Cubrimiento de Grandes Recesiones Gingivales Localizadas
Jorge Luis Coronel C.
Décima N.R.M. Méndez O.C.
Arthur B. Novaes JR. O.C., M.S.D.
Rugerpe A. Pedreira O.C.
Especialista en Periodoncia por la Facultad de odontología de la Universidad de Rio de Janeiro. – Coordinador del Comité de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Metropolitana. –Profesor de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Metropolitana. Presidente FOC Atlántico.
Especialista en Periodoncia por la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Rio de Janeiro – Brasil.
Master en Periodoncia por la Universidad de Boston –Doctor en Microbiología Oral por el Instituto de Microbiología del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Rio de Janeiro – Brasil. – Profesor asistente de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Rio de Janeiro – Brasil.
Profesor y Jefe del Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Rio de Janeiro – Brasil.
RESUMEN
Con el objetivo de obtener cubrimiento en áreas de grandes recesiones gingivales localizadas, 16 casos de recesiones gingivales localizadas que variaban entre 3.5 y 10mm. (recesión total), fueron tratados con autoinjerto gingival posicionado coronariamente, en combinación con tratamiento mecánico (alisado radicular) y químico (ácido cítrico saturado) de las raíces expuestas.
El objetivo fue observar cambios en la profundidad de surco, porcentaje de cubrimiento radicular ganancia de envía insertada en el curso de un período de seis meses; los resultados no presentaron significante cambio en la profundidad de surco: cubrimiento de 72.17% de las superficies radiculares expuestas y ganancia de 3.0+- 1.4 mm de encía insertada donde ésta era escasa o no existía antes del tratamiento, una correlación positiva entre el nivel del hueso y la recesión total visible fue demostrada antes del tratamiento.
Este estudio demostró que el autoinjerto gingival posicionado coronariamente es una técnica quirúrgica altamente predecible para el tratamiento de grandes recesiones gingivales localizadas.
INTRODUCCIÓN
Un problema ocurrente en Periodoncia, son las grandes recesiones gingivales que exponen las superficies radiculares, asociadas con una franja inadecuada en encía insertada.
La literatura describe muchas técnicas quirúrgicas mucogingivales para cubrir las superficies radiculares expuestas, tales como: autoinjerto gingival libre, el colgajo de doble papila, el colgajo posicionado lateralmente y el autoinjerto gingival libre posicionado coronarimente. De estas técnicas, el colgajo posicionado lateralmente y el injerto posicionado coronariamente han presentado el mayor cubrimiento de superficies radiculares expuesta.
Técnicas quirúrgicas que incluyen encías vecinas y con el objeto de obtener cubrimiento radicuar, han sido ampliamente utilizadas (6-7-8); una técnica que emplea la papila gingival adyacente fue descrita por Cohen (9), esa técnica solamente puede ser utilizada cuando existe tejido disponible adyacente a la recesión gingival; en los casos donde no se dispone de tejido donador en el área vecina a la recesión gingival, el autoinjerto gingival libre puede ser empleado como alternativa. Un estudio longitudinal llevado a cabo por Rateitschak (10) concluyó que los autoinjertos son más efectivos en la prevención de recesiones gingivales por incremento en la franja de encía insertada, que por cobertura de estas recesiones.
La posibilidad de proveer tejido donador antes de intentar el cubrimiento de la raíz fue concebido como un medio para solucionar el problema de la obtención del cubrimiento radicular en casos en donde el tejido donador en las áreas adyacentes es insuficiente. Bernumoulin y colaboradores (1), solucionaron el problema mediante la realización de un autoinjerto gingival libre con el fin de incrementar la zona de encía insertada aplicalmente a la recesión gingival. Dos meses después de la cicatrización, la encía insertada creada es coronariamente posicionada. Las técnicas que describen el posicionamiento de colgajos han sido descritas previamente por Mutschelknauss (11) y por Restrepo (12).
Bjorn (13) describió una técnica en donde la zona de la encía insertada fue incrementada y posicionada después de un mes.
