Manejo Ambulatorio de Cirugía Ortognatica de Maxilar Superior y Bimaxilar

AMBULATORY MANAGEMENT OF MAXILAR AND BIMAXILAR
ORTHOGNATHIC SURGERY

Dr. Carlos Alberto Ruiz Valero OD.
* Odontólogo U. Javeriana. Cirujano Oral y Maxilofacial U.N.A.M. México.
Jefe Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario Clinica San Rafael.
Profesor Postgrado Cirugía Oral y Maxilofacial, U. Javeriana y U. Nacional de Colombia.
Cra 20 N 91-03.- Cons 103. TEL: 6220291. 6220476. Bogotá. Colombia. – E-Mail:cruiz@tutopia.com

Dr. Edgar Fernando Ballesteros Ospina. MD****
Médico Cirujano Escuela Colombiana de Medicina.
Anestesiólogo Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario.
Instructor Asociado Anestesiologia Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario y U. Militar.
Coordinador Académico Postgrado Anestesiología Hospital Universitario Clinica San Rafael.
U.Militar y Hospital de Kennedy. Universidad del Rosario.

RESUMEN

Este es un estudio retrospectivo, descriptivo de treinta pacientes sometidos a Cirugía Ortognática de Maxilar superior o Bimaxilar con diagnósticos de Anomalía Dentofacial Clase II y III esquelética corregidas mediante Osteotomía Le Fort I individual o simultánea con Osteotomía Sagital Intraoral Modificada, Osteotomía Horizontal Deslizante de Mentón u Osteotomía Subapical Maxilar Superior. Se presenta el manejo transoperatorio mediante corticoterapia, antibioticoterapia, técnica de anestesia general hipotensiva, posición del paciente, utilización de anestésicos locales, técnicas quirúrgicas estandarizadas, método de irrigación, sangrado transoperatorio, tiempos quirúrgicos y postoperatorio con vendaje compresivo y recuperación del paciente.

Como resultado se obtiene una disminución importante del sangrado postoperatorio (210 cc en promedio), disminución de tiempos quirúrgicos, disminución de edema, utilización de menor cantidad de anestésicos generales permitiendo una recuperación rápida y confortable del paciente para una estancia hospitalaria máxima de 12 horas.

PALABRAS CLAVES

Cirugía Ortognática, Cirugía Bimaxilar, Anestesia Hipotensiva, Técnica Quirúrgica, Cirugía Ambulatoria.

ABSTRACT

This is a descriptive restrospective study about thirty patients underwent Maxilar and Bimaxilar orthognathic surgery wíth esqueletal Class II and III dentofacial deformities diagnosis corrected by means of individual Le Fort I osteotomy or simultaneus to Modificated Intraoral Saggital Split, genioplasty or Posterior Maxilar Subapical osteotomy.

This article outlines the transoperative management through corticotherapy, antibiotic therapy, hypotensive anesthesia, patient position, local anesthesics, standard surgical techniques, irrigation method, transoperative bleeding, surgical time and postoperative with elastic pressure dressing and patient recuperation.

As a result it is obtained bleeding (210 cc average), surgical time and edema decreases using low general anesthesícs concentration for a quick and confortable recuperation of the patient for 12 hours hospitalary stay.

KEY WORDS

Orthognatbic Surgery, Bimaxilar Surgery, Hipotensive Anesthesia, Surgical Technique, Ambulatory surgery.

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años varios procedimientos se han realizado de forma ambulatoria en Cirugía Oral y Maxilofacial (COMF), es el caso de la Cirugía Ortognática (CO) de Mandíbula que casi por regla general es manejada en forma ambulatoria por la mayoría de los Cirujanos Maxilofaciales de nuestro país, pero no de rutina la CO del maxilar superior y menos la cirugía bimaxilar, en especial por el compromiso de la vía aérea y la posibilidad de sangrado trans y postoperatorio. (1)(2)(3).

Son varios los parámetros a tener en cuenta para plantear la posibilidad de enviar para la casa el mismo día de la cirugía a nuestros pacientes. Antes que nada una perfecta comunicación cirujano-anestesiólogo-paciente, donde se le explica a éste último con detalle la técnica quirúrgica sus ventajas y desventajas, complicaciones transoperatorias ytardías, necesidad de reserva de sangre autóloga, técnica de anestesia general hipotensiva y sus riesgos, utilización de medicamentos trans y postoperatorios y las indicaciones para el manejo postoperatorio en la casa que dependerá de la cooperación del paciente y sus familiares.

Los beneficios de nuevas técnicas en anestesia y la aparición de nuevos medicamentos con objetivo terapéutico definido y mínimos efectos colaterales y la mejor comprensión de todos los eventos fisiológicos y patológicos han contribuido en el manejo integral y seguro de este tipo de pacientes. (4)(5).

