Falso Aneurisma de la Arteria Lingual

Juan Manuel Chiriví, OD* Jaime Rodríguez, OD** Germán Gómez, MD***
Octavio Segura, MD**** Diana Medina, OD*****

*Cirujano Oral y Maxilofacial Hospital Occidente de Kennedy
**Cirujano Oral y Maxilofacial Hospital Occidente de Kennedy
***Cirujano Vascular Hospital Occidente de Kennedy
****Radiólogo Intervencionista Imágenes Santa Bárbara
*****Residente IV año Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Javeriana

La INFECCIÓN ARTERIAL PRIMARIA es una entidad rara, que conlleva una alta mortalidad y en el caso de las extremidades, un riesgo alto de pérdida de la extremidad.

Debido a lo anterior representa un reto de manejo para el Cirujano Vascular.

Se define INFECCIÓN ARTERIAL PRIMARIA como: “ la invasión directa o la extensión de un patógeno específico en la capa íntima, la media o la adventicia de una arteria nativa, independientemente del estado pre-existente de la arteria o del origen del patógeno”1

Se han descrito cinco mecanismos fisiopatológicos básicos en la génesis de las infecciones arteriales:

1. Aneurisma Micótico
2. Arteritis Microbial con formación de Aneurisma
3. Aneurisma Infectado
4. Injuria mecánica con contaminación
5. Arteritis de un foco contiguo

Las complicaciones de las infecciones orofaciales de origen odontogénico han sido bien documentadas por la literatura. Entre éstas se incluyen: Angina de Ludwig2 , fascitis necrotizante, mediastinitis y bacteremia .Hay compromiso de los espacios adyacentes que ocasiona distorsión de los mismos, así como de las fascias musculares, entre otros. Sin embargo, la lesión vascular secundaria a infección es raramente descrita. 3

Se describe un caso de Falso Aneurisma de la arteria lingual secundario a infección odontogénica posterior a un tratamiento de endodoncia en molares inferiores. El paciente fue tratado exitosamente con embolización selectiva.

Correspondencia a: ggomezsa@yahoo.com; imagenessb@hotmail.com; dmedina65@hotmail.com

Reporte de un caso:

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 57 años de edad, quien ingresó por urgencias con un cuadro de 8 días de evolución, consistente en dolor, rubor, calor, tumor y edema submandibular derecho, asociado a tratamiento endodóntico iniciado en el 47, hace 15 días. El paciente refiere haber iniciado terapia analgésica y antibiótica no efectiva hace 8 días, combinando ibuprofeno + amoxicilina + penicilina procaínica + cefalotina + dicloxacilina vía oral (VO) e intramuscular (IM)) a intervalos y frecuencias variables, motivo por el cual llega remitido al Hospital de Kennedy para manejo intrahospitalario de su cuadro infeccioso.

Como antecedentes de importancia, el paciente informa hipertensión arterial (HTA) no controlada (toma captopril automedicado), artritis gotosa en miembro inferior derecho (MID), (la cual controla con automedicación de neurobión y betametazona), es fumador de 1 paquete de cigarrillos/día hace 20 años y tiene ingesta regular de alcohol.

A la revisión por sistemas, refiere edema en miembros inferiores, picos febriles y leve disfagia para sólidos.

Al examen físico de ingreso, el paciente se encuentra consciente, hidratado, con signos vitales estables y afebril. Se observa edema submandibular derecho moderado con compromiso del espacio bucal, indurado y caliente a la palpación. El 47 se encuentra con exposición de cámara pulpar, asintomático y sin signos de drenaje activo.(Fig 1)

FIG 1: Radiografía panorámica con lesión periapical 47

Los valores de laboratorio principales de ingreso reportaban: Recuento de glóbulos blancos (RGB): 12.8 ( 85% neutrófilos); Hemoglobina (Hb): 13,9 g/dl; Hematocrito (Htco): 41 %; Plaquetas (Plaq): 322; Indice normal racionalizado (INR): 1.28.

