Control de Infecciones en Odontología

Gloria Isabel Jaime Arboleda.
Odontóloga Pediátra Universidad Javeriana
Instructor Asociado Universidad del Bosque

El odontólogo Pediatra en su práctica cotidiana al igual que los odontólogos y demás especialistas, están expuestos a una cantidad de microorganismos contenidos en la sangre , secreciones orales o respiratorias del paciente. El objetivo del control de infecciones es eliminar esa posible transferencia de microorganismos, (odontólogo-paciente, paciente-odontólogo, paciente-paciente).1

El presente protocolo esta basado en las recomendaciones dadas por el centro para el Control y Prevención de Enfermedades ( CDC) de Estados unidos, la Asociación Dental Americana, el Ministerio de Salud de Colombia y la Secretaría de Salud De Bogotá.

Los microorganismos transmisibles durante el procedimiento odontológico están enumerados en la tabla.1

El personal de salud oral puede estar expuesto a las infecciones en el consultorio a través de diferentes vías como son:

-Injurias causadas por instrumental contaminado (ej. pinchazos).1
– Lesiones preexistentes en las manos del operador cuando se trabaja sin la debida protección. 1
-Aerosoles que contienen microorganismos, los cuales son generados por las piezas de alta velocidad, la jeringa triple y el escaler. 1,2,7,12 El aerosol se define como pequeñas gotas, usualmente de 5mm o menos de diámetro que pueden permanecer suspendidas en el aire por algún tiempo 1, 2, 12 y pueden llegar hasta las terminaciones de los bronquiolos y alvéolos pulmonares. 2, 7 Miller en 1976 encontró que el aerosol generado a partir de la boca de un paciente contenía más de 100.000 bacterias por pie 3 de aire.
-Salpicaduras, cuando se opera la pieza de alta pueden salpicarse partículas de o.1mm o más de diámetro a unos 6 m con una velocidad de 50-60 km/hr. Estas partículas pueden causar microtraumas en ojos, cara y manos . Tales microlesiones pueden servir como vía de entrada a microorganismos patógenos contenidos en la sangre y saliva.

Aunque el clínico esta expuesto a cantidad de microorganismos por estas vías, no toda exposición conlleva a una infección; factores tales como el potencial del microorganismo de producir la enfermedad, la resistencia del huésped, la dosis del microorganismo al que se esta expuesto y la presencia de una vía de entrada al huésped, determina si se presenta la enfermedad. 2, 9

En el control de infecciones juegan un papel importante las características del consultorio. Es así como el ministerio de salud en el artículo 29 del Decreto 1002 expone que el consultorio odontológico deberá contar con los elementos necesarios para prestar un servicio adecuado, según su destino y estar técnicamente adecuado para una efectiva asepsia y esterilización.3 Ya en el decreto 2240 de 1996 enumera las normas que deben cumplir las instituciones prestadoras de servicios de salud, entre las cuales son aplicables para los consultorios odontológicos las siguientes:

-Los pisos deben ser impermeables, sólidos, resistentes, antideslizantes de fácil limpieza y uniformes para evitar tropiezos y accidentes.
-Los cielo rasos , techos y paredes o muros deben ser impermeables, sólidos y resistentes a factores ambientales como la humedad y temperatura e incombustibles. Cubiertos con materiales lavables y de fácil limpieza, tales como baldosín de cerámica esmaltada o material que cumpla condiciones de asepsia.
-Debe contarse con buena ventilación. En caso de emplear ventilación artificial, se requiere que la temperatura se mantenga entre 17 y 22° C, la humedad relativa ente 50 y 60 % , y la velocidad del aire esté entre 50 y 60 cm/seg., y la renovación del aire como mínimo de 8 veces /hr4.