Uno de los principales objetivos de nuestro método es la óptima disminución del sangrado mediante el control de factores como son la Técnica de Hipotensión Inducida (THI), adecuada posición del paciente, uso de vasoconstrictores locales, combinación de anestesia regional troncular, uso de medicamentos favorecedores de la hemostasia en el pre y transoperatorio, la técnica anestésica propiamente dicha, el manejo generoso de los tejidos y el adecuado control de náusea y vómito postoperatorios.

La hipotensión Controlada (HC) también conocida como inducida fue propuesta en 1917 para el manejo de resecciones de tumor acústico favoreciendo las condiciones de sangrado y visibilidad del campo operatorio(6). Como la monitoría especializada de la hipoperfusión del órgano blanco no siempre es viable ya sea por su disposición, localización o por su estricta justificación, se hace necesario echar mano de ayudas basadas en el conocimiento de la AUTORREGULACION que consiste en la regulación propia del flujo sanguíneo en cada órgano por medio del tono vascular que asegura la perfusión suficiente para su metabolismo aeróbico. En el paciente adulto sano se toma como rango de tensiones arteriales medias entre 50 y 150 mm de Hg para preservar dicha autoregulación. No es conveniente manejar tensiones medias inferiores a 50 mm de Hg sabiendo que las presiones de perfusión de órgano blanco en tal caso dependen de la tensión arterial media. (7)(8)(9).

La HC clásicamente descrita se ha hecho con base en el uso de drogas vasoactivas mediante diferentes mecanismos de acción que producen principalmente el bloqueo de receptores adrenérgicos centrales y periféricos(10)(11). Algunas de ellas, como el Nitroprusiato han demostrado además un efecto protector sobre el sangrado al bloquear la acción de las catecolaminas sobre los adrenoreceptores plaquetarios que alterarían su función agregante(12), mientras que la nitroglicerina ejerce un efecto contrario al incrementar los niveles de GMPc intraplaquetario y por ello inhibirían su función(13). Sin embargo existen otras formas de THI como las que usan los efectos cardiodepresores yvasodilatadores sistémicos de los anestésicos volátiles e intravenosos que son ideales en procedimientos con estímulo nociceptivo menor o en técnicas de anestesia general asociadas a regional(14)(15).

Los agentes inhalados han sido implicados en aumento del sangrado debido a su acción vasodilatadora en el lecho del órgano o tejido sangrante, principalmente el Isofluorane por su gran capacidad de estimular la liberación de óxido nítrico (16). Otros estudios demuestran interacciones de los agentes inhalatonos como el Halotano sobre la agregabilidad plaquetaria y recomiendan evitarlo en pacientes con diatesis hemorrágica; el Isofluorane ha demostrado ser seguro en estos pacientes y los resultados con Sevofluorane no son consistentes(17)(18)(19).

Se propone el uso de técnicas intravenosas puras con base en Propofol(20) o balanceadas donde la concentraciones de agentes inhalados sean mínimas o “subMAC”.

La THI ha demostrado su real beneficio al disminuir las pérdidas de sangre principalmente en cirugías que incluyen osteotomías, donde el tono muscular poco o nada las modifica o al disminuir transitoriamente las presiones de perfusión en órganos de hemorragia activa para facilitar su pronto control(21).

Los cambios de posición por su parte se han utilizado para conseguir objetivos terapéuticos o para facilitar la exposición del campo operatorio. Los cambios hemodinámicos tienen que ver con la acción de la gravedad en el lecho de capacitancia venosa y el sistema linfático y están dados principalmente por su efecto sobre la precarga ventricular e indirectamente sobre el gasto cardiaco y su efecto directo sobre la ingurgitación venosa o linfática en el tejido expuesto sangrante. La presión sanguínea disminuye 0.8 Torr por cada centímetro que el sitio quirúrgico se eleva sobre el nivel medio de la aurícula cardiaca. De esta forma la elevación de 10 a 20 grados de la cabeza ha demostrado disminuir las presiones venosas locales y favorecer el drenaje linfático teniendo en cuenta evitar la hiperextensión o hiperflexión que tendría un efecto contrario al propuesto y además aumentaría el edema trans y postoperatorio(22).

El uso de soluciones que contienen epinefrina de 1:200.000 (5mcg/ml) a 1:400.000 (2.5mcg/ml) han demostrado ser efectivas por su efecto vasoconstrictor local y posiblemente por la presión hidrostática ejercida por la solución dentro de los tejidos como medida coadyuvante en la disminución del sangrado además de favorecer la hidrodisección.

