Planificación Familiar

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 68
JAVIER H. ROA
M.D. Médico General Médico Familiar Integral, Profesor Agregado, Escuela de Medicina Juan N. Corpas Bogotá, D. C.

Introducción

El control de la natalidad es una prioridad debido al incremento de las relaciones sexuales a corta edad, la gran multiparidad en mujeres de estrato socio cultural bajo, así como el gran incremento de muertes por abortos sépticos.

La planificación familiar es un conjunto de medidas y normas que todo gobierno y entidades privadas deben asumir, con la finalidad de proporcionar a la familia bienestar social, cultural y control de la natalidad. El control de la natalidad se define como un conjunto de métodos encaminados al control de embarazos.

Existen los métodos naturales y los artificiales.

Dentro de los primeros se usan el método del calendario, el de la temperatura, el de Billings.

Dentro de los artificiales están los de barrera como preservativo, diafragma; los anticonceptivos orales, inyectables o implantables, el dispositivo intrauterino.

Los métodos anticonceptivos son aquellos que evitan el nacimiento viable de un ser, interrumpiendo el mecanismo normal de la concepción.

Se clasifican en temporales, cuando la pareja decide aplazar los embarazos, o permanentes cuando la pareja no desea tener más hijos para su futuro.

Métodos Naturales

Mediante estos métodos se trata de establecer el día probable de la ovulación, para no tener relaciones durante esta época.

En ciclos regulares la ovulación se presenta el día 14, de tal manera que en un ciclo de 28 días sería en la mitad del ciclo, a partir del cual se cuentan 3 días ascendentes y 3 descendentes existiendo entonces 7 días de fertilidad durante los cuales no se tienen relaciones. Si le sumamos los días de duración de la menstruación, entre 4 a 6, la pareja se abstendría durante casi 15 días del mes.

Otra manera para establecer el día probable de la ovulación es el signo de Mittelschmerz que consiste en el dolor pélvico en la mitad del ciclo que se presenta en algunas mujeres.

Cuando los ciclos son irregulares se usa el método de Ogino-Knaus, mediante el cual se busca conocer la duración de los últimos 6 a 12 ciclos previos para determinar la fertilidad futura. De estos se toma la duración del ciclo más corto y se le restan 18, obteniéndose el primer día fértil, para el último día se le restan 11 a la duración del ciclo más largo. La tasa de efectividad oscila entre 15 y 18,5%.

El método de la temperatura, consiste en tomar y registrar la temperatura oral todos los días, en la mañana antes de levantarse y de realizar cualquier actividad.

Cuando ocurre la ovulación la temperatura basal se eleva en 0,3 a 0,5 grados, por el estímulo que la progesterona hace sobre el centro hipotalámico. No predice el día de la ovulación sino establece qué día se presentó, así, se ha demostrado que la ovulación ocurre en el día del descenso en 10%, al día siguiente (ascenso) en 20%, al segundo y tercer día en 28% y al cuarto en 14%.

Para interpretar cuándo ocurrió la ovulación se toman entre 2 a 3 días, a partir de entonces se pueden tener relaciones hasta que llegue la menstruación, al cabo de la cual, se reinician sólo durante los primeros 4 a 6 días del siguiente ciclo. La efectividad de este método natural va desde menos de 1% hasta 20%.

El método de Billings consiste en saber cuándo se presenta la ovulación de acuerdo con los cambios de las características del moco cervical.

Se establece que los días húmedos son fértiles y que en los días secos se puede tener relaciones.

Cuando la mujer está en los días húmedos el moco comienza a tener variaciones que van de turbio, pegajoso, escaso y no elástico a un moco abundante, cristalino y muy elástico en el día de la ovulación, a partir de entonces comienza nuevamente a disminuir y desaparece al tercer día. La incidencia de embarazos es muy variable de acuerdo con los estudios pero puede llegar a ser hasta 30 a 40%.

Al emplear los métodos naturales tenemos como ventajas que no tienen efectos secundarios físicos, no inversión de dinero, no se necesitan controles médicos periódicos ni medicamentos y es el único método aceptado por la iglesia católica.