Se procede a iniciar manejo intrahospitalario con terapia antibiótica y analgesia intravenosa (IV) combinando Penicilina cristalina (4 amp 1’000,000 unidades internacionales (UI) IV c/ 4 hs para un total de 4’000,000 UI) + Clindamicina (amp 600 mgs IV 1 c/ 6 hs)4 y Dipirona ( amp 2,5 grs IV 1 c / 8 hs) sin lograrse resolución del edema y con migración del proceso hacia la línea media. Al tercer día de hospitalización, el paciente presenta un episodio de drenaje intraoral purulento espontáneo en zona lingual de segundo molar inferior derecho.

Un día después, desencadena un sangrado intraoral profuso de aproximadamente 1400 cc en 1 hora, el cual debe ser controlado en salas de cirugía con medidas locales incluyendo presión, peróxido de hidrógeno y xilocaína con epinefrina 2 %. Posterior a esto, se requiere una transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados (GRE). El paciente recurre en episodio de sangrado al día siguiente; luego es pasado a salas de cirugía para drenaje bajo anestesia general mediante abordaje extraoral. Se obtiene escaso contenido purulento, (el cual es insuficiente para cultivo) junto con grandes coágulos de coloración oscura.

Se deja dren de penrose suturado a piel, el cual es movilizado y lavado con solución salina normal (SSN) al 0.9 % 2 veces/día hasta su retiro 48 horas después del post-operatorio. Tres días luego del drenaje quirúrgico, el paciente presenta nuevamente sangrado activo esta vez por cavidad oral y cuello, el cual se controla mediante la inserción de una sonda de Foley a presión.

Debido a los episodios recurrentes de sangrado, se interconsulta al servicio de Cirugía Vascular, quienes detectan soplo y pulsación de masa en región cervical derecha y solicitan arteriografía para descartar lesión vascular.

En nuevo episodio de sangrado 2 días después, se aumenta el diámetro de la sonda de Foley mediante la inyección de SSN 0.9 % para aumentar la presión en la cavidad abscedada y controlar la hemorragia. Es necesaria la transfusión de 2U GRE. ( Fig 2).

FIG 2: Aspecto del absceso orofacial

En la arteriografía, se detecta un falso aneurisma de 18 mms en la arteria lingual derecha a 5 mms de su origen con sangrado activo; se emboliza con coils fibrados y colágeno microfibrilar hasta ocluír totalmente el vaso. (Figs 3-4-5)

FIG 3: Inyección selectiva del falso aneurisma

FIG 4: Inyección selectiva del falso aneurisma

FIG 5: Resultado post colocación de coils

Aparte de monoparesia transitoria del miembro superior izquierdo (MSI) posterior a la embolización, el paciente tiene una evolución favorable e inicia finalmente la resolución del edema, con cese de episodios de sangrado.

Luego de tener bajo control el proceso infeccioso, el 47 es extraído sin complicaciones por método simple. En controles posperatorios, la hipoestesia en miembro superior izquierdo se resuelve. El paciente tiene evolución favorable y en controles posoperatorios a 5 meses, no presentó indicios de recidiva.( Fig 6).

FIG 6: Foto clínica del posoperatorio del paciente 5 meses después.

DISCUSIÓN

En el caso reportado es claro que el mecanismo de producción de la lesión arterial es a partir de un foco contiguo; en este caso la infección odontogénica. La invasión de la pared arterial se produce en forma directa por las bacterias (menos comúnmente por micobacterias u hongos) o a través de los linfáticos. Subsecuentemente se produce infección necrotizante invasiva de la pared arterial con su eventual destrucción. Este proceso, dependiendo de la rata de progresión, lleva a la formación de un falso aneurisma y/o la ruptura arterial libre. Los microrganismos descritos con mayor frecuencia en la literatura son la Salmonella y en segundo lugar el Estafilococo. El control del proceso séptico en el paciente se hizo con antibioticoterapia por vía intravenosa.

El paciente reportado fue estudiado con Arteriografía, aunque el diagnóstico clínico de falso aneurisma era evidente; la razón fue definir con certeza el vaso que daba origen al falso aneurisma y ver la posibilidad de manejo endovascular, ya que, debido al extenso compromiso local por la infección a nivel cervical, era de difícil abordaje quirúrgico.