Soluciones muy diluidas pueden tener un efecto vasodilatador por lo cual no son recomendables soluciones por encima de 1:500.000. Es de tener en cuenta la corta vida media de laepinefrina y sus interacciones con agentes anestésicos para evitar la generación de respuestas adrenérgicas agudas como los efectos deletéreos dados principalmente por la hipertensión y la generación de taquiarritmias secundarías a su absorción sistémica sobre todo cuando existen grandes lechos vasculares en la vecindad de la inyección, las dosis tope recomendadas varian según el agente inhalatorio; para Halotano 1 a 2 mcg/Kg, para Isofluorane 3.5 mcg/Kg, para Enfluorane, Sevofluorane y Desfluorane 5,5 a 7 mcg/Kg(23).

La terapia de frío se ha recomendado por generaciones durante las primeras 24 horas de postoperatorio para disminuir el edema inhibiendo el proceso inflamatorio pero si se instaura durante el procedimiento quirúrgico irrigando con solución salina helada se inhibe más efectivamente el proceso inflamatorio además de promover la hemostasia mediante espasmo vascular e incremento de la adhesividad endotelial(24).

La utilización de técnicas de anestesia local infiltrativa o troncular en CO combinada con anestesia general presenta ventajas que derivan en el menor uso de agentes inhalatorios dentro de las cuales está la disminución del MAC, menores efectos cardiodepresores y de inestabilidad hemodinámica, mejor relajación y presentación del campo operatorio, menor incidencia sobre el aumento del flujo vascular local, disminución en la incidencia de vómito postoperatorio, menor contaminación ambiental y menores costos(25).

Debe tenerse en cuenta que durante la ventilación mecánica en la anestesia general la presión positiva intratoráxica se transmite a los vasos de la cabeza y al cuello aumentando la presión venosa y linfática con lo cual se aumentan las pérdidas sanguíneas y el edema postoperatorio. Por ello es conveniente utilizar volumen corriente entre 5 y 7 ml/Kg y presiones inspiratorias máximas que no sobrepasen los 15 cm H2O ni flujos pico que sobrepasen los 40 L/min.

Cualquier condición clínica como la posición anómala de la cabeza y/o tronco que ejerza el mismo efecto mecánico sobre la presión hidrostática transcapilar y venosa retrógrada a nivel de los vasos de la cabeza debe ser minimizado(26)(27).

La utilización de drogas que regulen los procesos inflamatorios como los Corticoides de acción ultracorta y larga son necesarios desde el período preoperatono.

Tal acción se debe a sus propiedades de estabilización de membrana de la célula endotelial que minimiza la extravasación, aumenta el número de neutrófilios, disminuye los linfocitos,monocitos, eosinófilos y basófilos e inhibe la acción de leucocitos y macrófagos inhibiendo la actividadde la fosfolipasa A y reduciendo la producción de leucotrienos y prostaglandinas(28)(29).

También se les ha atribuido una acción antiemética y en la disminución del sangrado transoperatorio en su interacción con la epinefrina(30)(31).

El manejo de los fluidos perioperatorios es crítico para mantener la homeostasis en el paciente sometido a CO. El juicioso uso de líquidos isotónicos de reposición intravenosa disminuye la tendencia a la náusea y vómito postoperatorio debido a la formación de tercer espacio en el lúmen gástrico e intestinal. En este sentido el reemplazo de pérdidas sanguíneas con base en coloides, principalmente oxipoligelatinas disminuye la extravasación de líquidos hacia el espacio intersticial y por ende el edema de los tejidos y formación de terceros espacios(32)(33).

Los antibióticos profilácticos se utilizan para prevenir y minimizar la infección postoperatoria después de CO, su uso es controversial por los riesgos asociados a su administración y se cuestiona su efectividad, sin embargo está demostrado que su utilización en el preoperatorio o transoperatorio disminuye el riesgo de infección postoperatoria(34).

Si bien es cierto que las consideraciones hasta aquí planteadas son importantes para reducir la morbilidad perioperatoria, también lo es que la técnica quirúrgica juega un papel fundamental sin la cual se perdería el terreno ganado en este sentido. La estandarización de las técnicas quirúrgicas que no es otra cosa que repetir el mismo orden de manera sistemática en el procedimiento quirúrgico con el fin de optimizarlo, el resultado será obtener una técnica eficiente, eficaz y efectiva que permita disminuir el trauma, el sangrado y el tiempo quirúrgico.

La utilización de vendajes compresivos elimina los espacios muertos, complementa la hemostasia y reduce el edema postoperatorio y se recomienda su uso en los pacientes sometidos a CO desde el postoperatorio inmediato hasta cinco días después(35).