Como desventajas podemos mencionar que se requiere de gran motivación por parte de la pareja, difícil en poblaciones socio culturales bajas, no asistencia a chequeos periódicos médicos, no poder tener en un momento determinado relaciones 100% satisfactorias al estar pensando en la posibilidad de falla del método.

El coito interrumpido

Mediante este método se puede evitar el embarazo al extraer el pene de la vagina antes de que el hombre presente orgasmo y eyaculación lejos de los genitales femeninos. La tasa de fracasos es de 18%, y no se recomienda en individuos con eyaculación precoz.

Este método puede fallar por existir emisión preorgásmica de semen ya que se han demostrado espermatozoides en la secreción mucosa que se presenta antes del orgasmo:

Con la eyaculación parcial intravaginal al comenzar a presentarla cuando se comienza a retirar el pene; por la incapacidad de retirar el pene que se presenta en algunos hombres al tener una disminución variable del nivel de conciencia ante la inminencia del orgasmo; y por la eyaculación en los genitales externos ya que los espermatozoides tienen una gran capacidad de desplazamiento, esto último explica los embarazos en mujeres vírgenes.

Se considera un método efectivo cuando la pareja lo lleva practicando por más de cinco años, no es costoso, se puede tener relación en cualquier momento, no requiere intervención médica.

Tiene la gran desventaja de tener una tasa alta de embarazos al compararlo con otros métodos, además de no quedar plenamente complacido en sus relaciones al no poder llegar a tener orgasmo el hombre y la mujer al estar preocupada por un posible embarazo al pensar que su pareja no retire o no lo alcance a retirar antes de su orgasmo.

Métodos de barrera

Preservativos

Son conocidos popularmente como condón, fabricado de látex o intestino de oveja, se colocan en el pene en erección para evitar que luego de la eyaculación el semen se aloje en la vagina.

Su uso con el tiempo ha sido más difundido.

La tasa de embarazos es de 12% porque se rompe durante la relación, tenga defectos de fábrica o no retirar el pene luego de perderse la erección y el preservativo quede dentro de la vagina saliéndose el semen en ella.

Tiene como ventajas bajo costo, fácil de adquirir, no requiere control médico, prevención de enfermedades de transmisión sexual así como enfermedades resultantes de aquellas como la enfermedad inflamatoria pélvica y el cáncer cervical (virus de papiloma humano).

Tiene el inconveniente de reacciones alérgicas al látex (1%); se puede perder la erección durante su colocación lo que hace que el hombre desmotive su empleo; se disminuye la sensación sexual por incapacidad del látex en transmitir el calor y existe la posibilidad de que el condón se rompa durante la relación.

(Lea También: Anticonceptivos Orales)

Diafragma

Dispositivo en forma de copa con un resorte metálico que refuerza el aro, se coloca en el fondo de la vagina sosteniéndose por la acción muscular vaginal y el apoyo sobre la parte posteroinferior del pubis. Existen dos tipos, los de aro plano y los de aro arqueado, siendo los más usados los últimos. Para su empleo el médico elige el tamaño más adecuado de acuerdo a la distancia entre el pubis y el fondo de saco posterior al tacto vaginal, un tamaño pequeño se puede desplazar y uno grande produce dispareunia.

Se prefiere administrar conjuntamente un espermicida en crema para así facilitar su aplicación y coadyuvar el efecto mecánico de barrera del diafragma. Si se deja aplicado para tener varios coitos o está colocado por más de dos horas antes del coito inicial se debe colocar espermicida adicional. Al no requerirse más se debe retirar a las 6 u 8 horas de la eyaculación para que exista el efecto espermicida de la crema.

Se puede dejar hasta por 24 horas. La tasa de embarazos es de 18%. Es un método eficaz cuando se emplea correctamente, ideal para las mujeres que tienen relaciones sexuales esporádicas, disminuye la presencia de vaginitis o cervicitis, sólo requiere una visita inicial médica. Como desventajas se nombran difícil inserción o retiro, el uso de espermicida adicional eleva su costo, no hay buena motivación para su empleo.

