución del procedimiento.
* Antecedentes familiares
* Edad en años y meses; peso en kg.

-Valoración física:

*Signos vitales frecuencia respiratoria y cardiaca, presión arterial.
* Evaluación de la vía aérea
*Clasificación del riesgo, como es la clasificación de ASA (Anexo III)

Nota: En caso dado que se necesite realizar interconsulta con el médico del paciente, la respuesta del mismo se debe anexar a la historia, al igual que los exámenes complementarios que sean necesarios.

Pacientes Hospitalizados.

La historia médica del paciente puede ser suficiente y adecuada como documentación del estado de salud del paciente. Se debe escribir una nota corta en la historia que debe decir que la historia fue revisada y no hubo hallazgos positivos, y/o contraindicaciones para programar el procedimiento.

Médico pediatra.

El nombre, dirección y teléfono del médico general del niño se debe consignar en la historia del paciente.

Razón del procedimiento.

El profesional debe documentar la razón por la cual hay la necesidad de realizar la sedación.

Signos vitales iniciales.

Antes de la administración del agente sedante, se deben tener los signos vitales iniciales (frecuencia respiratoria y cardiaca, temperatura y presión arterial), las cuales se deben documentar en la historia del paciente, la razón debe ser consignada.

Premedicación.

Cuando se premedican tranquilizantes para ser administrados por parte del padre o responsable fuera del consultorio. Se debe consignar y dejar copia de la fórmula en la historia.

Durante el procedimiento de sedación.

Signos vitales.

La historia del paciente debe tener la hoja del monitoreo continuo cuantitativo de sedación, la cual debe incluir la SaO2, (Saturación de oxígeno), frecuencia cardíaca y respiratoria y en casos específicos de determinadas técnicas de sedación la presión arterial. Se debe comenzar el monitoreo de sedación, con los datos de pre, intra y postsedación hasta cuando el paciente se de dé alta.

Drogas.

La hoja de monitoreo de sedación debe llevar el nombre, dosis y vía que se utilizó para la administración del medicamento, esto para cada una de las drogas que se utilicen. La dosis máxima por Kg. de peso debe ser calculada y la dosis que se administra debe ser registrada en mg. Las concentraciones de oxígeno nitroso y oxígeno, duración de administración también se debe documentar.

Luego del tratamiento.

Se realiza la evolución del tratamiento realizado (tiempo, técnica, procedimientos realizados, entre otros) y se verifica que el padre o acudiente tiene las recomedaciones postsedación y que fueron claramente explicadas. Se debe anotar la fecha de control del procedimiento. Se deben anotar las condiciones en las que se va el paciente (AnexoII), e identificar los datos del adulto responsable con el cual se va.

SEDACIÓN INTERACTUADA

PERSONAL

La persona responsable de realizar el tratamiento y/o la administración de las drogas para realizar sedación interactuada debe tener el entrenamiento necesario y apropiado en la técnica al igual que en el manejo de los medicamentos; debe proporcionar un adecuado monitoreo, y debe estar en la capacidad de manejar cualquier complicación racional y objetiva que se pueda presentar cuando del proceso se esta realizando.

Las drogas sedantes que van a ser utilizadas deben ser formuladas, dispensadas y administradas únicamente por personal calificado y licenciado.

Aparte del operador debe estar una persona entrenada encargada del monitoreo y que pueda asistir en un momento dado con las medidas de resucitación . las dos personas deben tener el entrenamiento en resucitación cardio- cerebro-pulmonar vigente y deben tener funciones repartidas y conocer las drogas de emergencia.

El operador y todo el personal del consultorio debe participar periódicamente y revisar el protocolo de emergencia del consultorio, incluyendo ejercicios de simulacro que prueben el correcto funcionamiento del equipo y de las interacciones del personal.

