La Sal, Alimento Enriquecido

LA SAL, ALIMENTO ENRIQUECIDO PARA LA PREVENCIÓN DE LA SALUD EN COLOMBIA

Orlando A. Moncada B
Guillermo Jiménez V.
Odontólogos M.S.P.

La sal como alimento ha sido un elemento primordial en la cultura de los pueblos del área andina y constituyo su comercio un enlace cultural desde los periodos prehispánicos.

En al año 1947 por la ley 44, y su decreto reglamentario de marzo de 1995, se estableció en Colombia la yodación de la sal para consumo humano, con un contenido de yodo entre 50 a 100 partes por millón, con el propósito de lograr la disminución de la prevalencia del bocio endémico, que constituyo durante muchos años un serio problema de salud pública. Esta estrategia permitió que la prevalencia de bocio endémico que en 1948, según los estudios de Parra y colaboradores, era de 53% en 6 de los 14 departamentos que en esa época tenía el país y en Caldas y en Cauca superior al 80% disminuyera como lo mostró el Estudio Nacional de salud de 1977/80 realizado por el instituto Nacional de salud, encontrado una tasa de 1.41% de bocio no tóxico en mayores de 15 años.

En Colombia, como estrategia para la prevención de la caries dental, se opto inicialmente por la adición de flúor a las aguas de consumo publico, medida reconocida mundialmente como la más efectiva para el suministro del citado elemento y carácter masivo.

Sin embargo dada la cobertura de la disposición de agua potable que solo beneficiaba aproximadamente el 40% de la población, especialmente los grandes centros urbanos, el ministerio de salud atendiendo las recomendaciones de la Organización Panamericana de la salud OPS/ OMS, consideró necesario cambiar el vehículo utilizado por uno que permitiera mejores coberturas y que por su empleo universal permitiera beneficiar el mayor porcentaje de la población colombiana.

Con el programa de adición del flúor a las aguas de consumo público, efectuado durante unos dieciocho años, se logro beneficiar a 28 comunidades entre grandes ciudades, con una continuidad muy buena en algunos casos como Medellín y Manizales, pero muy irregular en las demás. Se alcanzó una cobertura de 10.000.000 de personas cuando Bogotá, primer centro urbano del país, con 5.000.000 de habitantes fluoruraba sus aguas.

Para el cambio del vehículo, se consideraron aspectos como: cobertura de agua potable, empresas participantes en la ejecución, capacitación de las personas que ejecutaban el proceso, costos y la información obtenida en el estudio Nacional de Salud, morbilidad oral 77/80, que indicaba que el 96.7% de la población colombiana tenia historia de caries.

FLUORURACION DE LA SAL

Factor determinante del cambio de vehículo para el suministro de flúor por vía sistémica, fue el resultado de la investigación de Antioquia en donde se comprobó que los porcentajes de prevención eran equiparables utilizando como vehículo el agua o la sal para consumo humano. La metodología que se siguió, fue la de estudiar cuatro poblaciones de condiciones similares del departamento de Antioquia, que permitieran controlar todas las variables consideradas en el estudio. Esas poblaciones, y los compuestos utilizados en cada uno y los porcentajes de prevención obtenidos fueron: ( Ver cuadro).

Como podemos observar. El método de adición de flúor a la sal requería una premezcla a base de pirifosfato de calcio o fosfato tricálcico, en una proporción de 46 gramos por cada kilo de sal. La composición de la premezcla era el 99% de pirofosfato o fosfato tricálcico y 1% de sal de flúor. Estas generaban altos costos.

Mediante resolución 2773 de 1970 el Ministerio de salud constituyó el comité encargado de estudiar la facilidad del programa Nacional de Fluorización de la Sal que, formulo las siguientes recomendaciones:

• Identificar un sistema de adicción de flúor a la sal diferente al utilizado en Antioquia
• Establecer el contenido natural de flúor en las aguas de consumo público.
• Averiguar la ingesta promedio de al sal en Colombia.
• Establecer un rango de seguridad para la adicción del flúor a al sal.

Con el propósito de cumplir las recomendaciones del comité para el estudio de factibilidad, la División de Salud Oral del Ministerio de Salud, estableció contactos con el Doctor Thomas Marthaler, del Dental Institute, de la universidad de Zurich y asesor permanente de OPS/OMS para los programas de fluoruración de la sal, quien informó sobre el desarrollo de mismo programa en Suiza, que se inicio en 1953. Ellos agregaban fluoruro de potasio en solución por el método de spray, obteniendo los mejores resultados, baja humedad, homogeneidad y estabilidad; además, las plantas refinadoras de sal de Colombia eran similares a las suizas de tal manera que el proceso de producción permitía la adición de flúor y yodo en forma semejante, con ligeras modificaciones. Para Tal fin, un ingeniero de Alcalis de Colombia viajo a Suiza, conoció el proceso y diseñó un sistema electrónico adaptado a la infraestructura instaladas en las plantas de Betania y Mamonal.

