La salud, la medicina del Siglo XXI, la basada en la evidencia y el conocimiento

La Medicina

XVI

“La medicina está en evolución como lo está el ser humano; por lo tanto es cambiante y dinámica”.

Conceptos básicos actuales

Para iniciar este capítulo voy a referirme a la definición de medicina que es: “el arte y ciencia de conocer las enfermedades y precaver, tratar o curar las afecciones del cuerpo hu­mano. Etimología. La palabra medicina viene del latín medicina y esta de “mederi” (curar) y el sufijo “–ina” que indica “materia de” (materia de curación, en este caso). En latín el térmi­no “cura” significa: cuidado, atención, solicitud, objeto de atención y/o ocupación, dirección, administración; esto implica que la medicina trata también de cuidar al paciente enfermo; en ese cuidar está el curar el desorden que pueda presentarse a diferentes niveles; y, aquí participan todas las fuerzas naturales para la reordenación de la misma; es así como aparecen diferentes terapias biológicas (físico-químicas) y psicosociales con las creencias psíquicas. Por su parte cuando nos referimos a la enfermedad del cuerpo lo hacemos con respecto a la salud del mismo que sería el estado normal de las funciones orgánicas e intelectuales.

En el año 2008, el Académico JF Patiño Restrepo (1) produjo un texto para el XXXIII Congreso Nacional de avances en cirugía que tuvo lugar en el Centro de Convenciones Gon­zalo Jiménez de Quesada de Bogotá (Colombia) con el nombre “Historia de la Medicina y las ciencias naturales, el legado quirúrgico de Hipócrates”. El autor trae al personaje Hipócrates de Cos como “el padre de la medicina” quien escribiera el “Corpus hippocráticum”, (Patiño Restrepo, 2011).

El científico Patiño Restrepo se refiere a cómo la es­cuela hipocrática contribuyó con la figura del médico y la creación del método; a su vez, trae cómo “Aristóteles define la virtud como una excelencia, añadido a algo como perfección”. Escribe el autor: “La medicina es un método y un sistema teórico. El vocablo método se deri­va del griego metha, que significa más allá, y odos, que significa camino. Como método se entiende la manera, la ruta, ordenada de acuerdo con la verdad científica, para ir más allá, para llegar más lejos, para lograr un objetivo, que siempre es el beneficio del paciente. El mé­todo comprende procedimientos y técnicas. Al interve­nir sobre un enfermo se corren riesgos, derivados de la naturaleza compleja y adaptativa del ser humano cuyo comportamiento es impredecible por las leyes de la físi­ca o las matemáticas…”. Más adelante el mismo autor trae cómo en Grecia de Pericles, Hipócrates de Cos (460 y 367 a.C.), construyó la medicina como método, siste­ma, además con un marco ético, científico y filosófico.

José Felix Patiño RestrepoFigura 96. José Felix Patiño Restrepo (1927-), médico de la Universidad Nacio­nal, Profesor Honorario y Doctor Honoris Causa Universidad Nacional de Colom­bia; fue Rector de la misma Universidad; Ex ministro de Salud Pública, Ex presi­dente de la Academia Nacional de Medi­cina y Miembro Honorario de la misma. FACS (Hono), (Miembro Honorario del Colegio Americano de Cirugía).

La medicina de la antigüedad integró tres do­minios principales: la experiencia (observación em­pírica), la religión/magia/teúrgia y la especulación de los filósofos naturalistas. El origen mitológico del arte de curar, como lo afirma Richard A. Leo­nardo (1946), el gran cirujano historiador, se atri­buye a los dioses…” […] “En la mitología griega, el primer médico fue Asclepios, Esculapio de Roma, un rey de Tesalia en la Grecia continental…”. “Según la mitología y los relatos de Píndaro, poeta del siglo VI a.C., Asclepio era hijo de Apolo y de una mortal, Coro­nis o Corónide, hija del rey Flegias de Tesalia, a quien Apolo sedujo a la orilla del lago Beobea, quedando embarazada…” […] “Asclepios fue educado por el centauro Quirón, en Tesalia, que aprendió muy bien acerca de las plantas medicinales y del arte de la medicina y la cirugía…” […] “Tratados hipocráticos, en la traducción al español publicada por la Editorial Gredos de Madrid (1993), con introducciones, traducciones y notas por Lara, Torres y Cabellos; contiene en el volumen VII los temas sobre las heridas en la cabeza, el dispensario médico, la oficina del médico, las fracturas, las articulaciones, los instrumentos reducción, las fístulas, las hemorroides y las úlceras”. Además, en la Grecia de Pericles, Hipócrates en Atenas, con sus filó­sofos e historiadores escribió el Juramento Hipocrático, el cual actualmente tiene una versión moderna (2).