La arteriografía permitió realizar la embolización selectiva por vía endovascular y verificar por control angiográfico post-embolización que se había ocluído el vaso afectado.

El tratamiento endovascular se realiza por vía femoral, posicionando una guía de catéter para la introducción de microcatéteres que permiten la inserción de diferentes materiales de embolización incluyendo partículas, coils, balones o líquidos como cianoacrilato o alcohol. En general, el abordaje se debe realizar lo más distalmente posible.5

Las formas de embolización pueden ser temporales, como es el Gelfoam o el uso de coágulos autólogos del paciente, o permanentes como en el caso de coils, agentes polimerizantes o el uso de micropartículas.

Siendo la embolización la opción terapéutica menos invasiva, está en un mínimo porcentaje asociada a ciertos riesgos y complicaciones.6 Entre ellos están el paso de micropartículas o líquidos através de vasos sanguíneos a la circulación cerebral y el vasoespasmo por el uso de catéteres de diámetro inadecuado. 7

En el caso estudiado, la embolización fue permanente con coils fibrados y colágeno microfibrilar y el procedimiento se realizó a nivel de la carótida externa, tronco de la arteria lingual, que comúnmente no proporciona ramas intracraneales.

La hipoestesia referida por el paciente no se considera, en este caso, asociada al procedimiento de embolización. La recuperación total de la sensibilidad y fuerza motora del miembro superior izquierdo, confirma que el paciente sufrió un evento cerebrovascular isquémico de tipo transitorio, probablemente secundario al shock hipovolémico y al déficit de circulación ya instaurado por los repetidos episodios de hemorragia profusa. El riesgo de un accidente cerebrovascular durante arteriografía es el 1 %. 5

La embolización de la lesión hizo innecesaria la ligadura del vaso afectado y en este caso específico no existía ninguna indicación para reconstrucción de la arteria comprometida.

En el reporte de este caso, la historia natural de la enfermedad, así como los hallazgos clínicos y radiológicos confirman un origen odontogénico del falso aneurisma. Este es, hasta ahora, el primer caso reportado en la literatura en verificar la etiología de ese tipo de lesiones vasculares de la arteria lingual.

A la luz de nuestra experiencia, podemos entonces ratificar la importancia de establecer la etiología específica en este tipo de complicaciones vasculares, con el objeto de darles un manejo oportuno, garantizado por un trabajo interdisciplinario meticuloso.

La indicación de realizar drenaje extraoral bajo anestesia general luego de la sospecha de lesión vascular secundaria a sangrados masivos recurrentes, entra en discusión.

Es de gran importancia destacar el rol fundamental de la radiología intervencionista en el tratamiento de este tipo de patologías junto con la ausencia de reportes de recidiva luego de embolización selectiva. Esto permite evitar procedimientos quirúrgicos más invasivos y de mayor riesgo como la ligadura quirúrgica de la arteria o la excisión del falso aneurisma.

El despertar de los últimos años al peligro de las infecciones orales y a sus potenciales efectos deletéreos en la condición sistémica del individuo, nos abre los ojos a la realidad de la Infección Focal, como fuente de posible detrimento a la salud general.

Es claro hoy en día que aunque nuestra enseñanza como odontólogos nos lleve a afirmar que es mejor salvar un diente a todo costo, estamos hoy conscientes de que los costos reales para la salud de cada individuo y para la sociedad son generalmente menospreciados, llevando así a futuras complicaciones que pueden tener consecuencias letales.

REFERENCÍAS

1. GELABERT H A: “Primary arterial infections and antibiotic prophylaxis”, Moore W (ed) Vascular Surgery. Philadelphia, WB Saunders Company,1998: 168 – 189.
2. HAR-EL G, AROESTY JF, SHAHA A, LUCENTE FE, “ Changing trends in deep neck abscess”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994; 77:446-50
3. SALGARELLI A, MORANA G, BELTRAMELLO A, NOCINI PF, “ Pseudoaneurysm of the lingual artery: a case report”, J Oral Maxillofacial Surgery,1997, Vol 55: 860-864
4. DELGADO A, JIMENEZ A, MUÑOZ A, ESQUIVEL D,“ Manejo médico quirúrgico de las infecciones odontogénicas en el hospital pediátrico de la misericordia en el período comprendido entre junio de 1994 y junio de 1998”, Revista de la Federación Odontológica Colombiana, 1998, p. 4-15
5. SANCHEZ F, DELGADO F, RAMOS M,“ Pseudoaneurysm of the superficial temporal artery treated by embolization: report of a case”, J Oral Maxillofacial Surgery, 2000; 58: 819-821
6. DARROS G, “Complications associated with extracranial carotid artery interventions”, J Endovascular Surgery, 1996; 3: 166-170
7. YAKES WF, ROSSI P, “ Arteriovenous malformation management”, Cardiovascular Interventional Radiology, 1996; 19: 65-71.