INSTALACIONES Y EQUIPO

Las instalaciones deben tener los implementos y equipo previamente recomendados. Cuando se realice sedación interactuada con un agente sedante menor, combinado con óxido nitroso-óxigeno 50%, el equipo mínimo de monitoreo debe ser el oxímetro de pulso. Un tensiómetro debe tenerse a mano. Se recomienda que se tenga un estetoscopio pretraqueal.

MONITOREO

En el momento operatorio desde que se administran las drogas, el paciente debe ser monitoreado constantemente para ver su respuesta y su manejo de la vía aérea. Solo con la excepción de una sesión interactuada con sedantes menores únicos o con N2O-O2 50 % de concentración o menos, se debe hacer un monitoreo de la saturación de oxígeno constante con el oxímetro de pulso y de las frecuencias cardiacas y respiratorias; ellas deben ser registradas intermitentemente en un tiempo determinado y consignadas en el registro de sedación, desde que se comienza el procedimiento hasta que al paciente se da de alta. El estetoscopio pretraqueal también se puede usar para tener información adicional de la frecuencia respiratoria y monitoreo de la vía aérea. Los posicionadores físicos se deben revisar periódicamente para cerciorarse que no están haciendo una restricción u obstrucción del tórax. La posición de la cabeza del niño debe ser observada para asegurarse que la vía aérea es permeable. En ningún momento se debe dejar a un paciente sedado sin ser observado por personal calificado.

Una vez terminado el procedimiento, los signos vitales se deben registrar a intervalos específicos. El operador debe observar la respuesta del paciente y solo se debe dar de alta cuando el paciente cumpla con el criterio de alta, (Anexo I).

ANEXO I.

CONDICIONES PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE 10

Una vez terminado el procedimiento se debe tener e n cuenta que el paciente cumpla con las siguientes condiciones para ser despedido:

1. Función cardiovascular y vía aérea satisfactorias y estables.
2. El paciente es fácilmente despertable y tiene sus reflejos protectores intactos.
3. El paciente puede hablar (si su edad y condición física lo permite)
4. El paciente se puede sentar sin inclinarse ( si su edad y condición física lo permite)
5. Para pacientes jóvenes con impedimentos, incapaces usualmente de esperarse estas respuestas, el nivel de presedación, o el nivel más cercano a lo normal posible.
6. Estado de hidratación adecuado.

ANEXO II

ANESTÉSICOS LOCALES DOSIS12

Dosis Máxima de Anestésicos Locales Tipo Amida 2mg/lb

Max. No. Carpules	mg/carpules	40	60	80 lb
Lidocaina 2%(xilocaina)	36	2	3	4
Mepivacaina 2%(Carbocaina)	36	2	3	4
Mepivacaina 3%(Carbocaina)	54	1.5	2	3
Prilocaina* 4%(Citanest)	72	1.5	2	3
* Dosis máxima de prilocaina 2.7 mg/lb

ANEXO III.

CLASIFICACIÓN CONDICIÓN FÍSICA DEL PACIENTE ASA-AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS11

ASA Clase I Paciente sano y saludable. No hay alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. La patología que presenta por la cual se va a realizar el procedimiento es localizada y no sistémica.

ASA Clase II Paciente con una enfermedad sistémica moderada. Es una condición que se puede tratar con cirugía o por otros procedimientos patofisiológicos.

ASA Clase III Paciente con enfermedad sistémica severa por cualquier causa pero que sin embargo no es posible definir el grado de limitación al terminar.

ASA Clase IV Paciente con enfermedad sistémica severa que constantemente es un riego para la vida del paciente y que no siempre se puede corregir con procedimientos quirúrgicos.

ASA Clase V Paciente morimundo que tiene poca probabilidad de que sobreviva, pero puede ser sometido a una cirugía en caso de emergencia.

ASA Clase VI Cualquier paciente que necesita una cirugía de emergencia. (E)

ANEXO IV.

EQUIPO DE EMERGENCIA SUGERIDO 4, 7, 8

Equipo para administrar oxígeno y soporte respiratorio:

-Bala de oxígeno que proporcione 90% de O2 a 10 l/min por un tiempo de 60 min (cilindro de 650 litros)

-Máscaras faciales transparentes pediátricas.

