Herida en Cara por Granada No Explotada

Dr. CAMILO ORLANDO FONNEGRA, OD*
Dr. JORGE ESPINOSA, MD**

*Especialista del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Militar Central, Bogotá-Colombia
Miembro del Grupo de Trauma Facial del Hospital Militar Central

**Especialista del Servicio de ORL del Hospital Militar Central, Bogotá-Colombia
Miembro del Grupo de Trauma Facial del Hospital Militar Central

SUMARIO

Las granadas disparadas sin explotar son materiales potencialmente peligrosos. Numerosas granadas se han encontrado sin explotar después de las guerras. El presente es un interesante caso de una granada sin explotar que se alojó en la cara de un soldado. Al examen físico se observó una herida lineal en tejidos blandos y con base a radiografías simples se determinó que era una granada no explotada de 40 mm alojada en la parte posterior del maxilar superior.

INTRODUCCIÓN

Las heridas por arma de fuego siempre han estado presentes desde la aparición de las mismas por su uso en las guerras o conflictos armados de alta o baja intensidad, en los casos de violencia social, suicidios o por accidentes durante su manejo.

El avance tecnológico y modernización constante de las armas de fuego conducen a que se presenten heridas con diferentes grados de morbilidad y mortalidad lo cual representa un reto importante para las áreas de la salud que se dedican de forma permanente al manejo y tratamiento integral de los pacientes con heridas por arma de fuego que afectan los tejidos blandos y duros.

Existen múltiples formas de heridas causadas por las armas de fuego, la relación es directa con el tipo de arma que se utiliza, los mísiles o proyectiles, pueden ser de baja velocidad como las armas cortas, de alta velocidad como los fusiles de asalto, o las ametralladoras de alta velocidad para proyectiles y de baja velocidad para granadas.

Así mismo los mísiles presentan diferentes tipos de acción al realizar las injurias, al contacto y penetración, en penetración y fragmentación las esquirlas se convierten en nuevos mísiles o las que explotan producen múltiples fragmentos en su onda explosiva con quemaduras como ocurre con las granadas para fusil, ametralladora y mortero o las minas activadas por contacto.

REPORTE DEL CASO

A un soldado de 19 años le penetró una granada de 40 mm en cara la cual quedo alojada en hemicara izquierda, el paciente de inmediato es asistido por el médico del batallón quien inicia manejo de hemostasia local y administración de líquidos parenterales, posteriormente se remite al hospital local donde se realiza reanimación con cristaloides y una unidad de sangre total, por el tipo de compromiso del paciente es remitido al Hospital Militar Central de Bogotá D.C.

El paciente llega cinco horas después del accidente: consciente, orientado, en regulares condiciones generales, con un sangrado importante, dificultad respiratoria por obstrucción superior, edema del tercio medio facial, edema periorbitario bilateral y de la pirámide nasal, en cavidad oral se observa protrusión y desplazamiento antero-inferior del maxilar superior que impide valorar la orofaringe; gran destrucción del hemimaxilar superior izquierdo y comunicacióndel antro maxilar izquierdo. En área de carrillo y vestíbulo izquierdo se aprecia la glándula parótida desplazada a la cavidad oral; a la palpación se encuentra gran movilidad y crepitación de todo el tercio medio facial y movilidad del tercio inferior.

En hemicara izquierda se observa una herida de 6 cm x 2 cm vertical de bordes limpios en forma de ojal que presenta dos tatuajes circulares de 2 cm y 5 cm de radio con leve quemadura de la piel, no se observa orificio de salida del artefacto explosivo.

Se tomaron radiografías simples de cara en posición lateral y antero-posterior que muestran un artefacto sin explotar de 80 mm de largo x 40 mm de diámetro alojado en la parte posterior del maxilar superior, coanas y próximo a la base de cráneo.