Considerando los buenos resultados obtenidos por los suizos, y las pruebas iniciales del país, las ventajas del método, la baja humedad que se obtenía, la homogeneidad y la estabilidad de la mezcla, el Ministro de Salud decidió la implantación del citado método del país.

Es importante anotar que el método seco se utilizaba en producción de volúmenes pequeños o producción por el sistema ¨ por cochadas ¨ en el cual, la sal es manejada en tambores o recipientes de tonelaje conocido. Cada lote de producción es sometido a la adición del compuesto del flúor en seco y para lograr la homogenización se requiere un periodo de tiempo de mezcla utilizando sistemas de tornillos sin fin o sistemas mecánicos de pala. En países como Costa Rica y Jamaica que utilizan este método les ha reportado buenos resultados, pues su producción anual asciende a 15.000 toneladas. En Colombia las plantas procesadoras del IFI Concesión Salinas, cuya producción era aproximadamente de 150.000 toneladas de sal para consumo humano, este no era un método viable, por tal razón se opto por parte de los expertos por el sistema de adición húmeda mediante spray, que permite la adicción simultanea del componente de yodo y flúor como lo mencionamos anteriormente. Este proceso de adición, se inicio en diciembre de 1988 y aproximadamente en 1991-92 se logro estabilizar la concentración adicionada a los niveles normados previamente por el Ministerio de Salud, de 180 220 partes por millón, considerando un promedio ideal de 200 p.pm; de conformidad con losa niveles utilizados en el estudio de Antioquia.

La segunda recomendación se cumplió efectuando el inventario nacional del contenido natural de flúor en las aguas para consumo publico, cuyos resultados se han publicado en el informe técnico número 1 de 1995 del Instituto Nacional de Salud y la Revista de la Federación Odontológica Colombiana Volumen 51. Esta evaluación nos facilito detectar las poblaciones que pudieran expuestas al riesgo potencial de sufrir fluorosis dental, y poblaciones que por los contenidos naturales de flúor en sus aguas pudieran indicarnos claro riesgo de sufrir fluorosis dental endémica y las cuales no se les debería suministrar la sal enriquecidas. En esta investigación se concluyó, que las aguas para consumo publico, en el país, en su mayoría eran pobres en contenido natural de flúor y, por tal razón, era recomendable establecer la suplementación de flúor por vía sistémica, empleando la sal para consumo humano como vehículo, considerando que es un alimento de uso universal.

El país esta situado en la zona ecuatorial y, por tanto, las temperaturas medias locales puede ser altas, generando mayor frecuencia en la ingesta del agua, y aumentando el riesgo de fluorosis dental endémica, se acordó efectuar una investigación sobre fluorosis dental, prevalencia de caries dental y excreción urinaria de flúor en aquellos municipios cuyas aguas para consumo público reportaron contenidos de flúor natural igual o mayor de 0.5 partes por millón. Los Municipios que se estudiaron fueron:

Atlántico: Luruaco y Usiacuri

– Bolivar: Margarita
– Cesar: San Martín
– Guajira: San Juan Del Cesar
– Huila: Giganta (Potrerillos) Hobo,
– Rivera y Suaza
– Meta: Puerto López
– Norte de Santander: Arboledas y Salazar
– Santander: Cepitá

Esta investigación se realizó en 1.990 con la asesoría de Dr. Thomas Marthaler, asesor de OPS/OMS, quien personalmente visitó una de las localidades que presentaron fluorosis, examinado los niños y comprobando las técnicas utilizadas en el análisis de las muestras y en evaluación clínica de fluorosis dental. Según el índice de Dean Elvove, solamente cuatro municipios presentaron fluorosis leve: Cepitá, Luruaco, Hobo y Gigante; fluorosis media, Rivera en el huila, pero la prevalencia de caries presentó una disminución aproximada al 50%.

La anterior investigación se desarrolló como parte del programa de Vigilancia Epidemiológica de fluorosis Dental. Al respecto vale la pena recordar que partir de la aprobación y firma de decreto de fluoruración de la sal, el Ministerio de Salud, los Servicios Secciónales de Salud y el Instituto Nacional de Salud realizaron actividades de las cuales mencionaremos algunas: Capacitación de funcionarios del Instituto Nacional de Salud en técnicas de análisis de flúor, quienes fueron los encargados de capacitar a los funcionarios de los laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios que se constituyeron y se responsabilizaron de las siete regiones en las cuales se dividió el país así: ( Ver el organigrama).