-AMBU soporte ventilatorio

-Cápsulas mayo pediátricas.

-Fonendoscopio pediátrico

-Tubos endotraqueales orales pediátricos

-Laringoscopio con hoja pediátrica curva (Macintosh o Miller)

-Pinza de McGill

-Tobos pediátricos endotraqueales

-Xilocaina Spray-Gel

-Equipo para establecer una infusión intravenosa:

Agujas, Jeiko pediátrico 22 & 24 Jeringas, Equipo de microgoteo, Buretrol, Sets intravenosos y conectores, Líquidos 500 cc

Torniquete para venipulación

Micropore

Equipo para monitoreo:

-Oxímetro de pulso con sensor pediátrico

-Fonendoscopio pretraqueal

-tenciometro con brazalete pediátrico

ANEXO V.

CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR TRATAMIENTO BAJO SEDACION INTERACTUADA6

Nombre del Paciente:

Yo, en la presente autorizo al Dr,_____________________a realizar el tratamiento dental necesario en mi niña/o utilizando técnicas de sedación interactuada. Yo entiendo que a mi niña/o fue imposible atenderlo sin el uso de técnicas farmacológicas debido a falta de cooperación con el tratamiento y el procedimiento se debe realizar bajo sedación interactuada. El propósito y naturaleza de la sedación interactuada se me ha explicado por completo.

Yo entiendo la posibilidad de que se desarrollen complicaciones quirúrgicas y/o médicas durante o posterior al procedimiento. Estor riesgos y efectos secundarios incluyen reacciones adversas a la droga, o respuestas fisiológicas atípicas que podrían necesitar la hospitalización del paciente en la unidad de cuidados intensivos o cualquier otro servicio y el tratamiento necesario como procedimientos quirúrgicos inmediatos o posteriores; otras complicaciones son inhabilidades, deterioro del sistema, daño nervioso permanente o temporal, daño cerebral o muerte, cuyos costos serán asumidos por mí o por la IPS por ser independientes a los procedimientos de sedación y Odontológicos. Yo adicionalmente autorizo al Dr______________para realizar al tratamiento conveniente para preservar la salud y vida de mi hija/o.

Yo entiendo que la sedación puede provocar un tratamiento parcial o completamente ineficiente en el manejo de mi hija/o. En estas circunstancias el tratamiento planeado puede no ser realizado o necesitar de varias citas para ser realizado utilizando técnicas de sedación interactuada para completar el tratamiento dental necesario y/o alternativas de tratamiento que pueden ser aplazados.

Se me han explicado las alternativas de tratamiento y entiendo los riesgos que acarrearía si no es tratado mi hija/o por su condición dental.

Yo he leído cuidadosamente lo anterior y adicionalmente se me han contestado todas las preguntas referentes a la administración de sedación, los riesgos asociados y los efectos indeseados.

Yo doy mi consentimiento de manera libre y voluntaria al procedimiento de sedación Oral Interactuada y al procedimiento Odontológico correspondiente, certifico que todas las instrucciones previas fueron cumplidas al pie de la letra. En este momento mi hija/o se encuentra con ayuno de horas de líquidos. De igual manera no le he dado ninguna droga sin previo consentimiento del especialista.

Fecha___________________________ Hora___________________

Firma___________________________ Relación________________

Testigo______________________

ANEXO VI.

INSTRUCCIONES A SEGUIR ANTES DEL PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN

1. No le de a su hija/o nada de comer horas antes del procedimiento y nada de beber horas antes del procedimiento odontológico. Se incluyen jugos y leche. Esto ayuda a evitar el vomito y producir complicaciones de broncoaspiración durante la sedación.

2. No le dé a su niña/o cualquier medicamento antes o después de la cita de sedación a menos que el Doctor así se lo indique o haya sido consultado con anterioridad.

3. Su niña/o debe ser acompañado por un adulto quien se debe quedar en el consultorio durante el procedimiento odontológico.