El esfuerzo generado por la emesis favorece el sangrado y edema postoperatorio (“efecto valsalva”) por lo cual el uso de antieméticos de acción central y periférica es recomendable teniendo en cuenta que la incidencia de este síntoma es relativamente frecuente (20 a 55%) y es mayor en técnicas que asocian agentes inhalatorios principalmente Isofluorane y la utilización de opioides. Para tal fin se utiliza la Metoclopramida y el Droperidol.

La Dexametasona y el Midazolam utilizados en el preoperatorio inmediato y en la fase de inducción anestésica (“coinducción”) podrían tener acción antiemética por mecanismos aúndesconocidos(30). El uso de propofol ha demostrado disminuir su incidencia también(36)(37). La colocación de mechas en la oro y nasofaringe disminuye la deglución pasiva de sangre hacia el tracto digestivo alto, factor irritante de la mucosa y favorecedor de la náusea y el vómito.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este es un estudio retrospectivo, descriptivo de 30 pacientes (15 Hombres, 15 Mujeres), en edades de 17 a 38 años (promedio de 27.5), ingresados al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial (Práctica privada) del Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia, desde Diciembre de 1998 hasta Diciembre de 2000. Se tabularon edad, sexo, diagnósticos, técnicas quirúrgicas y sus combinaciones, sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico, necesidad de autotransfusión, presencia de nausea o vómito y complicaciones en el postoperatorio inmediato y estancia hospitalaria; datos tomados de la historia clínica donde se estudió distribución por frecuencia.

Todos los pacientes se diagnosticaron con evaluación sistemática para el paciente con Anomalia Dentofacial (ADF) mediante Radiografias panorámica, perfil y PA para cefalometría, modelos de estudio, fotografias, predicción quirúrgica, cirugía de modelos y confección de férulas quirúrgicas. Las ADF encontradas fueron: Clase II y III esquelética, Hipoplasia, exceso vertical o deficiencia transversa maxilar superior, Prognatismo o deficiencia mandibular y Micro o macrogenia, corregidos mediante Oestotomia Le Fort I individual o simultánea a Osteotomía Sagital Intraoral Mandibular Modificada (OSLMIM), Metoplastia u Osteotomía subapical posterior maxilar (OSPM).

PROTOCOLO DE MANEJO

1. Valoración preanestésica. Pacientes ASA 1.
2. Reserva 1 unidad de sangre autotranfusión.
3. CORTICOTERAPIA Hidrocortisona 150 mg bolo, Dexametasona 8 mg bolo IV antes de iniciar el procedimiento.
4. ANTIBIOTICO TERAPIA: Cefalexina o Cefradina 1gr IV. Antes de iniciar el procedimiento.
5. TÉCNICA ANESTESICA

Monitorización no invasiva, canalización vía periférica con yelco 16 y perfusión de solución isotónica a rata según requerimientos.

FASE DE PREINDUCCION: Metoclopramida 10 mg/bolo, Ranitidina 50 mg/bolo.

FASE DE INDUCCIÓN: previa oxigenación del paciente: Midazolam 20 a 40 mcg/K/bolo, Fentanyl 4 a 6 mcg/K/bolo, Lidocaina SE 1 a 1.5 mg/K/bolo, Propofol 1 a 2 mg/K/bolo y Rocuronio 0,6 mg/K/bolo.

Se realiza intubación nasotraqueal guiada por laringoscopia directa y se coloca mecha oclusora en faringe posterior. Posición de la cabeza 10 a 20 grados por encima de la horizontal quedando colocada sobre una dona evitando posiciones extremas de hiperflexión, hiperextensión o rotación forzada.

FASE DE MANTENIMIENTO: Se realiza mediante tres técnicas estandarizadas:

Intravenosa pura con Propofol esquema 9-6-4,5 mg/K/ Hr más Fentanyl esquema 4-3-2 mcg/K/ Hr con oxígeno/óxido nitroso 40/60.

Balanceada con Propofol 4 a 6 mg/K/Hr más Sevofluorane SubMAC con oxígeno/óxido nitroso 40/60.

Balanceada con Fentanyl 4-2 mcg/KHr más Sevofluorane SubMAC con oxigeno/óxido nitroso 40/60.

Se mantiene una Presión Arterial Media entre 50 y 60 mmHg y Diuresis horaria de 1 a 1.5 cc/K/Hr.

Se utiliza modo ventilatorio controlado con volumen corriente de 5 a 7 ml/K con frecuencia respiratoria de 10 a 12/min, flujo pico de 40L/min. Presión inspiratoria máxima 15 cmH2O y capnografía oscilante de 30+/- mmHg.

FASE DE POSTINDUCCION INMEDIATA: Se aplica Dipirona IV 50 mg/K bolo 20-30 min y antiinflamatorio no esterioideo I.V.

