Anestesia General de Manejo en Odontopediatría

Alexandra Saldarriaga Cadavid.
Odontóloga C.E.S. Odontopediatría.
Ortodoncia Interceptiva C.E.S. Instructora, C.E.S.

La anestesia ha sido parte integral en la odontología desde que Horance Wells descubrió las cualidades anestésicas del óxido nitroso en 1.844; Para la última mitad del siglo XIX se utilizaba el óxido nitroso en ténicas de suboxigenación, las cuales precedieron a la anestesia local, con el fin de aliviar el dolor durante la remoción quirúrgica de uno o varios dientes.

La cirugía se hace rápidamente, pero se prestaba poca importancia al miedo y la ansiedad del paciente. Sin embargo, el uso de la anestesia general en odontología disminuyó a partir de 1904 cuando aparecieron la mevocaína y procaína como anestésicos locales.

En los años 1940, algunos pioneros de la odontología reconocieron la utilidad de los barbitúricos de corta acción que fueron administrados para controlar el miedo y la ansiedad. Más tarde vino el desarrollo de los opioides de acción corta y opiáceos semisintéticos, tranquilizantes y más recientemente las benzodiacepinas ofrecen una alternativa en la lucha para controlar la ansiedad y el dolor.1, 2

En los comienzos la anestesia general se realizaba inclusive en el consultorio particular, hoy en día se realiza en el quirófano con el objetivo de lograr una anestesia general con intubación endotraqueal y respiración controlada.

La necesidad de anestesia general en odontología se aplica a varios tipos de pacientes que van desde un niño de corta edad con necesidades considerables de tratamiento operatorio, hasta una persona adulta muy ansiosa y temerosa que necesita la extracción de uno o más dientes.

Frecuentemente el odontólogo pediatra:

Es solicitado para el tratamiento de pacientes por su edad, comportamiento, estado de salud general, incapacidad física, limitación intelectual, o necesidades especiales de tratamiento como protección de la psiquis del niño y como soporte en el tratamiento de otras condiciones patológicas, requieren una atención especial.3

La mayoría de estos pacientes pueden manejarse con técnicas de modificación del comportamiento como diga, muestra y haga; algunos pueden requerir sedación y analgesia con óxido nitroso para completarles el tratamiento y otros requieren anestesia general para poder realizarles el tratamiento.

INDICACIONES

La técnica de anestesia general se considera como un último recurso, cuando los intentos de sedación u otros métodos, no han sido exitosos o se consideran inapropiados y de alto riesgo para el paciente.

Nathan4, considera que aunque probablemente no existe un acuerdo entre los odontólogos pediatras en relación a las circunstancias que justifiquen la anestesia general, si hay unos parámetros fundamentales con los cuales médicos, odontólogos y padres pueden determinar si es apropiado.

1. Necesidad de tratamiento extenso ( el cual no se puede realizar eficientemente en un número razonable de citas, con o sin sedación).
2. Circunstancias donde se espera o se encuentra resistencia moderada o severa a los procedimientos de manejo convencional incluyendo restricción y premedicación. Esto incluye pacientes de cualquier edad con excesiva ansiedad, pacientes con fobia. 1, 5
3.  Cuando el estado neurológico o médico y la tolerancia del niño no permiten un tratamiento seguro en el consultorio. Discapacidad física o sensorial y enfermedad dental severa.5
4. Quien sufre de limitación en el movimiento mandibular.1, 5
5. Niños con compromiso sistémico como enfermedad cardiaca, discrasias sanguíneas o enfermedad renal, que necesitan tratamiento extenso.5
6. Alergia a la anestesia local.1, 5
7. Pacientes con trauma o infección orofacial.1, 5

En todas estas categorías la severidad de la enfermedad dental y necesidad de tratamiento es un factor importante y la decisión debe tomarse teniendo en cuenta el factor económico y el factor riesgo beneficio para el paciente, al igual que la opinión de los padres en opciones de tratamiento y riesgo potencial.

CONTRAINDICACIONES

1. Paciente sano que responde a las técnicas de manejo, aún cuando requiera un tratamiento extenso.
2. Cuando el profesional no tiene el conocimiento, el equipo y la infraestructura necesaria para dar al paciente un tratamiento seguro y eficiente .

DEFINICIÓN

La palabra anestesia es de origen griego y significa sin sensibilidad, aparece generalmente integrada con distintos saberes médicos e inclusive odontológicos. Su campo de acción es bastante quirúrgico, pero también interviene en cuidados intensivos, prevención y atención de desastres, cuidados paliativos, alivio del dolor, investigación, docencia y planeación estratégica de salud.