Cuando expuestas al medio ambiente oral, las superficies radiculares sufren alteraciones como la desmineralización, pérdida de las fibras colágenas y de las superficies de cemento (2). Por el mismo motivo, la presencia de endotoxinas bacterianas en el cemento y el alisado conseguido con el raspaje reducen o dificultan la nueva inserción (3). Los estudios llevado a cabo por Register (4) y por Register y Burdick (5) han presentado que la desmineralización de la raíz expuesta por ácido cítrico, facilita la eliminación de las endotoxinas bacterianas y también incrementa la posibilidad de nueva inserción con cementogénesis (25).
Estas observaciones sugieren que el uso del ácido cítrico en combinación con el autoinjerto posicionado coronarimante incrementan la posibilidad de inserción de tejidos sobre la superficie radicular expuesta.
El propósito de este estudio es evaluar biométricamente los resultados de autoinjerto gingival posicionado coronariamente, después del tratamiento mecánico y químico de las superficies radiculares expuestas, en el cubrimiento de grandes recesiones gingivales localizadas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Cinco pacientes, tres hombre y dos mujeres, cuya edad variaba entre los 22 y 52 años fueron seleccionados para este estudio. Estos pacientes fueron remitidos a la clínica de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Rio de Janeiro por presentar problemas periodontales. En estos pacientes se detectaron recesiones gingivales de variada etiología, las cuales median 5.1 +- 1.7 mm de largo por 3 mm de ancho.
Los pacientes fueron inicialmente sometidos a un programa de fase inicial que incluyó control de placa, instrucciones de higiene oral, raspaje, alisado radicular y pulimiento coronario; los tratamientos quirúrgicos fueron iniciados cuando el índice de placa (O´Leary (28) fue menor del 10%.
Las siguientes medidas fueron llevadas a cabo con una sonda periodontal calibrada (Fig. 1): R= Margen gingival hasta U.A.C.
S= Margen gingival hasta el fondo del surco gingival o bolsa.
G= Margen gingival hasta la unión mucogingival.
N= Desde al U.A.C. hasta el margen óseo.
Las mediciones fueron efectuadas el día que se realizó el primer procedimiento quirúrgico y un mes después en el día de la segunda intervención quirúrgica, un mes más tarde, seis meses y posteriormente al año.
La técnica del autoinjerto gingival posicionado coronariamente usada en este estudio fue descrita por Bernimoulin (1), con modificaciones sugeridas por Liu y Sat (16); las modificaciones consistieron en el reposicionamiento del autoinjerto gingival libre después de cuatro semanas, en vez de seis semanas, y en la aplicación del ácido cítrico a las superficies radiculares expuestas. Esto fue para el grupo control.
En las mediciones mencionadas arriba, R. Corresponde a la recesión visible, S al surco o profundamente de bolsa, R + S al nivel clínico de inserción, G a la encía queratinizada, G – S a la encía insertada y N a la distancia desde la U.A.C. hasta el margen óseo.
En el análisis estadístico, las mediciones lineales R, S, G, R + S, Y G – S fueron comparadas considerando como fases de tratamiento:
- Antes de la cirugía.
- Inmediatamente después del autoinjerto gingival libre.
- Un mes después del reposicionamiento.
- Seis meses después del reposicionamiento.
En el análisis estadístico fue utilizada una variante del análisis y el test F de Brieger para la comparación de la media de los resultados en varias fases del tratamiento. Donde el valor de F fue significante, el test de Turkey fue usado para verificar cuando los contrastes fueron significativos. El mismo análisis fue realizado comparando los hallazgos entre dientes anteriores y posteriores.
Para las mediciones N, el coeficiente de correlación en relación a las medidas R, S , R + S y G – S, fue aplicado a las tres fases iniciales. Donde los resultados de N fueron significantes fue empleado el test T Student.
Los resultados post-operatorios a los seis meses (4ª. Fase) fueron comparados con los del primer mes por medio del test T de Student.