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES

Las medidas universales de control de infecciones van encaminadas a prevenir la exposición parenteral, de las membranas mucosas y piel no intacta del trabajador de la salud a microorganismos patógenos.
Entre las medidas para el control de infecciones que pueden llevarse a cabo a nivel odontológico están:

-Inmunización del personal de salud
-Adecuada técnica de manejo del instrumental.
-Esterilización del instrumental odontológico
-Correcta desinfección y limpieza del equipo y de las superficies.
-Adecuada disposición de desechos derivados de la atención odontológica. 1, 5, 6, 9

Las medidas de control que puede realizar el odontólogo para su protección, de acuerdo al tipo de microorganismo transmisible por parte del paciente se enumeran en la tabla1

Es importante tener una buena historia médica del paciente preguntando acerca de los tratamientos médicos y medicamentos, enfermedades corrientes y recurrentes, hepatitis, pérdida de peso, linfadenopatías, lesiones orales de tejidos blandos y otras infecciones, entre otros. Esta indicada la interconsulta médica cuando se evidencia infección activa o enfermedad sistémica. Sin embargo todos los pacientes que presentan algún proceso infeccioso no pueden en determinado momento, ser identificados con la historia clínica, el examen físico o exámenes de laboratorio. Es por esta razón que las medidas de control o infecciones deben ser empleadas rutinariamente en el manejo odontológico de cualquier paciente.7, 8, 9

INMUNIZACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD

Esta se realiza con el objetivo de disminuir la susceptibilidad a las infecciones. Dentro de las vacunas disponibles se cuenta contra el Tétano, Sarampión, Parotiditis, Rubéola, Hepatitis B, Influenza, Difteria, Tuberculosis, Poliomelitis. 5, 9

BARRERAS DE PROTECCIÓN

Las barreras de protección reducen el riesgo de exposición de la piel o mucosas del personal de salud a los materiales infectados, tales como sangre y otros fluidos corporales. 8

Entre estas barreras se cuenta con:

Guantes: Estos se deben utilizar cuando se prevee que la piel va a estar en contacto con fluidos corporales, membranas mucosas, superficies o elementos que han sido contaminados con estos fluidos.2, 6, 8, 9 Hay diferentes tipos de guantes de uso en Odontología:

1. Guantes quirúrgicos estériles de uso en procedimientos quirúrgicos como su nombre lo dice.2, 8, 9
2. Guantes no estériles (en látex o vinil) apropiados para exámenes clínicos y procedimientos no quirúrgicos. Deben ser desechados después de su uso, ya que el látex tiende a deteriorarse cuando está sometido a tensión física, a agentes desinfectantes, líquidos usados en odontología y tratamientos térmicos como el autoclave. 2, 5, 6, 8, 9 Los guantes deben cambiarse cuando son perforados, en procedimientos que duren más de 60 minutos o cuando la superficie se vuelva pegajosa, en tanto la seguridad del paciente lo permita. También deben ser cambiados entre paciente y paciente. 2, 5, 6, 9
3. Sobre guantes de plástico conocidos como guantes para manipular alimentos, se usan cuando el tratamiento es interrumpido por corto tiempo o cuando se requiere la manipulación de elementos como radiografías (Rx) o la historia clínica.2, 6
4. Guantes industriales de polinitrile o neopiene: Son resistentes a los pinchazos, útiles durante el procesamiento de instrumental, desinfección del consultorio y el manejo de químicos.2, 6, 7, 9, 15, 16 Estos pueden ser descontaminados y reusados; se deben desechar cuando estén pelados, rotos o decolorados.8

Lavado y cuidado de las manos: El personal de salud oral debe lavarse las manos antes y después de atender cada paciente (antes de colocarse los guantes y después de retirarlos)2, 7, 9 y posterior a la manipulación sin guantes, de objetos inanimados que puedan estar contaminados con sangre, saliva o secreciones respiratorias 2, 6, 7, 10 y antes de dejar el consultorio.

En caso de que los guantes se perforen o rompan debe lavarse las manos antes de volverse a colocar un par de guantes nuevos. 6, 7, 9

Cuando se realizan procedimientos odontológicos rutinarios no quirúrgicos es adecuado el empleo de un jabón de manos corriente diseñado para uso frecuente. 6, 7, 9, 10 En caso de procedimientos quirúrgicos puede emplearse un jabón antimicrobiano.5, 7

Los profesionales que presentan lesiones exudativas o dermatitis, particularmente en las manos, deben abstenerse del tratamiento directo del paciente y de la manipulación del equipo dental hasta que la condición este resuelta. 5, 7, 9

Tapabocas: Son una medida de protección de las membranas mucosas de la nariz y la boca. 2, 6 Estos deben emplearse siempre que se produzcan aerosoles y salpicaduras, 7, 9 se cambian después de 20 minutos en un ambiente húmedo ( o cuando el tapa bocas se torne húmedo), posterior a 60 min en un ambiente seco, 2 o después de cada paciente. 7, 9