Por su parte la historia natural de Cayo Plinio II fue dividida en 8 grandes secciones: prefacio, tablas de contenidos, cosmología, geografía, antropología, sociología, botánica mé­dica y mineralogía y arte. Sin embargo, ya en Alejandría en el Siglo III a.C., los astrónomos median la posición de las estrellas y dos siglos antes Pitágoras ya había creado su escuela con la teoría de los números, los cuales constituyeron una verdadera relación e incluso con los conceptos éticos: justicia, estética y arte (que nos conduce a la armonía y al orden). Euclides, el matemático de la antigüedad, escribió los elementos compuestos de 13 libros e hizo un puente entre la matemática y la geometría que luego se llevó a la cosmología. Véase cómo se agrupaba el conocimiento y se trazaban los caminos de investigación que integrarían al ser humano en su esencia (3).

Han pasado más de dos milenios; estamos en el Siglo XXI; los conocimientos han avan­zado enormemente; sin embargo, todavía subsisten costumbres y pensamientos en que se intenta relacionar los números con los fenómenos cósmicos y con los hechos terrenales o con leyes físicas del orden todavía sin comprobar cómo son las de la física ondulatoria. A la vez, las ecuaciones matemáticas nos sirven para entender el orden del código genético asociado con las leyes naturales y con la función de onda de la física ondulatoria; además con la rever­sión de materia-energía, las leyes de la evolución cósmica, los orígenes del orden, el desorden y caos, la auto organización, los agentes autónomos, la construcción de nuestro universo.

Aun más, todavía subsiste la factibilidad de dar la connotación mágica a la institución médica, a los profesionales, a los exámenes de laboratorio o de imágenes diagnósticas, a pro­cedimientos no usuales o desconocidos por el paciente; y, obviamente al equipo de médicos o de fármacos de última generación; es así como se cree, se tiene confianza o se da o proyecta toda ella en un poder del afuera (persona, u acto médico); de esto se puede concluir cuan necesario es la buena información, el conocimiento de esta mecánica que es posible opere en el paciente en forma consciente e inconsciente (más en este último) antes, en y después de la atención médica, más cuando al enfermo no le acompaña el pensamiento científico, y sí la ansiedad y necesidad de vivir y/o aliviar y suprimir el dolor físico o psicológico o cuando está relacionado con un problema psicológico. Por lo expuesto también es necesario educar a la población para tener un conocimiento más real y así poder operar en forma más objetiva la información certera.

Doctor Efraím Otero RuizFigura 97. Doctor Efraím Otero Ruiz. Fue Minis­tro de Salud Pública, Miembro Honorario y Pre­sidente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Asesor de la OPS, de la OMS (1993-95) y de la OEA.

En el puente entre ciencia, tecnología y humanidad se encuentra, lo certero o cierto y lo incierto, lo evidente y lo no evidente, lo real e irreal, lo verdadero y falso, lo preciso e im­preciso, lo probable e improbable, lo factible e irrealizable, lo determinado e indeterminado, la adecuada información para realizar lo decidido por la razón, con pruebas que manifiesten una evidencia clara y objetiva del hecho seleccionado; así también ocurre con la complejidad y caos, el azar determinista; esto acontece también en la química y físicas cuánticas en los sistemas complejos adaptativos y las estructuras discipativas. Todo esto para entender lo que ha ocurrido en 3500 millones años atrás, desde que comenzaron las primeras formas de vida y luego el devenir evolutivo, el desarrollo de los organismos pluricelulares, la fotosíntesis, la aparición de las plantas, animales o seres vivos. Actualmente hay una interrelación entre todas las ciencias. Una se complementan con las otras, otras prueban las primeras; por ejem­plo, la matemática y la física (la física electromagnética, de gravedad, la física atómica), son probadas por las matemáticas y aún nos acercamos al entendimiento del funcionamiento psí­quico a través de la función de onda de la física cuántica. Nótese en todos estos textos cómo el pensamiento ha evolucionado y ha diseñado nuevos caminos para una mejor comprensión de la naturaleza, (Patiño Restrepo, 2011).

Doctor Juan Mendoza VegaFigura 98. Doctor Juan Mendoza Vega. Fue Presi­dente de la Federación Latinoamericana de Socie­dades de Neurocirugía FLANC.; Presidente de la Academia Nacional de Medicina; Presidente de la Federación Mundial de Asociaciones pro Derecho a Morir Dignamente. Magistrado del Tribunal Nacio­nal de Etica Medica.