RESULTADOS
Las mediciones de la recesión visible (R) antes del tratamiento variaron de 2.5 a 9 mm., con una media de 5.1 +-1.7 mm., posterior al injerto gingival libre fue encontrada una media de 4.7 +- 1.9 mm. Esta diferencia no fue estadísticamente significante (Tabla 1).
TABLA 1
Mediciones en mm., desde el margen gingival hasta
la unión cemento-esmalte (R)
|
CASO |
R1 |
R2 |
R3 |
R4 |
|
1 |
5.1 |
5.0 |
3.0 |
2.0 |
La diferencia entre medias X1 y X3 es significante al 1% del nivel de probabilidad y entre X2 y X3 al 5% del nivel de probabilidad. Una considerable variación fue encontrada entre R3 (2.97+-10) y R4 (2.5+- 1.4). Estas diferencias no fueron estadísticamente significantes (p< 0.05).
Los resultados siguientes al injerto posicionado coronariamente presentaron una variación de 1.4 a 4.5 mm. En la recesión visible, con una media de 2.9 +- 1.0 mm. La diferencia entre medias, antes de alguno de los procedimientos quirúrgicos y después del injerto posicionado coronariamente es significante al nivel 1+ de probabilidad; mientras tanto una significancia de 5+ en probabilidad fue encontrada cuando se compararon las medias posteriores al autoinjero libre y después de posicionar coronariamente el injerto.
Las diferencias, en el surco o profundidad de bolsa, no fueron estadísticamente significativos (Tabla 2).
TABLA 2
Mediciones en mm., desde el margen gingival hasta
el fondo del surco gingival (S)
|
CASO |
S1 |
S2 |
S3 |
S4 |
|
1 |
1.0 |
1.0 |
1.0 |
1.0 |
El valor F no fue estadísticamente significante (p< 0.05). La alteración en la profundidad del surco entre 1 y 6 meses tampoco fue significante.
El nivel de inserción clínica (R+S) varió inicialmente de 3.5 a 10.0 mm con una media de 6.58 +- 1.94 mm. Estas medidas permanecieron inalteradas después del injerto gingival libre pero fueron reducidas de 4.2 +- 1.3 mm después de posicionar coronariamente el injerto, la diferencia fue significativa al nivel de 1% de probabilidad (Tabla 3).
TABLA 3
Mediciones en mm., del nivel de inserción clínica (R+S)
|
CASO |
(R+S)1 |
(R+S)2 |
(R+S)3 |
(R+S)4 |
|
1 |
6.0 |
6.0 |
4.0 |
3.0 |
La diferencia entre las medias X1 y X3 y entre X2 y X3 fueron significantes al 1% del nivel de probabilidad. Las diferencias en el nivel de inserción clínica fueron significantes al 1% en el nivel de probabilidad cuando las medias para (R+S)1 y (R+S)2 y para (R+S)2 y (R+S)3 fueron comparadas. El valor medio para recesión total un mes después de la terapia fue 4.18 +- 1.29 mm y fue reducido a 3.4 +- 1.4 mm luego de seis meses. La variación fue significante al 1% en el nivel de probabilidad.
El ancho de la encía queratinizada varió inicialmente de 0.0 a 3.0., con una media de 0.9 mm. Esta zona se incrementó después del injerto gingival libre, con una media de 4.8 +- 1.1 mm siendo la diferencia significativa al nivel del 1% de probabilidad, una reducción del ancho de la franja de encía queratinizada fue observada después que el injerto fue posicionado coronariamente, con una media de 3.5 +- 1.5 mm., siendo la diferencia significante al 1% de probabilidad. Sin embargo, en el resultado final, la diferencia en medias antes del tratamiento y después del injerto posicionado coronariamente fue significativo a nivel del 1% de probabilidad.