Al finalizar el procedimiento se realiza extubación despierto, previo bolo de Lidocaina SE 1 a 1,5 mg/K y retiro de mecha de faringe posterior lavado y revisión de hemostasia. Posición semifowler. Traslado a Unidad de Recuperación donde se coloca monitoria no invasiva Dinamap y Oximetría de pulso. Se aplica analgesia complementaria según necesidad con opioides de acción intermedia agonista/antagonista tipo Nalbufina en dosis subcutánea de 5mg o I.V 2 a 3 mg por bolo hasta control del dolor.

Vigilancia estricta por enfermería y anestesia de sangrado, signos de alarma como obstrucción de vía aérea, depresión del estado de conciencia, depresión respiratoria (FR menor a 10 por minuto) o inestabilidad hemodinámica.

Permanencia promedio en recuperación 4 a 6 horas con salida previo consentimiento Anestesia con test de Aldrette 10/10.

Lubricación de labios con Celestoderm o Cuadriderm crema. Constantemente durante todo el procedimiento.

Inicio de irrigación de los tejidos intraorales con Solución Salina Helada y durante todo el procedimiento quirúrgico.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: Todas incluyen infiltración Xilocaina al 1% con epinefrina infiltrativa y troncular en los lugares a intervenir.

Osteotomía Le Fort I descrita por Bell y Gallagher (38), Osteotomía Sagital Intraoral Mandibular Modificada por Ruiz y Col (39), Mentoplastia según Bell(40) y Osteotomía Subapical Posterior Maxilar descrita por Shuchardt(41). Utilización de sierras oscilantes y reciprocantes para maxilar superior y fresa 702 para osteotomías mandibulares. Técnicas estandarizadas.Utilización de fijación interna rígida y eliminación de cerclaje intermaxilar en todos los pacientes.

Vendaje compresivo con Fixomull en maxilar y mandíbula.

Fase de recuperación. Paciente en sala de recuperación máximo hasta las 5 PM.

Indicaciones Postoperatorias:

• Hielo local las siguientes 24 horas.
• Posición semifowler.
• Dieta liquida abundante. Dieta blanda al tercer día de postoperatorio.
• Cefalexina 500 mgr V.O cada 8 horas por 7 días.
• Nimesulide 100 mgr V.O cada 8 horas por 7 días.
• Afrin 2 gotas en cada narina tres veces al día no más de una semana.
• Deambular al día siguiente de cirugía, con reposo relativo
• Higiene oral estricta, enjuagues orales dos veces al día con Clorhexidina.
• Informar al cirujano cualquier complicación. * Cita control tercer día Postoperatorio.

RESULTADOS

De 30 pacientes operados 15 (50%) fueron hombres y 15(50%) fueron mujeres. Las edades oscilaron de 17 a 38 años con un promedio de 27,5.

Como diagnósticos se presentaron: Clase II Esquelética 7pacientes (23.4%), Clase III Esquelética 23 pacientes (76.6%), Hipoplasia Maxilar superior 21 pacientes (70%), Exceso Vertical Maxilar superior 6 pacientes (20%), Deficiencia transversa Maxilar superior 3 pacientes (10%), Prognatismo Mandibular 14 pacientes (46.6%), Deficiencia Mandibular 6 pacientes (20%), Macrogenia 4 pacientes (13.3%) y Microgenia 4 pacientes (13.3%).

Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: Osteotomía Le Fort I en 27 pacientes (90%),Osteotomía Sagital Intraoral Mandibular Modificada (OSIMM) en 19 pacientes (63%), Mentoplastia en 8 pacientes (26.6%) y Osteotomía Subapical Postrerior Maxilar (OSPM) en 3 pacientes (10%).

Las combinaciones quirúrgicas fueron: Osteotomía Le Fort I Individual en 10 pacientes (33.3%),Osteotomia Le Fort I + OSIMM en 10 pacientes (33.3%), Osteotomía Le Fort I + OSIMM + Mentoplastia en 7 pacientes (23.3%), OSPM + OSIMM en 2 pacientes (6.8%) y OSPM + OSIMM + Mentoplastia en 1 paciente (3.3%). Por lo tanto 20 pacientes fueron Bimaxilares (66,7%) y 10 pacientes Maxilar Superior (33.3%). No se utilizó cerclaje intermaxilar en ninguno de los pacientes.

El sangrado promedio estimado para los procedimientos quirúrgicos fue: Osteotomía Le Fort I Individual: 150cc, Osteotomía Le Fort I + OSIMM: 250cc, Osteotomía Le Fort I + OSIMM + Mentoplastia: 300cc, OSMP + OSIMM: 150cc, OSMP + OSIMM + Mentoplastia: 200 cc; para un promedio total de 210cc.