En el año 2001 la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas de Medicina) FEPAFEM y la Academia Nacional de Medicina de Colombia y COLCIENCIAS publicaron el libro: “Informática, educación y salud en la sociedad del conocimiento”; los editores fueron los profesores José Félix Patiño Restrepo, Juan Mendoza-Vega (4), y Efraím Otero Ruíz, (los tres, ex presidentes de la Academia Nacional de Medicina; y autores de dis­tintas obras; el primero y el tercero Ex ministros de salud); el segundo de ellos el académico

Juan Mendoza-Vega publicó un capítulo sobre la “definición de salud(5) para lo cual trajo los conceptos del “estado de normalidad”; este concepto fue definido hace más de 60 años por la OMS como el estado “de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”; cuando nos referimos a lo normal también lo hacemos a las diferentes funciones físico, químico, psíquicas y sociales. Por su parte, el término de “enfer­medad” arriba anunciado, fue reemplazado por el de “bienestar”. El autor citado arriba trae el concepto de los “fractales abstractos” provenientes de los cambios de los sistemas hiper­complejos y los conceptos matemáticos de Benoit Mandelbrod que nos llevan a entender la “auto-similitud” y a lo que hoy día se entiende como los “patrones no lineales pertenecientes al pensamiento complejo”, todo lo cual debería incluirse o tenerse en cuenta en los criterios para la definición de salud; a su vez (este concepto de salud), el académico Juan Mendoza-Vega lo sintetiza con las propuestas de Alvin R. Tarlov y Jean-François Malherbe de las uni­versidades de Tufts y Lovaina, (Patiño-Restrepo, Mendoza-Vega, & Otero-Ruiz, 2001).

Estos últimos conciben “la salud como capacidad individual y colectiva”, “relativa a la habilidad para funcionar totalmente en el entorno social y físico y cómo posibilidad de un individuo para adaptarse a su medio y adaptar ese medio a sus necesidades”. Mendoza-Vega trae la definición de salud como “un estado vital dinámico y complejo caracterizado por el adecuado funcionamiento interno homeostásico y la relación plena y ordenada con el ambiente”. A ésta definición, creo personalmente, que si suprimidos el término “adecuado” y dejamos sólo el “homeostásico” y cambiamos el término “plena”, por “suficiente” podría entenderse mejor la “relación ordenada”; el término plena o plenitud nos lleva a pensar en un llenamiento o una magnitud, dentro de los sistemas complejos. Aquí es necesario advertir la diferencia y similitud entre salud en general y salud mental; la primera comprende lo físico y lo mental y la segunda sólo se hace referencia a lo psíquico; sin embargo una está interrela­cionada con otra, la salud hace referencia a todo el ser. El campo de la salud mental es el de la vida relacional desde su inicio hasta el fin. La diferencia entre problema mental y psicosocial es que la primera se refiere a lo interno y la segunda a lo externo, además, lo psicosocial es cuando predomina lo externo como principio de causalidad. Todos estos conceptos y defini­ciones tratan de encuadrarse en el marco a que me estoy haciendo referencia.

Volviendo a la medicina existen distintas clases que pertenecen a las ciencias factuales o empíricas naturales y las que se interrelacionan con las culturales y actualmente son probadas por las ciencias formales (lógica y matemática) en sus diferentes técnicas; y, aún se muestra por la ciencia de las ciencias (externas e internas) y entre ellas por la historia, sociología, psicología, lógica, metodología, filosofía, epistemología y semiótica de las ciencias, (véase capítulo II); todas ellas llevan a validar o invalidar los hechos naturales.

Por su parte, la medicina también se ha clasificado en clínica, quirúrgica, empírica (funda­da en la experiencia propia y ajena); la estática (fundada en las relaciones variables) entre la administración de los alimentos, la excreción y el peso del cuerpo, la medicina experimental, la clínica y quirúrgica, la forense, la medicina interna, la tropical, la mental, la militar, naval y espacial, la preventiva y pública, la racional, la veterinaria; y, ahora podríamos hablar de la medicina compleja en la cual se dirimen la multiplicidad de variables con determinantes o causales que nos llevan a un objetivismo o realismo, pero al mismo tiempo a una incerti­dumbre pues es difícil obtener una información precisa de todos los sistemas; esto último por ahora es una utopía más cuando participan en los seres vivos las variables ocultas y los fenómenos complejos pertenecientes también a la mecánica ondulatoria o física cuántica, a la combinación entre el azar y la necesidad, a lo reversible e irreversible, a la parte y el todo, a lo global y por último al azar y determinismo.