El ancho de la encía insertada (G-S) inicialmente presentó valores negativos en la mayoría de los casos, con una media de –0.5 +- 1.4 mm. Después del injerto gingival libre se obtuvo una media de 3.0 +- 1.4 mm., la diferencia fue significativa al 1% del nivel de probabilidad. Una pequeña reducción en la franja en encía insertada, se detecto después del posicionamiento coronario del injerto, pero esta reducción no fue estadísticamente significativa. El resultado final sin embargo, fue significante al 1% del nivel de probabilidad (Tabla 4).
TABLA 4
Mediciones en mm de la encía insertada (G-S)
|
CASO |
(G-S)1 |
(G-S)2 |
(G-S)3 |
(G-S)4 |
|
1 |
0.5 |
3.0 |
1.5 |
2.0 |
Las variaciones en la encía insertada (G-S) entre los valores medios de (G-S)1 y (G-S)2 y entre (G-S)4 fueron significantes al 1% del nivel de probabilidad.
El nivel del hueso alveolar (N) varió de 5.0 a 14.8 mm., con una media de 9.2 +- 2.7 mm. Se encontró correlación significante entre el nivel del hueso alveolar y la recesión visible antes y después del injerto gingival libre de cor NX RL= -0.713 (p< 0.01) y cor NX R2-0.683 (p< 0.01) respectivamente; la profundidad del surco después del posicionamiento coronario del injerto con NX SR= 0.604 (p< 0.05) y, recesión total antes cor NX (R+S) 1 = 0.644 (p< 0.01) y después del injerto gingival libre cor (NX (R+S)2= 0.562(p< 0.05)). Para estos resultados significantes fue aplicado el test de Studen (Tabla 5).
TABLA 5
Meciones en mm desde la unión cemento-esmalte
hasta el nivel de hueso (N)
|
CASO |
N |
|
1 |
9.6 |
No fue encontrada variación en el nivel de hueso; pero una correlación significante se encontró entre los valores de N y los otros valores donde el test de Student fue aplicado.
TN-R1= 3.80 (P< 0.01)
TN-R2= 3.50 (P< 0.01)
TN-S3= 2.84 (P< 0.05)
TN-R+S) 1= 2.90 (P< 0.05)
TN-R+S) 2= 3.06 (P0.01) TN= Test de Student
DISCUSIÓN
El uso del injerto posicionado coronariamente, a pesar de ser un procedimiento realizado en dos tiempos, tiene variabilidad debido a que es efectivo para el tratamiento de extensas recesiones gingivales en áreas donde no existen tejidos donadores vecinos y porque es una técnica altamente predecible.
Bernimoulin y colaboradores (1), recomendaron el posicionamiento coronario del injerto dos meses después de la primera fase quirúrgica. Maynard (15) concluyó que el tiempo óptimo eran seis semanas; Liu y solt (16) obtuvieron buenos resultados luego de cuatro semanas.
Para el propósito de este estudio, fue seleccionado un período de cuatro semanas entre los dos procedimientos quirúrgicos. Esta determinación se basó en la presunción de que la completa cicatrización se logra entre las 10 y 16 semanas, y asumimos que la reposición puede realizarse antes de la completa cicatrización presentado resultados favorables.
El cemento expuesto absorbe endotoxinas de la placa bacteriana y sufre alteraciones en su superficie. Nishimine y O´Leary (18) verificaron que el raspaje y alisado radicular son capaces de reducir los niveles de endotoxinas. En este estudio, el raspaje y alisado radicular se llevaron a cabo con el fin de remover el cemento alterado, dejando una superficie lisa y con bajos niveles de endotoxinas. En adición al tratamiento mecánico, las superficies radiculares fueron tratadas químicamente con ácido cítrico para desmineralizarlas.
Los resultados obtenidos en este estudio demostraron que las recesiones gingivales localizadas pueden ser tratadas con autoinjerto posicionado coronariamente, realizando previamente tratamiento mecánico y químico de las superficies radiculares expuestas. Una reducción media de 2.15 mm en la reducción visible, ocurrió después de un mes y 2.56 mm de reducción luego de seis meses. Ganancia media de 2.4 mm en la inserción clínica luego del primer mes, y de 3.6 mm después del sexto mes.