Deben ser hechos de un material de alta filtración, considerándose una filtración mínima aceptable del 95% a partículas de 3 a 3.2 um.2

PROTECCIÓN OCULAR (Gafas o Mascara). Es la forma de prevenir traumas o infecciones a nivel ocular por salpicaduras o aerosoles.2, 6 Este tipo de protección debe cumplir las siguientes características: proporcionar protección periférica, poderse desinfectar, no distorsionar la visión, ser ligeras y resistentes2. El empleo de caretas o máscaras no exime el uso de tapabocas para la protección contra aerosoles contaminados.

Después de cada paciente los protectores oculares deben retirarse y desinfectarse.2, 9

Batas o vestidos protectores: Deben emplearse cuando la ropa o la piel pueden estar expuestas a fluidos corporales.2, 6, 7, 9 Este tipo de prenda puede ser desechable o reutilizable. En este último caso se considera aceptable las batas o vestidos elaborados en algodón o algodón-poliester,2 los cuales pueden ser lavados con un ciclo normal de lavado.6, 7, 9

Este tipo de protección debe cambiarse diariamente7, 9 o tan pronto se vea sucia o contaminada por fluídos6, 7, 9. No se pueden emplear fuera del área de trabajo clínico.6

Barreras ambientales. Con éstas se busca cubrir diferentes superficies del consultorio que son difíciles o imposibles de limpiar y desinfectar, que pueden contaminarse por tos, salpicaduras o aerosoles.2, 7

Estas barreras deben ser prefabricadas o de materiales como papel aluminio, papel impermeabilizado o plástico tipo vinil.2, 5, 9

Se deben cubrir superficies tales como: Testera y descansa brazos de la silla, cabeza y cono del equipo de rayos x, lámpara de fotocurado, jeringa triple, mango ultrasonido, succionador, botón de encendido de la luz, controles de la unidad odontológica. 2, 5, 9

Al finalizar cada paciente, las barreras deben ser retiradas (con los guantes utilizados por el operador durante el procedimiento) botas y reemplazadas (después de retirarse los guantes y haberse lavado las manos) con material limpio.2, 7, 9

Otras medidas que ayudan a finalizar la contaminación por aerosoles y salpicaduras son el uso de tela de caucho,11, 12 e succión de alta,6, 7, 9 enjuagues antimicrobianos tipo clorhexidina al 0.12% antes del procedimiento13 y una adecuada posición del paciente durante el tratamiento.6, 7, 9

MANEJO DEL INSTRUMENTAL

Instrumental cortante.
El instrumental cortante (agujas, hojas de bisturí, limas, alambres, etc.) contaminado con sangre o saliva se considera potencialmente infeccioso y requiere un manejo cuidadoso para evitar injurias. Estos instrumentos deben desecharse dentro de recipientes especiales resistentes a las perforaciones, ubicados cerca del área donde se están empleando.6, 7, 9

Para el tapado de las agujas se recomienda el uso de técnica de una sola mano o el empleo de los dispositivos creados para tal fin. Debe evitarse el uso de las dos manos o cualquier técnica que dirija la punta de la aguja hacia cualquier parte del cuerpo. En caso de requerirse múltiples inyecciones se presentan dos técnicas aceptables; una, dejar la jeringa destapada en una zona donde no se contamine o se corra el riesgo de una injuria no intencional; la otra, tapar la jeringa con las técnicas ya mencionadas.6, 7, 9

Las jeringas desechadas después de su uso no deben ser dobladas o rotas,2, 6, 7, 9 porque se aumenta la manipulación y así el riesgo de injurias.