Los tiempos quirúrgicos promedio para los procedimientos quirúrgicos fueron: Osteotomía Le Fort I: 1 hora, Osteotomía Le Fort 1 + OSIMM: 2 horas 30 minutos, Osteotomía Le Fort 1 + OSLMM + Mentoplastia: 3 horas, OSMP + OSIMM: 2 horas y OSMP + OSIMM + Mentoplastia: 2horas 30 minutos.

A los treinta pacientes se les colocó vendaje compresivo adhesivo con Fixomull en el postoperatorio inmediato, en el maxilar, la mandíbula y el mentón según el caso.

Todos lo pacientes tuvieron reserva de una unidad de sangre de autotransfusión que no fue utilizada en ninguno de los treinta pacientes. De los treinta pacientes 3 (10%) presentaron náusea moderada en el postoperatorio inmediato controlada sin inconvenientes, ninguno presentó vómito.

Sólo 1 paciente (3.3%) en el postoperatorio de Osteotomía Le Fort I individual presentó epistaxis por fosa nasal izquierda en el postoperatorio inmediato controlada con taponamiento nasal anterior en las primeras 2 horas que no contraindicó su manejo ambulatorio.

La estancia hospitalaria se inició en todos los pacientes a la6:00 A.M con permanencia en recuperación de 2 a 5 PM y salida máximo a las 6:00 P.M. Fueron manejados en forma ambulatoria los 30 (100%) pacientes reportados.

DISCUSIÓN

La posibilidad de manejar en forma ambulatoria los pacientes de CO de Maxilar superior y Bimaxilares implican una serie de factores que en conjunto brindan las condiciones para su realización.

Todo el método está encaminado a disminuir el sangrado y el tiempo quirúrgico. Las hemorragias significativas en CO son una complicación rara y está relacionada con el sangrado de grandes vasos y su incidencia es del 1% como lo reporta Lanigan(2), en nuestros pacientes no se presentaron sangrados transoperatorios de consideración.

Moenning y Col en el 1995(21), en un estudio de 506 pacientes sometidos a CO cuantificando el sangrado transoperatorio reportan un promedio de 273.23 cc y la necesidad de autotranfusión sólo en 4 pacientes (0,8%) relativamente parecidos a nuestros resultados que fueron ligeramente más bajos para un sangrado promedio de 2lOcc y ningún paciente requirió autotransfusión sin embargo hay que tener en cuenta la diferencia en la muestra de pacientes y que se atribuyen a la técnica de Hipotensión dichos resultados conclusión con la que estamos totalmente de acuerdo.

Precious y Col(42) atribuyen a la Hipotensión Inducida la disminución de sangrado transoperatorio pero no encontraron diferencia en sus tiempos quirúrgicos, situación en la que diferimos notablemente pues las cirugías con normotensión implican mayor sangrado, mayor dificultad en el campo operatorio y por ende mayor tiempo quirúrgico a diferencia del paciente con hipotensión e irrigación constante de solución salina helada que produce aún más vasoconstricción permite un campo operatorio excelente para realizar una técnica más rápida, nuestros tiempos quirúrgicos fueron menores.

Pero pensamos que el sangrado posiblemente también se ve disminuido por el uso de vasoconstrictores, posición de la cabeza, irrigación con Solución Salina helada, uso de instrumental quirúrgico adecuado como sierras y fresas pequeñas (702) que permiten realizar una técnica poco traumática, a la acción aún desconocida pero atribuible a la Dexametasona y los medicamentos anestésicos generales.

Klokgether-Radke A y Col (43) reportan una incidencia de náusea y vómito del 1 al 95% después de anestesia general, en nuestros pacientes la incidencia es menor siendo del 10%.

Los edemas en el postoperatorio han sido leves o moderados y ningún paciente ha presentado infección postoperatoria tardía.

Una condición de comodidad para el paciente en su recuperación inmediata es no tener cerclaje intermaxilar que permite tener la vía aérea más permeable y así una mejor respiración, Smith y Col (44) demuestran la aparición de hipoxemia en la oximetria de los pacientes sometidos a CO en el postoperatorio inmediato y que tienen cerclaje intermaxilar.

Ciertas consideraciones farmacocinéticas son importantes para los medicamentos de anestesia general como el Midazolam que tiene una vida media de eliminación corta 1 a 1,5 horas y solo un metabolito activo hepático, el alfa hidromidazolam que es rápidamente conjugado a la forma inactiva con un tiempo vida media beta de 1 hora. El Fentanyl como todos los agonistas opioides tiene un efecto de depresión respiratoria dosis dependiente, con una vida media de eliminación de 200 minutos aproximadamente.

El propofol por su parte tiene una vida media de 54 minutos y un tiempo de recuperación de la conciencia muy corto calculado en 4 a 5 minutos después de un bolo o de suspendida la infusión.