Previa coordinación con los expertos en antiexplosivos (GRUPO MARTE, DIJIN y SIJIN) sobre las posibilidades de extraer la granada sin activarla se restringe para el acto quirúrgico el uso de motores eléctricos, neumáticos, piezas de mano, martillos y cinceles o instrumentos tipo pinza que puedan generar rotación, vibración o percusión en el artefacto por la alta posibilidad de completar el ciclo para iniciar la explosión, se determina utilizar los trajes antiexplosivos con blindaje tipo Kevlar ya que la capacidad de destrucción del elemento explosivo tiene un radio de 20 mtsMilitar bloque sur, sala de cirugía de dermatología, al paciente con un limitado grupo de especialistas se le realizó, primero: bajo anestesia local infiltrativa por el servicio de cirugía general, traqueostomía para garantizar la vía aérea y el flujo de oxigeno y gases anestésicos; en segundo tiempo al paciente previa disposición de una máquina de anestesia, el especialista de turno de esta área médica procede a suministrar anestesia inhalatoria para obtener sedación y relajación profunda y así controlar cualquier tipo de movimiento involuntario; en el tercer tiempo se decide evacuar la sala de cirugía y el grupo de trauma facial integrado por el cirujano maxilofacial y el otorrinolaringologo con una previa valoración completa del caso proceden a retirar la granada con movimientos manuales y luxación del maxilar superior para finalmente extraer el artefacto por vía oral el cual es entregado a los agentes antiexplosivos para su disposición. 

Inmediatamente el paciente es llevado a salas de cirugía del segundo piso del hospital donde previa asepsia y antisepsia y colocación de campos se procede a la remoción deabundantes coágulos para visualizar las áreas de sangrado activo, se procede a ligar las arterias palatinas descendentes posteriores bilateralmente y ramas de la arteria maxilar interna izquierda con seda 3-0, se realiza un lavado con 3000 cc de solución salina normal, desbridamiento de fragmentos óseos y remoción de tejido necrótico de región palatina, rafia primaria de mucosa vestibular y palatina, la cavidad antral queda expuesta por ausencia parcial del maxilar superior izquierdo, se colocan alambres de ligadura tipo Ivys entre los fragmentos del maxilar superior en área de (17-18) (20-21) y en el maxilar inferior en área de (42 – 43); se procede a dejar dos gasas furacinadas en cavidad oral y dos tapones de gasa limpia, en fosas nasales por la perdida del piso de las mismas se dejan conformadores de tubos orotraqueales hasta faringe en cada fosa y se fija con prolene al septum nasal.

Durante el transoperatorio se transfundieron cuatro unidades completas de sangre y seis litros de soluciones, se suspende el procedimiento por el estado del paciente quien pasa a la unidad de cuidado intensivo con las siguientes ordenes:

1. N.V.O.
2. Solución salina normal 80 cc/hora
3. DAD 5% 50 cc/hora
4. Clindamicina 600 mg I.V. c/6horas
5. Gentamicina 80 mg I.V. c/8 horas
6. Dipirona 2 gr I.V c/6 horas
7. Enoxaparina 60 mg I.V. c/24 horas

FC: 91 TA: 133/71 HB: 9.2 HTO: 26Se solicita interconsulta: a neurocirugía para descartar fractura de base de cráneo.

Se solicita TAC de reconstrucción 3D de cara y cráneo

Impresión diagnóstica:
Trauma facial severo
Herida por arma de fuego
Fractura NOE bilateral
Fractura lefort II derecha
Fractura hemi lefort I-II izquierda
Fractura abierta vertical de rama mandibular izquierda
Fractura vertical de parasínfisis derecha entre 42 y 43

El paciente permanece dos días en la unidad de cuidado intensivo post-quirúrgico y sale en mejores condiciones para continuar su proceso en hospitalización general.

Dos semanas después de sucedido el evento el paciente se encuentra en mejores condiciones generales y es pasado a un segundo tiempo quirúrgico donde se realiza colocación de arcos de Erich, fijación intermaxilar en alambre, reducción y fijación de las fracturas de mandíbula con sistemas de placas y tornillos de 2.0 y 2.3, reducción y fijación de las fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal con sistemas de placas y tornillos de 1.5 y finalmente colocación de suspensiones circunzigomáticas bilaterales en alambre y fijas al arco de Erich inferior para evitar el alargamiento facial. Los abordajes quirúrgicos utilizados fueron subciliares bilaterales y transorales en fondo de vestíbulo para maxilar inferior.