Instrumental desechable.
El instrumental desechable como copas de caucho, cepillos de profilaxis, eyectores de saliva, puntas para succión de alta, etc. deben emplearse únicamente con un paciente y ser desechados, ya que no están diseñados para limpiarse, desinfectarse o esterilizarse.9, 15

Se considera crítico el instrumental quirúrgico o cualquier instrumento que penetre los tejidos blandos, el hueso o el áreas corporales que en condiciones normales son estériles (fórceps, bisturí, cinceles de hueso, limas, curetas, agujas, etc.) . Estos elementos deben ser esterilizados después de cada uso o desechados. 5, 6, 7, 9

Semicríticos: Instrumentos que no penetran tejidos blandos u óseos pero entran en contacto con la mucosa oral ( espejos, instrumental operatoria, cubetas, etc.). Estos deben ser esterilizados después de cada uso, si no se puede debido a que el instrumento se daña, por lo menos se debe someter a un nivel alto de desinfección. 5, 6, 7, 9, 10, 15

No críticos: Son aquellos que en condiciones normales no hacen contacto con el paciente o sólo tocan la piel intacta (unidad Rx, amalgamador, unidad, etc) y son de bajo riesgo de transmisión de infecciones. Estos pueden ser reprocesados entre pacientes con un nivel de desinfección intermedio o bajo dependiendo de la naturaleza de la superficie, grado y tipo de contaminación.5, 6, 9, 10

Métodos de esterilización o desinfección del instrumental odontológico.
La esterilización se considera el proceso encaminado a eliminar todos los microorganismos incluyendo la destrucción de esporas; mientras la desinfección es un proceso menos letal y se emplea para eliminar microorganismos pero no esporas.5, 6, 15, 16

Antes de la esterilización o desinfección de alto nivel, el instrumental debe cumplir un proceso de prelavado, lavado, secado y empaquetamiento. 15, 16

Si el instrumental no puede ser lavado inmediatamente se ha utilizado, se debe sumergir en un detergente o desinfectante para prevenir que la sangre y saliva se seque sobre el instrumento dificultando su posterior limpieza (prelavado).

Para el procesamiento del lavado del instrumental se deben utilizar las medidas de bioseguridad y los guantes industriales; el lavado manual se realiza empleando un cepillo, teniendo el instrumento sumergido en el agua para evitar la salpicadura y aerosoles. El otro tipo de lavado es mediante el uso de limpiadores ultrasónicos los cuales reducen los riesgos de manipulación del istrumental.6, 7, 15, 16

El proceso se continúa con el secado del instrumental. En este paso se puede utilizar los lubricantes necesarios y las sustancias anticorrosivas si se desea. Luego se sigue con el empacado y queda listo para la esterilización.15, 16

Todos los instrumentos críticos o semicríticos resistentes al calor deben ser esterilizados rutinariamente de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.7, 9

Dentro de los métodos de esterilización de uso en odontología se cuenta con: el vapor a presión (autoclave), calor seco, calor rápido de paso vapor químico y gas de oxido de etileno.5, 6, 15, 16

Para estar seguros del proceso de esterilización se requiere de un monitoreo periódico (por lo menos semanalmente) mediante el empleo de indicadores biológicos como la prueba de esporas. Otro tipo de monitoreo como los indicadores químicos sensibles al calor no garantizan un adecuado ciclo de esterilización ya que no analizan la eliminación de los microorganismos, pero pueden ser útiles sobre los paquetes para identificar cuáles se han sometido al proceso de esterilización. 7, 9, 10, 15, 16

El problema de los métodos de esterilización mencionados anteriormente se presenta con los instrumentos sensibles al calor, en cuyo caso se puede emplear la esterilización química en frío6, 7, 9 la cual consiste en sumergir los instrumentos en sustancias químicas esterilizantes como por ejemplo la solución de glutaraldehido al 2% o 3.2% a un temperatura ambiente, por un periodo de contacto de 10 hr ( lo cual ha probado la eliminación de esporas, alcanzándose una esterilización siempre y cuando se sigan las especificaciones del fabricante en cuanto a manipulación). Las desventajas de este método son: no puede ser monitoreado el proceso de esterilización (mediante los métodos mencionados), se requiere de un lavado de instrumental con agua estéril y un secado con toallas estériles posterior a su sumersión en la sustancia. Si el instrumental no se emplea inmediatamente debe almacenarse en recipientes estériles.6, 7, 9 Todo esto facilita la contaminación por mayor manipulación de los instrumentos.

Cuidado de piezas de mano
En esta parte se incluirán también los instrumentos de uso intraoral que se unen a las líneas de agua en la unidad.

Aunque no se ha comprobado que las piezas de alta y baja velocidad, contraángulos, scalers, causen transmisión de enfermedades, esta plenamente recomendada la esterilización de los mismos entre paciente y paciente. 5, 6, 16, 17 La esterilización puede ser mediante autoclave, calor seco o vapor químico. No se aconseja el uso de sustancias químicas.6, 9.