El sevofluorane debido a su baja solubilidad en sangre tiene propiedades de rápida recuperación con menores efectos de somnolencia. Los opioides agonistas-antagonistas utilizados en analgesia postoperatoria no comparten efectos de depresión respiratoria, la Nalbufina es metabolizada en el hígado a compuestos inactivos excretados principalmente por la bilis y tiene una vida media de eliminación de 5 horas.

Teniendo en cuenta que durante la cirugía se utilizaron técnicas de anestesia local los requerimientos de medicamentos de anestesia general son menores por tanto la metabolización ocurre en menor tiempo, ésta es la razón por la cual sugerimos la permanencia del paciente en recuperación no menos de 4 a 6 horas según la cirugía y el tiempo quirúrgico.

Si todas las consideraciones anteriores están encaminadas a recuperar lo más rápido posible y de la manera más confortable a nuestros pacientes para poderlos manejar en forma ambulatoria, también es cierto que cualquier complicación importante durante la cirugía como sangrado, fracturas indeseables, necesidad de cerclaje intermaxilar, tiempo quirúrgico prolongado o sangrado postoperatorio, de inmediato indica la hospitalización del paciente el tiempo que sea necesario.

Para finalizar y como consecuencia adicional los costos para el paciente manejado ambulatorio definitivamente son menores como lo discuten Sandler y Braun(45) en un análisis de costos y su aplicación a la COMF.

CONCLUSIONES

Se presenta el manejo de treinta pacientes sometidos a CO del maxilar superior y bimaxilar en forma ambulatoria con ingreso hospitalario a las 6 AM y una estancia hospitalaria de 12 horas máximo.

Son múltiples los factores a los que les atribuimos ésta posibilidad y son manejados en el preoperatorio inmediato, transoperatorio y postoperatorio inmediato.

Estos factores son corticoterapia, antibiotico terapia, técnica de Hipotensión Inducida, posición de la cabeza durante cirugía, uso de anestésicos locales con vasoconstrictor, método de irrigación, técnicas quirúrgicas estandarizadas, uso de medicamentos antieméticos, eliminación de cerclaje intermaxilar, vendajes compresivos, encaminados todos en conjunto a disminuir el sangrado y el tiempo quirúrgico.

La principal ADF tratada fue la Clase III Esquelética con Hipoplasia maxilar superior y el principal procedimiento quirúrgico la Osteotomía Le Fort I.

No se presentaron complicaciones transoperatorias o postoperatorias que contraindicaran el manejo ambulatorio y ningún paciente requirió transfusión sanguínea.

Este manejo reduce los costos para el paciente sin ser el objetivo principal del método.

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DISCUSIÓN

MANEJO AMBULATORIO DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA DE MAXILAR SUPERIOR Y BIMAXLLAR

Dra. Pilar Rincón
Médico Anestesiólogo
Jefe del Servicio de Anestesióloga
Hospital Militar Central
Bogotá, Colombia

Se presenta por parte de los autores la experiencia a cerca de la práctica de cirugía ortognática uní o bimaxilar en forma ambulatoria, estandarizando la técnica quirúrgica y anestésica para permitir una rápida recuperación de los pacientes que permiten ser remitidos a su hogar con el consecuente ahorro de tiempo y dinero tanto para la institución prestadora de servicios de salud como para el mismo paciente.

Sin embargo es adecuado haca algunos comentarios pertinentes a la metodología seguida en el presente estudio. La primera de ellas corresponde a la posibilidad pequeña pero potencial de producción de embolismo aéreo debido a la posición de Fowler exagerada por tiempo prolongado y disminución excesiva de la presión arterial también por tiempo considerable. (2) La utilización de dos corticoides como la hidrocortizona y la dexametazona no muestra utilidad precisa pues ambos medicamentos buscan el mismo efecto y su sinergia no muestra beneficios claros que el utilizar uno solo de ellos. El uso de una dosis de 8 mg de dexametazona podría ser suficiente para conseguir los efectos deseados.

El uso de metoclopramida y ranitidina IV en la fase de preinducción también podría estar cuestionado en pacientes ASA 1 y solo se reservaría su uso cerca de la terminación de la intervención para aprovechar los efectos antiheméticos de la primera y mucoprotector gastrico de la segunda pues el paciente podría permanecer varias horas sin ingesta alimenticia. Algunos autores sugieren el taponamiento faríngeo transoperatorio con mechas humedecidas para dismunuir el contenido hemático en estómago y en caso de evidencia de escurrimiento de sangre a vias digestivas se recomienda aspiración gasfrica al terminar la cirugía y previa reversión anestésica del paciente. De esta forma se disminuiría en forma importante el uso de antiheméticos.

