Evaluación Ósea para la Colocación de Implantes

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO CONVENCIONAL Y DIGITAL COMPUTADORIZADO EN EVALUACIÓN ÓSEA PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES *

CONVENTIONAL RADIOGRAPHIC AND DIGITAL COMPUTERIZED ANALYSIS IN OSSEOUS ASSESSMENT FOR IMPLANTS

HERBERT MURILLO CAMACHO **
ALEXANDER OCHOA FALLA **
SERGIO MANUEL ORTEGÓN PARRA **
ALVARO CASTRO DELGADO ***
GABRIEL CASTRO DELGADO ***

DIRECCIÓN CORRESPONDENCIA:
Alvaro y Gabriel Castro Delgado. Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Odontología. Carrera 7a. # 40-62, edificio 26. Santafé de Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: (1) 3208320
Herbert Murillo Camacho. Carrera 4 Oeste # 24D, edificio Montecillo, apartamento 602. Teléfono: (2) 5572401. Cali, Colombia.
Alexander Ochoa Falla. Calle 88A # 32-50. Teléfono: (1) 6104141. Santafé de Bogotá, D. C. Correo electrónico: alex8a@hotmail.com
Sergio Manuel Ortegón Parra. Carrera 14 # 106-85. Teléfono: (1) 6205185/97. Santafé de Bogotá, D.C.

TITULILLO: ANÁLISIS ÓSEO RADIOGRÁFICO PRE-IMPLANTES

Recibido para publicación: junio 26 de 1998. Aceptado para publicación: agosto 11 de 1999

RESUMEN

Antes de la inserción de un implante, es necesario analizar la estructura ósea del huésped receptor. Se utilizan para el efecto radiografías periapicales y panorámicas, tomografías lineales e imágenes digitales computadorizadas. El estudio realizado fue comparativo y su objetivo principal comparar la exactitud de las medidas obtenidas por el análisis radiográfico convencional y la imagen digital computadorizada en relación con las medidas directas en cráneos, para la evaluación ósea prequirúrgica en la colocación de implantes endóseos. Para el estudio se utilizaron 5 cráneos, 60 cortes tomográficos convencionales, 5 radiografías panorámicas, 30 periapicales y el software Image Tool. Se tomaron las radiografías de los cráneos y se midieron de forma convencional; luego, estas imágenes se digitalizaron y se midieron con el software, para después seccionar los cortes y comparar los resultados. La tomografía lineal analizada por el análisis computadorizado fue más exacta con una diferencia de tan solo 0.0382 mm en la altura y 0.1 mm en el ancho. Las medidas obtenidas en las radiografías periapicales y panorámicas analizadas convencional y digitalmente difirieron significativamente (p<0.05).

PALABRAS CLAVES: Implantes endóseos, radiografía periapical, radiografía panorámica, tomografía lineal, análisis computadorizado, imagen digital computadorizada, análisis radiográfico. Radiología.

ABSTRACT

Just before placing a dental implant, a structural bone study of the host should be performed. In order to achieve it, periapical, Panoramic radiographs and linear Tomographs should be taken. This study was comparative, and its main goal was to compare the accuracy of the measurements obtained by the conventional radiograph and the digital imaging analysis, in relationship to the direct measurements on the skulls, for the presurgical bone evaluation for endosseous implant placement. To achieve the study, 5 skulls, 60 linear Tomographs, 5 Panoramic and 30 periapical radiographs, and the Image Tool software were analized. The radiographs of the skulls were taken and measured by the conventional analysis; next the images were digitized and measured by the computerized analysis, then the skulls were cut and the results compared. The digitally – analyzed linear tomography measurements, appeared to come closer to reality with a difference of 0.0382 mm in height and 0.1 mm in width. The measurements obtained from the conventional and digital analysis of periapical and Panoramic radiographs differed significatively (p<0.05).

