Tratamiento quirúrgico en el paciente con Trauma Raquimedular

Tratamiento Quirúrgico de Trauma Raquimedular

El manejo quirúrgico en el paciente con trauma raquimedular se basa en dos razones:

1.Descompresión de tejido nervioso (médula-raíz), y 2.Corrección de una inestabilidad de columna fijándola, mediante artrodesis.

Generalmente coexisten las dos indicaciones. Hay escuelas que promueven sin embargo, el manejo médico exclusivamente en algunos casos de trauma espinar (Reid y cols., 1988). La estabilización externa desde DI hasta D6 es difícil. A nivel toracolumbar sirve un corsé de triple apoyo. A nivel lumbar, sin embargo, la inmovilización externa total es imposible, pudiéndose lograr únicamente mediante la colocación de una espica pelvipédica (Frymoyer y Krag, 1986).

Por otro lado, se ha demostrado que en pacientes con lesión medular parcial y compresión de estructuras neurales intraespinales, el resultado a largo plazo es mejor con una descompresión quirúrgica que con el tratamiento médico o la fijación de la columna únicamente (Benzel y Larson, 1986).

La utilidad de diversos tipos de soporte externo (ortesis) para inmovilizar la columna se debe considerar frente a la morbilidad que este método de tratamiento puede tener. Dentro de los efectos colaterales de estos, se encuentran el maltrato de la piel, dolor local, debilidad progresiva de la musculatura inmovilizada, la contractura de tejidos blandos, la dependencia psicológica, y el agravamiento de los síntomas (Sypert, 1987).

La descompresión de la médula está indicada siempre y cuando no exista clínicamente un cuadro de sección medular completa. Se acepta que después de un periodo de 4 horas post trauma e instauración de sección medular completa, la utilidad de un procedimiento descompresivo es nulo.

Igualmente se sabe que en pacientes que presenten déficit total al ingreso, y que a las 24 horas este no haya variado, no va a haber recuperación alguna posteriormente (Holds-worth, 1970). En casos de lesión medular parcial, puede ser útil una descompresión, incluso si esta se hace en forma tardía (Maiman y cols., 1984), (Benzel y Larson, 1987).

Por otro lado, tratándose de nervios periféricos, la posibilidad de recuperación después de lesión traumática de estos (raíces), es alta y se debe realizar siempre que exista esta posibilidad. Si se logra recuperar una raíz, esta puede ser la diferencia entre la utilización o no de la función de una mano. (Benzel y Larson, 1986).

La indicación de realizar una artrodesis en el paciente con trauma raquimedulat se basa en: 1. Corregir deformidad, 2. Evitar dolor, 3. Corregir o prevenir compresión sobre tejido nervioso, especialmente si aún es funcionante, 4. Acelerar la rehabilitación del paciente 5. Disminuir la estancia hospitalaria y 6. Estabilizar la columna (Flesch y cols., 1977), (Kornberg y cols., 1984), (Jodoin y cols,, 1985).

La presencia de fragmentos dentro del canal espinal con lesión neurológica parcial, un déficit neurológico progresivo, la pérdida del 50% de altura del cuerpo vertebral, una cifosis mayor de 20 grados, y la fractura del arco posterior en las fracturas por estallido, son todas indicaciones de descompresión y fijación quirúrgica (McAfee y cols., 1982).

Tanto la descompresión de elementos nerviosos como la fijación (artrodesis) de la unidad funcional espinal inestable, se puede practicar en uno o dos tiempos quirúrgicos. Existe una gran diversidad de procedimientos quirúrgicos que permiten descomprimir el canal espinal y fijar la columna desde diferentes direcciones.

A nivel cervical, por ejemplo, existe el abordaje transoral para nivel C1-C2, el abordaje posterior y el anterior transcervical. A nivel dorsal, se puede utilizar el abordaje anterior transpleural, el anterolateral transpleural, pósterolateral transpleural y Pósterolateral retropleural.

Para lesiones de unión tóracolumbar o lumbar:

Sirven la toracolumbotomía, la lumbotomía, el abordaje posterior y el abordaje anterior transperitoneal (Louis, 1983), (HoIness y cols., 1984), (Flesch y cols., 1977), (Patterson y Arbit, 1978), (Larson y cols., 1976), (Stauffer y Coventry, 1972), (Burrington y cols., 1976), (Peroty Munro, 1969), (Paul y cols., 1975).

Las formas de fijar (artrodesar) la columna inestable son también múltiples, mediante la utilización de injertos de hueso del mismo paciente o de cadáver, y/o la colocación de instrumental en la forma de barras, tomillos, alambres, etc. Este instrumental fija el segmento espinal inestable en forma inmediata, mientras que los injertos autólogos o de cadáver fusionan en 12 semanas la columna (Kaufrnan y Jones, 1989).

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías de un trauma raquimedular pueden ser secundarias a la lesión de tejido nervioso (médula-raíz), o a la lesión producida sobre los diferentes elementos de la columna vertebral. Algunas de estas son el canal espinal estrecho, el dolor, la espasticidad, la siringomielia, la deformidad espinal, el déficit neurológico progresivo, y la inestabilidad espinal.