Los autores en la en la fase de post-inducción inmediata utilizan dipirona mas un antiinflamatorio no esteroideo (AINE5), no observandose claridad en su indicación pues ambos tienen efectos similares y la suma de ellos podrían eventualmente inducir riesgo adicional al paciente.

Es importante hacer énfasis como los tiempos quirúrgicos cortos mediante el empleo de técnicas quirúrgicas estandarizadas, influyen notablemente en la rápida recuperación del paciente haciendo posible que un buen porcentaje de las cirugías ortognáticas que hasta hace algunos años significaban tiempos quirúrgicos y prolongados y estancias hospitalarias de mas de 48 horas, tiendan en la actualidad a convertirse en pacientes ASA 1 en cirugías ambulatorias mejorando la relación costo — beneficio.

CONCLUSIÓN

La técnica de hipotensión inducida asociada a un procedimiento anestésico, es controversial como medida para disminuir el sangrado durante procedimientos quirúrgicos. Otro aspecto es que las técnicas anestésicas múltiples existentes para lograr un plano anestésico adecuado, muestran como efecto colateral disminuciones de las presiones arteriales medias que pueden ser tolerables hasta un 15% de los valores basales. El paciente hipertenso coronario, diabético y geríátríco no tolera adecuadamente disminuciones de sus presiones arteriales medias. En pacientes jóvenes las complicaciones son raras

REFERENCIAS

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2. Miller R. Anaesthesia. Deliberate Hipotension Pourth Edition. Chapter 45.
3. Sharrock NE. Br J Anaesth 67;17;1991.
4. Bendo AA. Acta Anaesthesiolg Belg 44:103;1993.
5. Enlund M. Acta Anaesth Scand 33:413;1989.

RESPUESTA DE LOS AUTORES A LA DISCUSIÓN DEL CONSULTOR

En la discusión del consultor el término “fowler exagerado” es inespecífico y tergiversa el manejo de los pacientes realizado en el presente trabajo. La posición de cabeza levantada 10 a 20 grados no puede ser tomada como fowler exagerado y no aumenta el riesgo de embolia aérea.

El término “disminución excesiva de la tensión arterial” transgrede el objeto primario del estudio que en ningún caso fue poner en riesgo la vida de nuestros pacientes. La hipotensión inducida manejada en el estudio tuvo la consideración de ser aplicada a pacientes ASA I y nunca manejando tensiones arteriales medias inferiores a 50 mm Hg.

Esta técnica está suficientemente documentada como segura en este tipo de pacientes teniendo en cuenta que no ponen en peligro la perfusión de órganos blancos por la preservación de los mecanismos de autorregulación (1)(2). Otro tipo de pacientes como hipertensos, diabéticos, coronarios o geriátricos fueron excluidos del estudio.

El uso de metoclopramida y ranitidina no está cuestionado en los pacientes ASA I porque su uso no depende de la consideración del estado físico del paciente sino de factores de estrés pre y postoperatorio por el tipo de cirugía en particular; igualmente el momento de su uso en el preoperatorio inmediato o al finalizar el procedimiento quirúrgico no ha demostrado diferencias estadísticamente significativas.

La asociación de corticoides es una conducta terapéutica extendida y avalada ya hace muchos años y se basa en las diferencias farmacocinéticas de las drogas haciendo que la hidrocortisona por ejemplo inicie su acción antiinflamatoria en un periodo más corto (1 a 2 horas) después de su aplicación IV que la dexametazona (4 a 6 horas) cuyo efecto es más sostenido (3), a parte de los efectos antiemetizantes ya conocidos (4).

La dipirona tiene una potencia antiinflamatoria muy baja con un efecto analgésico central adecuado; la asociación con otros AINES principalmente el Diclofenac sódico con un acción antiinflamatoria mucho mayor ofrece un sinergismoimportante sin comprometer o inducir riesgo adicional en los pacientes (5).

El énfasis por último debe hacerse en que el resultado final depende del manejo integral cirujano – anestesiólogo que necesariamente influye en el éxito y posibilidad del manejo ambulatorio de estos pacientes.

REFERENCÍAS

1. Eckenhoff JE, Crompton JR, Larson A et al: Assesment of the cerebral effects of deliberate hypotension by physiological measurements. Lancet 2:711, 1969.
2. Patel H. Experience with the cerebral function during deliderate hypotension. Br J Anesth 53:639,1981.
3. Di Rosa M, Colignamo A, Carnoccio R et al : Multiple control of inflammation by glucocorticoids: Agents action 17: 284, 1986.
4. Wang J, Ho 5, Seng J: The effect of timing of dexametasona administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postperative nause and vomiting. Anesth Analg. 91: 136, 2000.
5. Goodman & Filman’s – The Pharmacological basis ofm therapeutics by Joel C. Hardmen, Lee E. Limbird. 10th edition. Ag. 13-2001.