KEY WORDS: Endosseous implants, dental implants, periapical radiograph, Panoramic radiograph, linear tomography, computerized analysis, radiographs. Radiology

INTRODUCCIÓN

El tratamiento rehabilitador en zonas edéntulas por medio de los implantes endóseos es cada más generalizado; la predecibilidad de su éxito aumenta conforme la tecnología para su colocación y la investigación básica y clínica avanzan.

Estudios recientes confirman la necesidad de la realización de una evaluación preoperatoria de los sitios potenciales para implantes dentales, la cual debe incluir altura y ancho, concavidades óseas y ubicación de estructuras anatómicas adyacentes, como el seno maxilar y el canal del nervio dentario.

Al efectuar la evaluación prequirúrgica para colocar implantes dentales es necesario disponer de información clínica y radiográfica de la zona receptora. Para obtener esta última, se dispone de radiografías periapicales y panorámicas, la cuales eran el único medio disponible en el pasado que permitía observar solo el componente vertical, dejando de lado el ancho. Como consecuencia de esta situación, muchos de los implantes mostraban dehiscencias y fenestraciones al ser controlados tiempo después de la cirugía.1 Actualmente, se cuenta también con radiografías especializadas como la tomografía lineal convencional y la computadorizada, sobre las cuales es posible medir el ancho con exactitud, evitando tales complicaciones. Adicionalmente, hoy en día todas las imágenes diagnósticas pueden ser analizadas, contrastadas y manipuladas con un software digital.2

El presente estudio buscó encontrar la técnica radiográfica más exacta para la evaluación ósea; algo parecido a lo estudiado por Durán y Velázquez en 1992, quienes sugirieron la utilización de la tomografía como medio adecuado para estudiar los pacientes que se van a someter a procedimientos quirúrgicos relacionados con esta modalidad rehabilitadora, los implantes.3

Block y Kent en 1995 describieron la importancia de un buen examen radiográfico en la colocación de implantes; afirmaron que el estudio prequirúrgico puede maximizar la superficie ósea para la oseointegración de los implantes y minimizar las posibilidades de efectos colaterales, tales como parestesia temporal o permanente por daño a un nervio, o hemorragias por injurias a vasos sanguíneos importantes.4

El objetivo del estudio fue comparar la exactitud de las medidas obtenidas por medio del análisis radiográfico convencional y la imagen digital computadorizada en relación con las medidas directas del cráneo para la evaluación ósea prequirúrgica en la colocación de implantes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para llevar a cabo este estudio comparativo, se utilizó un estudio no experimental.
Se utilizaron 5 cráneos con sus respectivas mandíbulas, con características especiales como edentulismo total y alvéolos cerrados. Se tomaron 60 cortes tomográficos, 30 radiografías periapicales y 5 panorámicas.

Se tomaron impresiones en alginato de maxilar y mandíbula de los cráneos (n=10), de los que se obtuvieron 10 modelos de estudio en yeso tipo III. Para cada modelo de estudio se confeccionaron férulas en acrílico de autocurado transparente, que llevaron las guías radiográficas en el sitio correspondiente a cada corte tomográfico y que a la vez sirvieron como ubicación en el momento de seccionar los especímenes (cráneo). Las guías fueron esferas metálicas estandarizadas (balines) de 2 mm de diámetro. Las zonas seleccionadas para las medidas fueron:

En el maxilar superior:

• Molar posterior derecha
• Premolar derecha
• Anterior lateral derecha
• Anterior lateral izquierda
• Premolar izquierda
• Molar posterior izquierda

En la mandíbula:

• Posterior molar derecha
• Premolar derecha (agujero mentonero)
• Anterior lateral derecha
• Anterior lateral izquierda
• Premolar izquierda (Agujero mentonero)
• Posterior molar izquierda

Las medidas obtenidas por el método radiográfico convencional y el computadorizado fueron comparadas con las del grupo control, obtenidas de los especímenes seccionados.5

Por cada sitio marcado con un balín, se realizó un corte tomográfico, una radiografía periapical de la zona y una panorámica por cada cráneo. Una vez obtenidas las películas, para el análisis convencional se midieron usando lupa y negatoscopio teniendo en cuenta los parámetros que se explican más adelante.2

Para el análisis computadorizado, las películas radiográficas fueron escaneadas y digitalizadas para ser evaluadas con el programa Image Tool, en donde fueron medidas bajo los mismos criterios de la medición convencional, pero esta vez con las ventajas de una imagen digital.