El canal espinal estrecho (Roberson y cols., 1973) descrito inicialmente como un proceso degenerativo a nivel de columna lumbar en 1953 (Schlesinger y Taveras), se sabe hoy día que puede presentarse también tardíamente como complicación de un traumatismo de la columna, al cual se le añaden cambios degenerativos por el paso de los años.

El ejemplo típico es la fractura por estallido del cuerpo vertebral, en la cual algunos fragmentos quedan protruídos hacia el canal central o lateral disminuyendo su luz (McAfee y cols., 1982). Si hubo desplazamiento de hueso, disco, etc. hacia el canal espinal y estos elementos no se retiraron a tiempo, posteriormente y en forma tardía pueden manifestarse mediante déficit neurológico por compresión de médula o raíces. La manifestación tardía obedece al hecho de que se le suman a las lesiones traumáticas, los cambios degenerativos normales en cualquier segmento de la columna.

Clínicamente se manifiestan por un déficit neurológico progresivo mielopático o por compromiso de cola de caballo, y que no existía después del traumatismo espinal del paciente. Esto obedece a una compresión central sobre el canal espinal. En su variante lateral, el cuadro clínico será el de una radiculopatía. Su diagnóstico es clínico, apoyado en estudios radiológicos simples, mielografía, TAC y RMN. El tratamiento es la descompresión quirúrgica.

El dolor es una frecuente complicación tardía en las lesiones espinales.

Puede ser de tipo mecánico secundado a inestabilidad espinal segmentaría o artropatía post traumática (Waisbrod y Gerbershagen, 1984). Si el paciente tenía una lesión medular parcial, un deterioro de su función neurológica tardíamente post trauma puede ser la primera manifestación de una inestabilidad espinal.

El dolor se puede producir por compro miso directo de tejido nervioso. El ejemplo típico de esto último es el dolor por desaferentización al haber un arrancamiento de la raíz dorsal a su entrada en la medula. Esto se ha tratado efectuando lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (DIEZ) con buenos resultados (Nashoid y Bullitt, 1981), (Levy y cols., 1985-a).

La espasticidad constituye otra complicación tardía del trauma espinal, al recuperarse el paciente del estado de shock medular. En este momento reaparecen los reflejos de integración medular, y tanto las alfa como las gama motoneuronas no tendrán la inhibición superior descendente de los haces retículoespinales, debido a la sección medular. Se produce una hiperreactividad de estos circuitos en cada segmento espinal, con la consecuente espasticidad.

Este es el síntoma más frecuente e incapacitante en el paciente con lesión espinal crónica (Delanev, 1980). La espasticidad interfiere con las la boros diarias del paciente con trauma espinal, por severas contracturas dolorosas y espasmos flexores en grupos musculares, que impiden una adecuada rehabilitación.

Para el tratamiento farmacológico de la espasticidad se puede utilizar diazepam. Sin embargo un efecto colateral indeseable que se presenta a la dosis necesaria para aliviar la espasticidad, es la sedación (Delaney, 1980). El manejo de la espasticidad puede efectuarse también ser mediante la administración de baclofén o dantrolene sódico oral. Se ha realizado para aliviar la espasticidad, una infusión continua de morfina intratecal con buenos resultados (Erickson y cols, 1989).

Otros procedimientos invasivos para la corrección de la espasticidad:

Se basan en la interrupción del arco reflejo hiperactivo a nivel de la raíz anterior, la posterior, el nervio periférico o el segmento medular en el cual se realiza(n) la(s) sinapsis.

Quirúrgicamente, esto corresponde a una rizotomía anterior, posterior, neurotomía periférica, y una mielotomía respectivamente (Sindou y cols., 1986). Se ha utilizado la estimulación cordonal posterior epidural con resultados transitorios, pero la rizotomía por radiofrecuencia ha sido utilizada con mejores resultados para este problema(Barolat-Romana y cols., 1985), (Kasdon y Lathi, 1984).

La rizotomía hecha directamente con ayuda de técnica microneuroquirúrgica también tiene buenos resultados disminuyendo la espasticidad (Sindou y Jeanmonod, 1989). De persistir la sintomatología, se puede finalmente recurrir a una mielotomía mediana tipo Bischof. Esta tiene la ventaja de poder preservar la sensibilidad cordonal posterior y la función motora que aún preserve el paciente (Dujovnv y cols., 1980).

La formación de siringomielia tardíamente post trauma espinal, se ha descrito en un 2% de pacientes. Esta puede aparecer de 1 a 15 años después de trauma. Clínicamente se caracteriza por un deterioro del estado neurológico del paciente. Puede ascender el nivel de compromiso motor y/o sensitivo a uno o ambos lados de la línea media y generalmente se acompaña de dolor.

Este patrón ascendente puede llegar hasta la médula cervical o incluso el bulbo (siringobulbia). El compromiso sensitivo inicialmente se limita a las vías espinotalámicas, y el dolor tiende a agravarse al toser, pujar o estornudar. La pérdida de sensibilidad dolorosa en aquellas articulaciones que aún tienen movimiento puede producir cambios traumáticos severos en estas, las cuales se denominan “articulaciones neuropáticas”. Suele haber además hiperhidrosis (Bamett y Jousse, 1973 (Rossier y cok., 1968).

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