Hace pocos años D.L. Sackett de Oxford, traído por JF Patiño en “Medicina basada en la evidencia” (Patiño Restrepo, 2001) se refirió extensamente a “qué es y no es la medicina basada en la evidencia” en la siguiente forma: “es el uso consciente explicito y juicioso de la mejor evidencia actual pertinente, al cuidado de pacientes individuales. La práctica de la medicina basada en la evidencia significa la integración de la experiencia y habili­dad clínica individual con lo mejor de la evidencia clínica externa emanada de revisiones sistemáticas…” “La evidencia clínica externa informa, pero jamás puede reemplazar a la experiencia y habilidad clínica personales, y son tales cualidades las que pueden decidir si la evidencia clínica externa puede ser aplicable al paciente individualmente considerado, y si lo es, cómo debe ser integrada para la toma de decisión” (Sackett, 1996). “Los buenos médicos usan tanto su experiencia clínica cómo la mejor evidencia externa, pero ninguna de ellas de por sí es suficiente. Sin la experiencia clínica, el ejercicio médico corre el riesgo de ser tiranizado por la evidencia externa, por cuanto aun la mejor evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada ante un paciente individual. Y sin evidencia externa actualizada, el ejercicio médico puede volverse rápidamente obsoleto, en detrimento de los pacientes” (Sackett, 1997), (6).


1 José Felix Patiño Restrepo (1927-), médico de la Universidad Nacional, Profesor Honorario y Doctor Ho­noris Causa Universidad Nacional de Colombia, fue Rector de la misma Universidad, Ex ministro de Salud Pública, Ex presidente de la Academia Nacional de Medicina y Miembro Honorario de la misma. FACS (Hono), (Miembro Honorario del Colegio Americano de Cirugía).
2 ver Humanismo, Medicina y Ciencia, (2011), pág. 25, 26 y 27
3 Para los helénicos, en primer lugar estaba el “phyis” (la naturaleza, el origen, el traslado), luego la “poiesis” (creación o producción), (auto, endo y exógena); así que se pasó del “no ser al ser”, que incluiría del incons­ciente al consciente, de lo irracional a lo racional con sentido y significado; en tercer lugar aparece el “eidos la presencia o creación, la apariencia, el mostrarse ‘que se es’, el aspecto”; en cuarto lugar vendría “poietai” o la interpretación portadora de relaciones con significados y sentidos; el quinto paso estaría en la “paideia” o la pedagogía, la educación y formación; el último paso se ubicaría en el “ethos”, la costumbre, la ética en su amplio sentido que nos lleva al orden. Todos estos seis (6) pasos operaría en la actualidad como principios básicos del conocimiento (gnosos).
4 Además de ex presidente de la Academia Nacional de Medicina, es magistrado del Tribunal Nacional de Ética Médica, Bogotá- Colombia y de igual manera lo es el Académico Efraím Otero Ruiz.
5 El diccionario de la Real Academia Española, versión vigésima primera, trae nueve acepciones y el diccio­nario terminológico de Ciencia Médica de L. Cardenal, 1945, define como “salud” el estado normal de las funciones normales y psíquicas, (Cardenal, 1945).
6 JF Patiño Restrepo en su obra que se cita en este texto “Humanismo, Medicina y Ciencia”, pág. 99-101 (2011) escribe sobre “la información y evidencia externas”; en la pág. 100 escribe: “Pero hoy estamos apren­diendo que la medicina basada en la evidencia, el conocimiento estadístico, debe ser interpretado más que aplicado en el proceso de manejo diagnóstico y terapéutico del paciente individual”. Y, enseguida plantea el “Fin de las certidumbres” término utilizado por el Nobel Ilya Prigogine en su artículo al respecto 1997. Escribe JF Patiño Restrepo: “La ciencia clásica se encuentra inmersa en una concepción de orden y estabi­lidad, mientras en todos los órdenes de observación se registran fluctuaciones e inestabilidad, la caracterís­tica de los sistemas caóticos. Así como en la termodinámica clásica y en la física cuántica, ahora las leyes fundamentales de la naturaleza expresan posibilidades, no certidumbres. Las leyes de la física clásica que describen un mundo idealizado, un mundo estable, pero no el mundo evolutivo inestable e irreversible en el cual vivimos”. “Esta afirmación de JF Patiño es muy cierta; el concepto de medicina basada en la evidencia puede aplicarse a grandes conjuntos; en los casos individuales debe ser interpretado antes que aplicado” (De Francisco, 2012).

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