Los criterios para la toma de medidas fueron:

En el maxilar superior:

• En la región anterior, desde el borde de la cresta ósea hasta el piso de las fosas nasales
• En la región premolar y molar, del borde de la cresta ósea al borde inferior del piso del seno maxilar
• Ancho de la pared externa de la cortical vestibular a la palatina, tomado a 2 mm de la cresta alveolar y a 6 mm de la cresta alveolar

En el maxilar inferior:

• En la región anterior, altura desde el borde de la cresta ósea hasta el borde inferior de la mandíbula
• En la región premolar, altura desde el borde de la cresta ósea al agujero mentonero
• En la región molar, altura desde el borde de la cresta ósea hasta el canal dentario
• El ancho se tomó desde la pared externa de la cortical vestibular a la lingual, tomado a 2mm de la cresta alveolar y a 6 mm de la cresta alveolar.5

Para la toma de las radiografías, se utilizaron los siguientes equipos radiográficos:

• Tomografías lineales, un equipo Quint Sectograph (Denar)
• Radiografías panorámicas, un equipo ortopantomógrafo OP-10 (Siemens)
• Radiografías periapicales, un equipo de referencia Vermont (Accuray)

* Investigación para optar por el titulo de Odontólogo denominada “Métodos de Análisis Radiográfico Convencional y Digital Computadorizado en Evaluación ósea prequirúrgica para la colocación de Implantes”
** Odontólogos, Pontificia Universidad Javeriana
*** Odontólogo, Colegio Universitario Colombiano. Radiólogo, Universidad de Texas. Jefe preclínica de Radiología, Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana. Director de tesis

El escáner (copia digital de las imágenes) fue un Hewlett Packard con resolución de 1400 dpi y el microstótomo de precisión (seccionamiento de los especímenes) fue un Skyler Cutter.6

Después de obtener las radiografías con la férula en su sitio, se verificó el diámetro de la esfera en la radiografía. La distorsión que pudo producirse en el análisis digital se compensó midiendo digitalmente el balín y, una vez programada ésta, se procedió a tomar las medidas descritas.1

La información se registró especificando la región medida, la radiografía junto con su análisis específico (convencional o digital), y los cortes realizados directamente en los cráneos (grupo control). Los resultados de las medidas obtenidas convencional y digitalmente en las radiografías periapical, panorámica y tomografía lineal fueron agrupados en promedios, y para analizar la concordancia o discordancia entre éstos, se calcularon las diferencias en milímetros.

Para verificar la existencia de diferencias significativas entre las medidas tomadas digitalmente y las tomadas por el método convencional, se utilizó una prueba para diferencia de medias.

RESULTADOS

Respecto de la altura para los maxilares superior e inferior, se encontró que la panorámica analizada convencionalmente difirió 1.785 mm con respecto a las medidas obtenidas sobre los cráneos; la periapical convencional difirió 0.6917 mm y la tomografía convencional 0.0567 mm.

Al relacionar los resultados con el análisis computadorizado, se obtuvo que la panorámica computadorizada difirió 1.5427 mm, la periapical computadorizada 0.1203 mm y la tomografía computadorizada 0.0382 mm, en lo que tiene que ver con la altura.

Al realizar las medidas de los anchos en las radiografías analizadas convencional y digitalmente, se halló que al medir el ancho a 2 mm, la tomografía convencional difirió 0.3325 mm y la tomografía computadorizada 0.05 mm, con respecto a las medidas realizadas sobre los cráneos.