La anestesia general hace parte de las pautas de manejo farmacológico del paciente pediátrico. Se define como un estado de inconsciencia reversible producido por el suministro de gases o agentes anestésicos. Se acompaña también de la perdida de dolor y se produce un estado de inconsciencia controlado con la pérdida de reflejos de protección, incluyendo la capacidad de mantener una vía aérea independiente y la capacidad de responder a estímulos físicos o verbales.5

El doctor Guedel6 habló de estados de anestesia que son muy definidos y los clasifico en cuatro planos así:

Plano I: Amnesia. Inucción de anestesia y perdida de conciencia. No se modifica el umbral del dolor.
II Plano: Delirio. Excitación.
Plano III: Anestesia quirúrgica. No hay respuesta al estímulo doloroso, no hay reflejos somáticos ni respuesta del sistema autónomo. Plano indicado para intervención quirúrgica.
IV Plano: Profundidad. Se produce por sobredosificación, hay apnea e hipotensión arterial. No se debe llevar el paciente a este estado. Si se presenta debe finalizarse inmediatamente la anestesia.

TÉCNICA DE ANESTESIA GENERAL

El objetivo de la anestesia general es producir amnesia, analgesia y condiciones adecuadas y seguras durante la intervención del paciente. Para lograr el estado anestésico y la recuperación posterior se requieren los siguientes pasos:

evaluación preoperatoria, inducción anestésica, mantenimiento anestésico, control del despertar anestésico, transporte del paciente y evaluación postoperatoria.

La inducción puede lograrse por vía oral, rectal, trasdérmica, muscular, venosa e inhalatoria.

En términos generales la técnica más utilizada en niños consiste en la inducción por gravedad con el sistema Ayre Rees. Este sistema permite llevar al paciente a un estado anestésico suficiente para tolerar la canalización de la vena o venoclisis y así se evita la posibilidad de traumatizar al niño debido al difícil manejo o falta de colaboración. Los anestésicos más utilizados en la inducción por gravedad son el óxido nitroso, el halotano, el eflurano o el sevofluorane.

En cualquier circunstancia siempre de debe tener en cuenta el protocolo de anestesia del establecimiento donde se vaya a realizar el procedimiento. En niños generalmente se usa el halotano o el sevofluorane, con el fin de reducir la tos, frecuente producida por otros agentes anestésicos. Seguido a la inducción se realiza la intubación para el tratamiento de la anestesia y mantener al mismo tiempo una vía aérea permeable; para procedimientos odontológicos se utiliza preferiblemente la intubación nasotraqueal.6, 7

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE

EVALUACIÓN MEDICA

El anestesiólogo:

Realiza la historia médica, el examen físico y evaluación , teniendo en cuenta los aspectos médicos básicos y de evaluación de riesgo. Es al médico a quien corresponde seleccionar el sitio de atención de acuerdo con el estado de salud general del paciente. La atención puede ser en un centro ambulatorio o en un hospital. La sociedad Americana de Anestesiología tiene una clasificación para el paciente que requiere anestesia general: Clase I, pacientes sanos y Clase II, que tienen una enfermedad sistémica moderada y controlada. Pueden ser atendidos en un centro ambulatorio. Clase III y IV, niños que se encuentren más involucrados con enfermedad sistémica y se deben manejar solamente en un hospital4.

Nathan4:

Afirma que la anestesia general administrada por un anestesiólogo calificado, ya sea en un centro ambulatorio o en un hospital, se convierte en la modalidad más segura y menos estresante, lo cual ofrece un cuidado eficiente y de gran calidad para el paciente de difícil manejo. Esta opción debe reservarse preferiblemente para practicantes con experiencia y entrenamiento en quirófano en un hospital formal, como por ejemplo odontólogos pediatras o residentes en un postgrado de odontología pediátrica. Los odontólogos no especialistas deben ser competentes en restauración pediátrica y cuidados quirúrgicos que permitan brindar una atención oportuna, o de lo contrario deben considerar la remisión.

Downes,2:

sugiere que la evaluación preanestésica puede hacerse cualquier día del mes previa a la anestesia. Se maneja a juicio del anestesiólogo, inclusive puede ser temprano el mismo día de la anestesia. De todas maneras se recomienda que el tiempo entre la realización del examen y la intervención ambulatoria no se a mayor de tres meses.6

El paciente debe llevar los exámenes de laboratorio que generalmente prescribe el odontólogo pediátra.5

Es de interés para el odontólogo pediatra tener el conocimiento de que los niños no son adultos pequeños. Trapp8, expone las diferencias que hay entre adultos y niños en los aspectos anatómicos, fisiológicos, patofisiológicos y sicológicos, con las aplicaciones que tienen en la anestesia general.

EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA

Al odontólogo pediatra corresponde evaluar al paciente y realizar la historia odontológica incluyendo:

Antecedentes medico odontológicos, examen estomatológico, odontograma, diagnóstico y plan de tratamiento. Una evaluación con los padres de los niños sobre el factor etiológico y educación en salud oral y prevención son muy importantes. Prescripción de exámenes de laboratorio necesarios; se recomienda tomarlos ocho días antes de la cita con el anestesiólogo. La necesidad de los exámenes de laboratorio dependen de la edad, el estado físico los antecedentes personales y la enfermedad que sufre el paciente además se deben tener en cuenta los protocolos de cada institución hospitalaria. 5, 6

Es importante la comunicación con el pediatra del niño si es el caso.

ENFOQUE PREOPERATORIO DEL NIÑO

Cada un niño va a ser atendido bajo anestesia general se produce angustia en toda la familia. El primer momento de ansiedad para el niño es cuando escucha que va ha ser anestesiado. Por esto el odontólogo pediatra debe explicar en términos muy simples y no técnicos el procedimiento.

Zuckerberg9, en su revisión expone que el niño puede tomar lo que se le va a hacer como una forma de castigo o una forma de retribución. Los padres por su parte sienten mayor ansiedad cuando el niño es tomado de sus brazos; otras fuentes de ansiedad es la culpabilidad, incapacidad de manejo de la situación, riesgo de muerte y costos.

La anestesia general puede traer consecuencias psicológicas agudas durante el despertar que a su vez puede ser calmado o excitado, y crónicas que puede durar desde dos semanas hasta la adolescencia, como ansiedad general, regresión, enuresis recurrente, ansiedad por hospitales, etc.

La premedicación busca reducir el trauma y proteger la psiquis del niño durante la inducción y separación de los padres. Se busca principalmente un efecto ansiolítico y el anestesiólogico se encarga de determinar la dosis de diazepam, midazolan u otro sedante. Actualmente se recomienda que los padres acompañen al niño durante la inducción y así reducir su ansiedad y en algunos casos inclusive puede evitar la necesidad de premedicación.5,9

RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS

1. El paciente debe cumplir con todas las indicaciones dadas por el médico.
2. Avisar oportunamente cualquier cambio en el estado general del paciente como fiebre, gripe o tos.
3. Cuando el paciente requiere de alguna prescripción tomar la droga.
4. El ayuno debe cumplirse par el neonato y el lactante desde la media noche, (cuando el procedimiento es en la mañana), y se indica a los padres darle al niño líquidos claros (agua de azúcar) 4 hr previas a la irugía. Entre los 3 y los 6 años se recomienda un ayuno de 6 hr y en pacientes mayores 8 hr . El ayuno puede variar según el tipo de paciente, edad y el compromiso médico del paciente.5, 6

PROTOCOLO HOSPITALARIO Y QUIRÚRGICO

El odontólogo pediatra debe conocer el reglamento establecido por el personal médico del hospital. Para cada quirófano existen unos principios básicos. Pero puede haber variación en los procedimientos técnicos utilizados en la ejecución de los mismos.

El odontólogo pediatra debe estar familiarizado con la técnica del lavado de manos que suele llevar de 5 a 7 minutos, la cual se utiliza generalmente par procedimientos estériles. Los procedimientos odontológicos se han considerado más como procedimientos limpios que estériles.

En todos los casos se debe cumplir hasta donde sea posible con las normas de asepcia; pues es importante prevenir no solo la contaminación recíproca de paciente a odontopediatria, sino también entre pacientes y personal médico en el quirófano. El contacto con sangre, tejidos, fluidos o saliva trae una amenaza elevada de tuberculosis y hepatitis serosa, aún proveniente de un paciente asintomático.10

EQUIPO E INSTRUMENTAL ODONTÓLOGICO

1. Unidad odontológica fija o portátil.
2. Equipo de rayos X. Opcional.
3. Mesa de cirugía donde se encuentra el instrumental necesario par a realizar el plan de tratamiento elegido. El instrumental se esteriliza preferiblemente en el quirófano y debe llevarse doble juego.
4. Materiales odontológicos completos.
5. La silla odontológica es remplazada en algunos quirófanos por la mesa quirúrgica común.

ORDEN SUGERIDA DE LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

1. Se colocan los campos faciales y luego el tapón nasofaríngeo.
2. Examen intraoral, corroboración de historia y plan de tratamiento.
3. Profilaxis completa y la vado de cavidad oral.
4. Se coloca el abrebocas o bloque de mordida. El uso del dique de goma es de elección, se recomienda utilizarlo y en ese caso se trabajará por cuadrantes.
5. Remoción de caries y preparación de cavidades. Tallados para coronas de acero.
6. procedimientos populares indicados.
7. Restauraciones, las cuales deben ser del tipo que asegure la mayor longevidad posible con la mínima necesidad de mantenimiento.
8. Cirugía menor programada como: Cirugía de frenillo, extracción de un mesiodientes u otro diente incluido, exodoncias necesarias, etc.
9. Lavado de cavidad oral topicación de flúor, principalmente en caries incipiente con manchas blancas en superficies lisas.
10. Retiró del tapón nasofaríngeo.