RED DE LABORATORIOS PARA LA VIGILANCIA DEL CONTROL DE CALIDAD PARA LA SAL DE CONSUMO HUMANO

Dichos laboratorios fueron dotados con equipos donados por OPS/OMS; igualmente los Drs. Gary Whitfor y Thomas Marthaler, también enviados por la misma organización internacional, asesoraron el proceso, el primero realizó la capacitación en las técnicas de análisis de flúor y el Dr. Marthaler revisó todas las acciones desarrolladas para realizar el programa. Los jefes de saneamiento Ambiental de las direcciones Secciónales de Salud sedes de los Laboratorios Regionales conjuntamente con los de las áreas de su influencia programaban y coordinaban el muestreo de la sal con una periodicidad mínima de dos meses, además coordinaban con el laboratorio de control de calidad del Instituto Nacional de Salud el envío de los resultados de los análisis a los odontólogos coordinadores y a la división de Patologías Orales del Ministerio de Salud. Igualmente las secciónales de Salud informaban sobre las medidas, tomadas cuando éstas eran necesarias. Además el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar era el encargado del control de calidad a nivel de tiendas, graneros y hogares.

El Ministerio de Salud con la Red Nacional de Laboratorios realizó una evaluación del flúor eliminado por la orina en menores de14 años y adultos, en ciudades que recibían el flúor con el agua de consumo y ciudades de condiciones similares que no hubieran recibido esta suplementación.

En 1.959 Concesión de salinas adquirió la refinería que produjo la sal yodada y posteriormente fluorada que se consumió en el país. Este era un monopolio del estado que permitió que se tuviera un relativo control sobre la producción del país. A partir del final de la década del 80 y principios del 90 se comenzó a extender en forma lenta pero progresiva en todo el país un mercado de sal no yodada ni fluorada, originado en la producción artesanal que a través de los reempacadores invadió casi todo el país, haciendo que las ventas disminuyeran produciendo un mercado que contribuyó a la quiebra y cierre definitivo de Alcalis de Colombia. Ordenado por el Gobierno Nacional en febrero de 1.993, con miras a la venta y privatización de las dos plantas de producción de sal, Mamonal en Cartagena y Betania en Cajicá, esta última vendida posteriormente a la empresa privada.

Entre diciembre de 1993 y febrero de 1994 la UNICEF patrocinó un estudio que fue realizado por el instituto Nacional de Salud, Bienestar Familiar y algunas Direcciones Seccionales de Salud del país con el propósito de realizar una evaluación rápida y oportuna sobre la calidad de la sal para el consumo humano en siete ciudades del país. Se recolectaron muestra a nivel de reempacadores, distribuidores, tiendas, graneros y hogares, según estrato altos, medio y bajo. Una de sus conclusiones fue que las dos terceras partes de la sal para consumo humano analizadas y que se comercializaron en ese entonces en el país estaban inadecuadamente yodadas de acuerdo a la norma nacional. Este echo es un indicador de la exposición de la población colombiana al riesgo de sufrir desordenes por deficiencia de yodo, en sus diferentes manifestaciones de retardo mental, cretinismo, indirectamente podemos pensar que si esta sal no contenía yodo, mucho menos se había enriquecido con flúor. En este momento se espera que la situación haya mejorado ya que las condiciones del mercado han hecho que la calidad sea el elemento de competencia en las empresas que procesan la sal.

A finales de 1994, el instituto Colombiano Agropecuario, reglamentó según solución, la caracterización de la sal para consumo animal con óxido ferroso, hecho muy importante para la comercialización de éste tipo de sal.

Por decreto 0547 del 19 de marzo de 1996 se reglamentó la expedición de registro sanitario y las condiciones sanitarias de producción, empaque y comercialización al control de la sal para consumo humano y se dictan disposiciones sobre la materia. En la actualidad el encargado de la vigilancia sanitaria y el control de calidad de alimentos los realiza el Instituto Nacional de Vigilancia en Medicamentos y Alimentos INVIMA.

Es importante destacar que Colombia con relación a morbilidad oral, dispone de dos estudios nacionales de salud. El primero realizado en 1965-66 denominado Investigación Nacional de Morbilidad, y el segundo en 1977-80, Estudio Nacional de Salud, para lo cual se diseño una metodología plasmada en el manual del odontólogo Coordinador Examinador, que contienen los criterios específicos para las patologías orales. Estos dos estudios le han dado al país una experiencia suficiente tanto metodológica como operativamente, y dispone de recursos humanos calificados que le permiten realizar cualquier estudio de la misma magnitud. Del ultimo estudio se publicó dos documentos de resultados: Morbilidad Oral y Demanda de Servicios Odontológicos.

En la actualidad el Instituto Nacional de Salud esta desarrollando dos investigaciones sobre promedio de Ingesta de Sal en Colombia y Desórdenes por Deficiencia de yodo, las cuales se encuentran en un 85 de su ejecución y aportarán mayor información para la evaluación y toma de decisiones sobre el enriquecimiento de la sal con yodo y flúor como medida preventiva en salud.

Lo anterior nos muestra como Colombia ha desarrollado un proceso atendiendo a las indicaciones científicas y con acciones que nos garantiza una vigilancia epidemiológica y un control de calidad sobre este. Desafortunadamente por factores ajenos a la salud ña situación en la actualidad merece un tratamiento especial.

Queremos resaltar como justo reconocimiento en este proceso, el interés y apoyo dado por la OPS-OMS y la UNICEF en los proyectos, programas y actividades que han tenido que ver con la yodación y fluoruración de la sal.