Las medidas promedio de las tomografías analizadas convencional y digitalmente, al promediar el ancho a 2 mm, se compararon y se observó una diferencia de 0.2825 mm.

Al observar las tomografías analizadas convencional y digitalmente, cuando se midió el ancho a 6 mm, se halló que la tomografía convencional difería 0.5817 mm en promedio y la tomografía computadorizada 0.1015 mm, comparado con las medidas realizadas sobre los cráneos.

Al comparar los resultados por medio de la prueba para análisis de diferencias de medias entre los datos digitales y los convencionales, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, teniendo como valor de referencia Z1/2 = 1.645 (p<0.05).

DISCUSIÓN

En esta investigación se encontró que las medidas obtenidas por medio de la tomografía analizada digitalmente se acercan más a las realizadas directamente sobre los cráneos. Este resultado sugiere la escogencia de este sistema de análisis (computadorizado) cuando se utiliza la tomografía lineal como imagen diagnóstica.

En un reporte publicado por Mayfield-Donahoo y colaboradores en 1997, se discute el uso de la tomografía lineal para la evaluación prequirúrgica mandibular de los sitios candidatos para implantes; afirman que, aunque la imagen provee una visión a través de la mandíbula (ancho), ésta es limitada por la borrosidad de las estructuras localizadas fuera del plano de foco. Esta borrosidad de las imágenes tomográficas limita la habilidad del odontólogo para detectar los bordes del plano cortical y del canal mandibular. Ellos mismos sugieren la utilización de un software algorítmico el cual tiene una diferencia de menos de 0.6 mm con la medida real mandibular.7 Esto corrobora los resultados hallados en esta investigación.

Las medidas convencionales realizadas sobre la tomografía lineal resultaron no ser tan fiables como las obtenidas digitalmente; una razón de este resultado puede ser la distorsión que es controlada en el análisis digital por medio de la medición del balín, a diferencia del estudio convencional en donde el balín de referencia aparece unas veces elongado y otras no muy bien definido. En un estudio realizado por Gher y Richardson, se describe el fenómeno de borrosidad de la imagen como un indicio de movimiento del especimen durante la exposición; además da una explicación del por que de la elongación exagerada del balín en algunos cortes tomográficos. Afirman que se debe a algún problema con el rayo o a la angulación del corte. Esta variable de distorsión pudo afectar la exacta medición de las estructuras en el estudio, en el caso de la tomografía lineal.8

Por otro lado, la radiografía periapical en las modalidades de análisis digital y convencional, obtuvo una diferencia de solo 0.1203 mm y 0.6917 mm, respectivamente, con el grupo control. Este resultado sugiere la utilidad de ambas técnicas de análisis para el diagnóstico. Según Gher y Richardson en 1995, el estudio realizado sobre cráneos con radiografías periapicales es considerado de óptima exactitud pues, a diferencia de estudios realizados sobre el paciente, la radiografía puede ser doblada o mal angulada para confort del paciente, mientras que en el estudio sobre cráneos, la película no sufre deformación. Esto es válido para justificar el uso de cráneos y radiografías periapicales para su evaluación por los medios convencional y computadorizado para la colocación de implantes.8

Los análisis convencional y computadorizado de la radiografía panorámica no tuvieron tan buen porcentaje de credibilidad, comparados con el grupo control y las demás radiografías. Lam y colaboradores afirman en su artículo de 1995, a propósito del uso de la panorámica, que existe una inherente distorsión de las estructuras anatómicas en los planos vertical y horizontal. Esta distorsión afecta directamente los análisis de dicha radiografía, haciendo muchas veces subjetiva la lectura e interpretación de éstas.1