DISCUSIÓN

FALSO ANEURISMA DE LA ARTERIA LINGUAL CAUSADO POR INFECCIÓN ODONTOGÉNICA:
REPORTE DE UN CASO

Humberto Fernández, OD
Presidente Asociación Colombiana Cirugía Oral y Maxilofacial
Cirujano Maxilofacial, Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina; e-mail:humfer_co@yahoo.com

La presencia de un falso aneurisma o pseudoaneurisma de la arteria lingual, es dentro de la literatura una lesión de ocasional aparición, encontrándose distintos tipos de etiologías siendo las infecciosas una de ellas y dentro de éstas las de origen micótico las de peor pronóstico.

Si bien es una lesión poco frecuente, se debe estar bajo sospecha de la misma cuando el paciente presenta un sangrado espontáneo y más aún del volumen presentado en el caso reportado; desafortunadamente no se hace valoración del mismo y el paciente es llevado a cirugía para drenaje de su absceso con el riesgo que esto conlleva frente a la lesión que es diagnosticada con posterioridad.

La investigación de discrasia sanguínea y/o lesión vascular es mandatoria frente a sangrados espontáneos de lesiones infecciosas.

Es recomendable la valoración por cardiología, para este tipo de pacientes, ya que se han reportado algunas formas de endocarditis sub-aguda.

En el artículo se afirma que es éste hasta ahora el primer caso reportado, donde se ha verificado la etiología para este tipo de lesiones vasculares, sin embargo en el Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1997, Vol 55: 860-864, el Dr Attilio Salgarelli y colaboradores reportan un caso similar originado en una lesión apical del tercer molar inferior izquierdo.1

El artículo adquiere relevancia ya que nos invita a conocer una entidad que es poco frecuente y que por ende requiere de toda nuestra atención.

REFERENCÍAS

1. SALGARELLI A, MORANA G, BELTRAMELLO A, NOCINI PF, “ Pseudoaneurysm of the lingual artery: a case report”, J Oral Maxillofacial Surgery, 1997; 55: 860-864
2. GELABERT H.A.,: “ Primary arterial infections and antibiotic prophylaxis”, Moore W (ed) Vascular Surgery. Philadelphia, WB Saunders Company, 1998; 168-189
3. HAR-EL G, AROESTY JF, SHAHA A, LUCENTE FE, “ Changing trends in deep neck abscess”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994; 77:446-50
4. SALGARELLI A, MORANA G, BELTRAMELLO A, NOCINI PF, “ Pseudoaneurysm of the lingual artery: a case report”, J Oral Maxillofacial Surgery,1997, Vol 55: 860-864
5. DELGADO A, JIMENEZ A, MUÑOZ A, ESQUIVEL D, “Manejo médico quirúrgico de las infecciones odontogénicas en el hospital pediátrico de la misericordia en el período comprendido entre junio de 1994 y junio de 1998”, Revista de la Federación Odontológica Colombiana, 1998, p 4-15
6. SANCHEZ F, DELGADO F, RAMOS M, “ Pseudoaneurysm of the superficial temporal artery treated by embolization: report of a case”, J Oral Maxillofac Surg, 2000; 58: 819-82.
7. DARROS G, “ Complications associated with extracranial carotid artery interventions”, J Endovascular Surgery, 1996; 3: 166-17
8. YAKES WF, ROSSI P, “ Arteriovenous malformation management”, Cardiovascular Interventional Radiology, 1996; 19: 65-71