En un análisis a los seis meses, 72.17% de las superficies radiculares expuestas fueron cubiertas con tejido blando; 63.03% fue insertada, la diferencia representó el surco gingival. Entre el primero y el sexto mes una significante subida (creeping) del margen gingival ocurrió en relación con la recesión total. Este fenómeno ya había sido previamente observado por Matter y cimasoni (19).
Esta técnica requiere dos momentos quirúrgicos, esto se justifica ya que los resultados son altamente predecibles en cuanto al cubrimiento de la raíz con grandes recesiones gingivales. En casos similares, el cubrimiento obtenido con autoinjerto libre es limitado y su uso no está indicado para amplias recesiones gingivales, tal como Miler (20) y, Holbrood y Oschenbein (21) lo demostraron. Es interesante, que el estudio antes mencionado defiere del nuestro en la selección de los casos, debido a que la mayoría de los presentados por ellos fueron de múltiples recesiones adyacentes que debían ser cubiertas con grandes autoinjertos posicionados coronariamente que previamente habían sido colocados en una amplia zona receptora.
Nuestro estudio fue limitado a recesiones gingivales aisladas donde la circulación colateral para la aceptación del autoinjerto gingival era inadecuada, como fue sugerido por la publicación de 1991 del Instituto Nacional de Investigaciones dentales, extraída de su encuentro sobre “El Estado del Arte”.
Pedreira (23) recomienda el colgajo posicionado lateral cuando hay necesidad de cubrir superficies radiculares.
Smukler (24) obtuvo 72.42% de cubrimiento de superficies expuestas usando el colgajo posicionado lateral, en recesiones que variaban de 1.5 a 8 mm., con una media de 3.5 +- 0.4 mm. Los resultados fueron favorables, pero notó que cuando el tejido donador adyacente era inadecuado, las recesiones en esos dientes contiguos fueron constantes pero menores que las consideradas en este estudio. Shiloan (17) realizó un estudio similar usando ácido cítrico Ph 1 para aumentar la predecibilidad.
Comparando los resultados entre el colgajo posicionado lateralmente y el autoinjerto posicionado coronariamente, Caffesse y Guinard (14) verificaron que ambas técnicas cubrían el 65% de las superficies radiculares expuestas y que los resultados fueron estables en 3 años.
También mostraron que cuando es usado el colgajo posicionado lateral se presentaron recesiones de aproximadamente 1 mm en las encías de los dientes vecinos.
Liu y Solt (16) obtuvieron 59.1% de cubrimiento de raíces donde usaron el injerto posicionado coronariamente con aplicación de ácido cítrico por 3 minutos; resultados similares se obtuvieron en este estudio.
Bernimoulin y colaboradores (1), evaluaron los injertos posicionados coronoariamente en más de un diente y observaron una significante reducción de las recesiones gingivales.
Basados en los resultados obtenidos en los estudios citados y en éste, puede afirmarse que el injerto posicionado coronariamente es un procedimiento altamente predecible cuando se desean cubrir raíces expuestas (1-12-13-15-16). El único problema con estos injertos es con el tipo de inserción que se forma. Los estudios donde se usó el ácido cítrico sugieren que su aplicación por 3 minutos desmineraliza las superficies radiculares, eliminando las irregularidades y exponiendo el colágeno de la dentina que a su vez producirá estimulación y atracción de los fibroblastos (25). Igualmente, la aplicación del ácido cítrico resultó en un incremento en el nivel de inserción de tejido conjuntivo, sin embargo, no es posible predecir la cantidad de ese tipo de inserción.
Una comparación entre los resultados de este estudio y los realizados por Bernimoulin y Guinard (14) donde no se usó ácido cítrico, indican una ganancia similar de inserción. Esta observación fue realizada igualmente por Liu y solt (16) Debido a que la naturaleza de este estudio es clínica, el tipo de inserción no fue observada; pero donde fue usado el ácido cítrico, alguna inserción de tejido conjuntivo puede ser conseguida.
BIBLIOGRAFIA
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