INDICACIONES Y RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS:

1. Dieta blanda.
2. Prescripción de analgésico y/o antibióticos según el caso.
3. Informar a los padres o acudientes, sobre el tratamiento realizado y necesidades futuras de tratamiento.
4. Concentrar cita de control en los ocho días siguientes.
5. Educación en higiene oral y hábitos alimenticios. Cuando la etiología es por caries del lactante, enseñar a los padres la asociación entre la caries y alimentos en la noche
6. Mantenimiento del paciente y revisiones periódicas.
7. Seguir las instrucciones dadas por el médico y la enfermera.

RELACIONES LEGALES EN ANESTESIA GENERAL

Se prefiere que los padres firmen una hoja de consentimiento donde se hace un acuerdo contractual por escrito; dando un consentimiento de la conciencia del riesgo por la anestesia general como tal, y de los procedimientos odontológicos a realizar, incluyendo las exodoncias que se ameriten según el grado de compromiso y destrucción del diente.

En todos los casos en odontólogo pediatra es el responsable de la parte de la historia y examen físico odontológico de su paciente. La calidad y extensión de los cuidados prestados al paciente durante la hospitalización dependen en acción u omisión del odontólogo pediatra y del anestesiólogo y estas acciones pueden tener implicaciones legales compartidas.10

FUTURO

Benett,1 afirma que las tendencias en anestesia dental van hacia el manejo del paciente en estado de conciencia. Sin embargo se debe enfatizar que para el futuro previsible, la anestesia general debe y será parte integral de la práctica odontológica.

La odontología hospitalaria incluyendo el manejo con anestesia general es parte integral del curriculum de todo programa avanzado de entrenamiento en odontología pediatrica.3 Nathan,4 considera que el uso de la anestesia general implica siempre unos costos médicos y odontológicos significativos, que no son cubiertos por los seguros y se espera que hacia el futuro las empresas aseguradoras incluyan este tratamiento en la pólizas de seguro.

Downes,2 afirma que el futuro de la anestesiología pediatrica está en lainvestigación clínica y la farmacología molecular.

La prevención es parte del futuro de la anestesia general. Se recomienda en primer lugar que la cita de evaluación oral postnatal inicial ocurra a los 6 meses o con la erupción del primer diente deciduo y no más tarde de los doce meses de edad. Y en segundo lugar educar al médico pediatra en la prevención de la salud oral del infante, ya que se ha encontrado que muchos niños que consultan por caries del lactante, visitaron al pediatra más de nueve veces antes de que se les diagnosticara caries dental severa.11

BIBLIOGRAFÍA

• 1. Bennet, C.R.: Anesthetic management: historical, present, future. Dent Clin North Am 31:81-95, 1987.
• 2. Downes,J.J.: Historic origins and role of pediatric anesthesiology in child heath care. Pediatr Clin North Am 41:1-14, 1994.
• 3. Hoaspitalization for dental care of infants and childrens. Pediatr Dent (Spec Iss) 18:27, 1996-97.
• 4. Nathan, J.E.: Managing behavior of precooperative children. Dent Clin North Am 39:803-11, 1995.
• 5. Saldarriaga, A: Práctica de odontología pediatrica Bajo Anestesia genral. Manual de Principios Basicos , C:E.S. 1996.
• 6. Echeverri, T.: Cirugía y anestesiología . Yulucka Medicina. Editorial Universidad de Antioquia. Edición 1ª. 1995. Caps. 1, 4, 23, 29.
• 7. Cote, Ch.J.; Ryan, J.F.; Torres, I.D. and goudsouzian, N.G.: AS Practice Of Anesthesia For Infants And Children. Second Edition. W.B. Saunders Co. 1993.
• 8. Trapp, L.D.: Special Concideraions In Pedodontic Anesthesia. Dent Clin North Am. Anesth Dent 31:131-138. 1987.
• 9. Zuckerberg, A.L.: Preoperative approach to children. Pediatr Clin North Am 41:15-28. 1994.
• 10. Hospital Guidelines For Pediatric Dentistry. Pediatr Dent (Spec Iss) 18:50-60. 1996-97.
• 11. Erickson, P.R. and Thomas, H.F.: asurvery of the american acadamy of pediatric dentistry membership: infant oral health care. Pediatr Dent 19: 17-21, 1997.

Dra. Alexandra Saldarriaga
Odontóloga Pediatra, docente de la universidad del CES. Para mayor información escribirle a la carera 38 No. 9 A 27 Cons. 301. Medellin-Antioquia Colombia.