Es importante seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a la limpieza, lubricación, esterilización y mantenimiento de este tipo de instrumental.

En la pieza de alta velocidad se deben estar vigilando las válvulas de retracción, ya que si éstas fallan se presenta una aspiración de material del paciente (potencialmente infeccioso) dentro de la turbina de la pieza o se retrae dentro de las líneas de agua. Debido a esto se recomienda descargar agua/aire por la pieza de alta por un mínimo de 20 a 30 seg. Después de su uso para eliminar el material que puede haberse aspirado. Esta descarga debe realizarse en un recipiente cerrado o con succión de alta para minimizar el aerosol y las salpicaduras.9, 16

Posteriormente la pieza debe ser limpiada y esterilizada.6, 7, 9, 16

Limpieza y desinfección del equipo odontológico y superficies
Las partes de la unidad odontológica que no han sido cubiertas y los muebles que pueden ser contaminados, deben limpiarse y desinfectares después de cada paciente y al terminar las labores diarias.5, 9, 16

El desinfectante empleado debe ser efectivo contra el bacilo de la tuberculosis y eficaz contra virus y bacterias.6, 9, 16 Entre estos se cuenta con los desinfectantes de nivel intermedio como son ¡odoformos, clorados y los fenoles sintpeticos.5, 6, 9, 15, 16 Una preparación económica de desinfección de nivel intermedio es la solución fresca de hipoclorito de sodio (blanqueador casero) en una concentración de 500 a 800 ppm de cloro (dilación de 1:100 ó de ¼ de taza de hipoclorito de galón de agua preparada diariamente). Con esta solución debe tenerse cuidado porque es corrosiva para metales, especialmente el aluminio.6, 7, 9

El procedimiento de limpieza y desinfección consiste en aplicar con atomizador el limpiador/desinfectante sobre la superficie, restregar si es necesario y limpiar con una toalla de papel, luego se aplica el desinfectante dejándolo el tiempo indicado por el fabricante par alcanzar una actividad contra el bacilo de la tuberculosis (usualmente 10min) y se limpia y seca. Se puede emplear el mismo producto para la limpieza y desinfección si éste cumple con las características de desinfectante a nivel intermedio. Durante el procedimiento el operador debe emplear guantes y protección ocular.15, 16

Se ha comprobado la acumulación de microbios en las líneas de agua de las unidades especialmente en la noche y en los fines de semana. Por dicha razón se aconseja al comenzar el día permitir fluir el agua por varios minutos en todas las posibles salidas, no sólo en la pieza de alta . Por dicha razón se aconseja también, utilizar para irrigar solución salina estéril o agua estéril durante procedimientos quirúrgicos que comprometan hueso.7, 9, 18

MANEJO DE OTROS ELEMENTOS EN EL ESCRITORIO

Películas de radiografías intraorales.
Las películas de radiografías intraorales ya utilizadas deben manejarse adecuadamente par prevenir infecciones cruzada.

Dentro de lo métodos de control de infecciones que pueden emplearse en este campo se tienen:

-El uso de pequeñas bolsas o envolturas que cubren la película, para ser empleadas durante la toma de la radiografía, y retiradas después de su uso para evitar la contaminación durante el revelado.
-Otro método es la técnica “no tocar” que consiste en destapar la película en el cuarto oscuro usando guantes desechables, se deja caer la película sobre una superficie limpia, sin tocarla con los guantes, se desechan los guantes y la cubierta, y se continúa su manejo con las manos limpias no contaminadas. Esta técnica también se puede combinar con la anterior.
-Por último esta técnica de desinfección, que consiste en sumergir la película en un líquido desinfectante por un tiempo determinado. Está técnica no es recomendada por las casas fabricantes de películas, debido al riesgo de dañar la película.14

Coronas de acero, formas plásticas y bandas de ortodoncia.
El proceso de selección de la corona, forma plática o banda, utilice pinzas algodoneras o un sobreguante plástico para extraerlos del kit, evitando así la contaminación. Las bandas, formas plásticas o coronas que se han probado y no son empleadas deben esterilizarse adecuadamente antes de ser nuevamente almacenadas.19