4. Avise si hay algún cambio en la salud de su hija/o(como por ejemplo gripa) varios días antes de la cita odontológica. Por favor infórmenos de cualquier cambio en la historia médica de su niña/o, medicaciones o reacciones a medicamentos.

5. No programe realizar actividades para su hija/o el día del tratamiento odontológico. Permita que su niña/o descanse y transcurra todo el día tranquilo y relajado. Se hace esencial la supervisión por parte de un adulto durante 4-6 horas siguientes al procedimiento.

SI TIENE ALGUNA DUDA, INQUIETUD O PREGUNTA, POR FAVOR NO DUDE EN COMUNICARSE CON:-teléfono 24 horas de servicio-

ANEXO VII.

INSTRUCCIONES A SEGUIR LUEGO DEL PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN

La sedación se le ha dado a su hija/o para hacerle la consulta dental lo más fácil y confortable.

1. Los síntomas que su hija/o puede experimentar luego de al consulta odontológica realizada con sedación son los siguientes:

-Cansancio, borrachera, sueño.

-Desvanecimiento y falta de coordinación.

-La/el niña/o puede tornarse caprichosa/o e irritable especialmente si se siente cansada/o y rehusa tomar una siesta.

2. La supervisión por un adulto es necesaria por 6-8 horas. Asegúrese de que su niña/o esté cerca al adulto, y que realiza un chequeo periódico del niña/o.

3. La mayoría de los niños toman una siesta al llegar a la casa, algunas veces hasta por 4 horas. Su niña/o debe dormir de medio lado o boca-abajo en caso de que vomite. Vigile que pueda respirar sin dificultad. Si al llegar a su casa su hija/o no toma una siesta, no se preocupe, cada individuo reacciona diferente.

Un cuidado muy riguroso es necesario. No permita que su hija/o comience una actividad física (correr, saltar, escalar, salir a jugar, etc.). Haga el día de la cita tranquilo y relajante.

4. Como nosotros le pedimos un ayuno de 4 a 6 horas antes del tratamiento se su hija/o, ella/el puede tener hambre. Los líquidos deben ser nutritivos y suaves. Los alimentos sólidos fáciles de masticar son mejores. No le esfuerce a comer si el así no lo quiere.

Su hijo sentirá ganas de jugar y morderse los labios, lengua y carrillo porque tiene la boca dormida por la anestesia local que se le aplicó durante el tratamiento, no permita que esto suceda, obsérvelo cuidadosamente hasta que el efecto del anestésico haya desaparecido.

SI TIENE ALGÚN PROBLEMA O PREGUNTA, POR FAVOR NO DUDE EN COMUNICARSE CON: -teléfono 24 horas de servicio-

BIBLIOGRAFÍA

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2. Nathan JE: Oral Conscious Sedation for the Pediatric Dental Patient., LDA J 51: 9-13, 1992.

3. Wilson S, Creedon R, George M: A history of sedation guidelines: Where we are headed in the future. Pediatr Dent 18: 194-99, 1996.

4. Malamed SF: Sedation A Guide to Patient Managment. 3rd De. Mosby. Cap. 8,33,34,35.1994.

5. Braham R, Bogetz M, Kimura M: Pharmacologic patient management in pediatric dentistry: An update. J Dent Child (Spec Iss) 60:270-80, 1993.

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9. Holzman R, Cuellen D, Eíchhorn J: Guidelines for sedation by nonanesthesiologists during diagnostic and therapeutis procedures.

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11. Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in pediatric patients. Pediatr Dent 7: 334-37, 1985.

12. Cheatham DB, Primosch R.: Pediatric local anesthesia current concerns and future challemfes. Update Pediatr Dent 2: 1-8, 1991.

Dra. Claudia Z. López R.

Docente de la Universidad del Bosque y Nacional de Colombia. Para mayor información escribir a la Cra. 13ª No. 89-53 Cons. Bogotá-Colombia.