Los análisis convencional y computadorizado de las radiografías en cuestión pudieron ser afectados también por la no calibración y la falta de experiencia de los examinadores pues, como Lam y colaboradores comentan: los odontólogos que están menos familiarizados con la interpretación y análisis de estos tipos de imágenes pueden tener dificultad en la identificación de algunas zonas; ejemplos de esto pueden ser la cresta del proceso alveolar, el borde superior del canal dentario (difícil de identificar hasta por clínicos más expertos), el piso de las fosas nasales y el seno maxilar. En tal caso, puede ocurrir que la altura del hueso disponible para recibir el implante dental pueda estar subestimada o sobrestimada.1

CONCLUSIONES

La tomografía lineal analizada por medio del método computadorizado aportó medidas confiables, tanto para el maxilar superior como el inferior, antes de la colocación de implantes endóseos, en cuanto a las medidas que están relacionadas directamente con las estructuras anatómicas críticas, como son el piso de las fosas nasales, el piso del seno maxilar, la sínfisis mandibular, la posición del agujero mentonero y el canal dentario. En cambio, para las medidas del ancho medido a 2 mm y a 6 mm de los rebordes alveolares maxilar y mandibular, no se obtuvieron valores suficientemente confiables para establecer el diámetro ideal del implante a colocar. La radiografía periapical analizada por medio de el método computadorizado aportó algún grado de confiabilidad en las medidas que comprometen las estructuras anatómicas críticas, tanto en el maxilar superior como en el inferior. La radiografía panorámica analizada por el método convencional no arrojó resultados adecuados.

RECOMENDACIONES

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se hace necesario realizar un estudio prequirúrgico clínico y radiográfico antes de colocar un implante. Para el análisis radiográfico, independientemente que sea convencional o computadorizado, siempre hay que tener en cuenta el balance riesgo – beneficio y el factor económico. Analizar digitalmente las radiografías periapicales y panorámicas, y las tomografías permite hacer predicciones más confiables relacionadas con la evaluación ósea prequirúrgica para la colocación de implantes.

En el futuro para lograr mayor exactitud y poder controlar variables tales como la borrosidad y la distorsión al momento de análisis digital, es necesario escanear las imágenes con un scanner de más resolución que el usado en el estudio (1400 dpi). De igual forma, las mediciones computadorizadas y convencionales que son alteradas apreciablemente por la habilidad y experiencia del odontólogo examinador, deben hacerse bajo una supervisión estricta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lam EWN, Ruprecht A, Yang J. Comparison of two-dimensional orthoradially reformatted computed tomography and panoramic radiography for dental implant planning. J Prosthet Dent, Jul 1995; 74(1):42-6
2. Goaz PW, White SC. Radiología Oral. Principios e Interpretación, 3a. ed., Madrid: Mosby, 1998; 708
3. Durán JC, Velásquez D. Estudio Comparativo entre T.A.C., tomografía y técnicas radiográficas convencionales para determinar su valor en el diagnóstico prequirúrgico de los implantes de oseointegración.
4. Tesis de Pregrado. Director: Alvaro Castro Delgado. Santafé de Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Odontología, 1992; 26-7 . Kraut R. Radiologic planning for dental implants. En: Block y Kent. Endosseous implants for maxillofacial reconstruction, 2nd ed., Philadelphia: Sanders, 1995; 113-5
5. Klein M, Simonds A, Cómo elegir el Implante adecuado. En: Cranin N. Atlas de implantología oral. 2a. ed., Madrid: Panamericana, 1995; 19-22
6. Ramusen RA. Sistema Branemark de reconstrucción oral. 3a. ed. Barcelona: Epaxs, 1992; 66-73
7. Mayfield-Donahoo TL, Stokely EM, Jeffcoat MK. Blur reduction of conventional film-based tomograms for pre-surgical evaluation of potential mandibular implant sites. J Periodontol, Apr 1997; 68(4):362-8
8. Gher ME, Richardson AC. The accuracy of dental radiographic techniques used for evaluation of implant fixture placement. Int J Period Rest Dent; 1995, 15(3):268-83
9. “Artículo originalmente publicado en: UNIVERSITAS ODONTOLÓGICA, Nov. 1999; 19(39):9-13”