Elementos par enviar al laboratorio.
Todos los materiales de laboratorio y los elementos que han sido usados en la boca del paciente como: impresiones, registros de mordida, prótesis fija o removible, aparatos de ortodoncia, etc., deber ser lavados y desinfectados para ser enviados al laboratorio y antes de ser entregados al paciente. Debido a la amplia variedad de materiales de uso intraoral se recomienda consultar con el fabricante para la selección del método de desinfección, teniendo presente que sea en lo posible un germicida a nivel intermedio (efectivo contra el bacilo de la tuberculosis).6, 9

Manipulación de especímenes de biopsia.
Loa especímenes deben colocarse en un recipiente resistente con tapa e seguridad para evitar el goteo del contenido durante el transporte. Debe manipularse teniendo cuidado de no contaminar el tarro exteriormente . Si esto ocurre es necesario lavarlo y desinfectarlo para luego en bolsas adecuadas para su transporte.7, 9

MANEJO DE DESECHOS PATÓGENOS

Los desechos sólidos contaminados no cortopunzantes como: guantes, tapabocas, algodones, gasas, cubiertas plásticas etc, deben ser recolectados en bolsas plásticas marcadas. La Secretaría de Salud en su resolución N.04153 de Mayo de 1993 recomienda colocar los desechos infecciosos infectantes en bolsas rojas marcadas con el nombre y el signo de patógenos, la cual se encuentra en una caneca roja que debe ser impermeable, liviana, hermética y con tapa de pedal.20

Los residuos de amalgama deben ser almacenados en recipientes herméticos, cubiertos con una solución de sulfuro tal como líquido fijador de radiografías o fotografías, para evitar la emisión de vapor por mercurio.21, 22, 23 Los materiales desechables contaminados con amalgama, tales como las cápsulas desechables deben ser colocadas en bolsas de polietileno y selladas antes de ser eliminadas.21, 22

En cuanto a la disposición final, la resolución dice que los centros de atención médica que no cuenten con un sistema eficiente tal como la incineración, deberán acogerse a un servicio de recolección, transporte, tratamiento y disposición final para desechos infectocontagiosos por empresas de recolección autorizadas mediante licencias por la secretaría de salud.20

Los desechos ordinarios que no impliquen riesgo biológico de áreas administrativas y los de material reciclable se almacenan en bolsas y canecas, negras t blancas respectivamente.20

Tabla 1

MICROORGANISMOS TRANSMISIBLES EN ODONTOLOGÍA
MICROORGANISMOS TRANSMITIDOS POR INOCULACIÓN
MICROORGANISMO	ENFERMEDAD	MEDIDA DE CONTROL DE LA INFECCIÓN
V. Hepatitis B (HBV) V. Hepatitis C (HCV) V.HepatitisD(HDV) Herpes simple tipo I Herpes simple tipo IIVirus inmunodeficiencia adquirida (VIH)	Hepatitis B Hepatitis No A NoB Hepatitis Delta Herpes Oral Keratitis Herpética Herpes Genital Inmunodeficiencia adquirida (AIDS)	IN.MU MU MU MU.ECL MU.ECLMU
Neisseria Gonorroeae Treponema Palidum PseudomonaAeruginosa Stafilococos aureus Clostridium Tetani V.Epstein barr	Gonorrea Sifilis Abscesos Abscesos Tetano Faringitis	MU.ECL MU.ECL MU.ECL MU.ECL IN MU.ECL
MICROORGANISMOS TRANMITIDOS POR INHALACIÓN
V.Varicela Citomegalovirus V.Sarampión /Parotiditis V.Influenza Rinovirus adenovirus Poliovirus Corinebacterium difteriae V.Rubeola Micobacterium	Varicela Infecciones en infantes Sarampión/Parotiditis Influenza. Resfriado común Poliomelitis Difteria Rubeola Tuberculosis	IN MU IN IM.MU IM IM IM MU.PR

PR: Precauciones respiratorias
IN: Inmunización; MU:Medidas Universales;
ECL: Evitar contacto con lesiones
ECS: Evitar Contacto con Secreciones
Nota: Tomado de P.R. Wood .Cross Infection Control in Dentistry. 1992 y modificado con younai F. Postexposure Protocol. Dent Clin North America 40:457, 1996.

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