Las referencias de la granada de acuerdo a sus especificaciones balísticas son:

• Peso: 222 gr
• Velocidad inicial: 75 mt/s
• Diámetro efectivo: 10 mt
• Diámetro ampliado: 20 mt
• Rango máximo de destrucción: 350 mt
• Temperatura de operación: -20°C a +50°C
• Presión de la onda explosiva: 45 G

Este tipo de granada puede ser disparada por fusiles de asalto MK 19 Mod 3 System o lanza granadas M-60. La granada tiene un mecanismo primario de activación para ser disparada y un mecanismo secundario donde los sistemas de explosión interna están basados en el efecto centrífugo sobre un tornillo interno que se activa durante el trayecto de la granada en el aire el cual puede ser entre los 3 y 28 mt de recorrido teniendo en cuenta que se desplaza a una velocidad de 75 mt/seg.

DISCUSIÓN

La mayoría de las heridas producidas en la cara terminan con la muerte siendo la parte del cuerpo con mayor representación estadística, comparado con el cráneo los impactos que cruzan por las masas musculares muestran que el daño producido en los tejidos blandos faciales es inferior al daño producido en los tejidos duros de la misma área, adicionalmente a los factores anatómicos propios del grosor de los tejidos óseos la influencia es directamente proporcional en particular a la energía, velocidad, masa y tipo de calibre del arma por la cual se activó el proyectil usado.

Las características de las heridas en tejidos blandos son clasificadas ordinariamente por la forma y el tamaño de los orificios de entrada y salida, en este caso particular, no existe orificio de salida lo cual estaría directamente relacionado con la velocidad final del proyectil, pero en ningún momento le disminuiría por si mismo el riego y la posibilidad de su activación de forma accidental en cualquier momento, es importante anotar que por la perdida total de la vascularidad del pedículo de los tejidos blandos-palatinos por la perdida de mucosa y por la ligadura de las arterias palatinas descendentes bilateralmente, se limita de forma radical el manejo definitivo de las fracturas del tercio medio facial, por no poder realizar ningún abordaje quirúrgico trans-oral en el fondo del vestíbulo superior, por comprometer la vitalidad y la irrigación del maxilar superior.

CONCLUSIONES

El reporte en la literatura de granadas no explotadas dentro de los tejidos de cabeza y cuello es supremamente raro, como caso similar, por retiro de una granada de 40 mm como hallazgo durante una autopsia, en un soldado con una granada en fosa temporal media es lo mas cercano a esta experiencia, con la gran diferencia que este reporte nos permite informar que el soldado afectado por la granada de 40 mm es un paciente del Hospital Militar Central que se encuentra en buenas condiciones de salud y en período de rehabilitación.

REFERENCÍAS

1. Chaudhri KA, Choudury AR, Mountaery KRA, Cybulsky GR, Penetrating cranion-cerebral shrapnel injuries during “Operation Desert Storm”, early results of a conservative surgical treatment. Acta Neurochir Wien 1994; 126:120-3
2. Gofrit ON, Kovalski N, Leibovivi D, Shemer J, O’Hana, Shapira SC: Accurate anatomical location of war injuries: analysis of the Lebanon war fatal casualities and the proposition of new principles for the design of military personal armour system injury 1996; 27:577- 81
3. Betz P. Stiefel D, Hausmann R, Eisenmerger W: Fracturies at the base of the skull in gunshots to the head. Forensic Sci Int 1997; 86:155-61
4. Betz P. Stiefel D, Eisenmerger W: cranial fractures and direction of fire in low velocity gunshots. Int J Legal Med 1996; 109:58-61
5. H. Ergin Dulger, Mehmet Tokdemir: An accidental death caused by an unexploted 40-mm granade: A case report. Military Medicine 2001 166, 6:557