Contraindicado en prolapso uterino, fístula recto o vésico vaginal, ante o retro flexión forzada, alergia a látex o espermicida, postparto inmediato, desgarros vaginales previos.

Capuchón cervical

Dispositivo de caucho o plástico en forma de copa, se coloca en el cuello uterino cubriéndolo para así evitar el ingreso de espermatozoides al canal cervical. Se debe evaluar el tamaño del cuello para elegir el tipo que puede ser el capuchón en bóveda de Dumas para cuellos cortos o desgarros, el capuchón de Vimule para cuellos largos, otros tipos son el diafragma de Mensinga y el capuchón cervical.

Se debe comprobar la correcta ubicación después de la inserción y antes de cada relación. La tasa de fracasos es igual a la del diafragma. Dentro de las ventajas están que el hombre no lo siente durante la relación, se puede dejar permanentemente y sólo retirarlo durante la menstruación, no necesita de espermicida adicional, pocas veces se desplaza durante la relación; la principal desventaja es la difícil aplicación.

Espermicidas

Anticonceptivos químicos vaginales o anticonceptivos tópicos que inmovilizan o destruyen los espermatozoides. Se pueden emplear comerciales o caseros. Los primeros incluyen nonoxynol-9, octosynol-9, menfegol, gramicidin y gossypol, presentaciones que contienen de 60 a 100 mg de estos compuestos. Dentro de las sustancias caseras están el vinagre, limón y soluciones jabonosas para lavados postcoitales.

La tasa de fracasos con los comerciales es de 21%. Como ventajas no necesita control médico, es seguro cuando se combina con otros métodos como diafragma, condón, DIU y durante la lactancia; no tiene complicaciones médicas, previene enfermedades de transmisión sexual aunque existen dudas en cuanto al SIDA. Una desventaja es que su uso incorrecto lo hace poco efectivo, se necesita motivación para su uso.

Ver Más sobre el Fascículo 9, La Mujer

Dispositivo intrauterino (DIU)

Dispositivo elaborado de polietileno rodeado de cobre o sustancias que liberan hormonas.

No se sabe el mecanismo exacto de acción, pero se puede establecer que altera las contracciones del útero y trompas modificándose el transporte de espermatozoides y óvulo; ocasiona una reacción endometrial inespecífica con aparición de macrófagos que fagocitan los espermatozoides. Los iones de cobre producen citoquinas que tienen efectos citotóxicos sobre los espermatozoides.

De manera absoluta está contraindicado cuando se sospecha o existe embarazo, en la infección genital, cáncer, alteración anatómica del útero, trastornos menstruales (hipermenorrea, polimenorrea, manchas intermenstruales) o desconocimiento de la técnica de inserción. Contraindicaciones relativas útero en ante o retroversoflexión forzada, orificio cervical cerrado, fase postovulatoria del ciclo menstrual, dismenorrea, fracaso de inserción anterior, expulsión repetida anterior, embarazo anterior con DIU.

Se puede colocar en cualquier momento del ciclo, así no tenga menstruación, en la mujer no embarazada y en la tercera semana luego de un parto o un aborto aún si no ha tenido regla, pero si han pasado más semanas, ha tenido relaciones no protegidas y no ha tenido la regla se induce con preparados hormonales y luego se coloca el DIU.

Para escoger el tipo de DIU a insertar se debe tener en cuenta número de hijos, tamaño y posición del útero, estado del cuello uterino y la historia previa de uso de DIU.

El tiempo de permanencia de los dispositivos dependen del tipo.

Los de cobre se pueden emplear hasta por 10 años pero se recomienda cambiarlo a los 5 años de uso; los dispositivos inertes se pueden mantener por más de 10 años sin que se presenten problemas y los de progesterona se dejan por un año tiempo que tarda en agotarse la hormona, pero de estos se elaboró uno que puede usarse por 10 años, el LNg-20, contiene levonorgestrel y tiene el inconveniente de su alto costo.

Como complicaciones podemos mencionar dolor durante la inserción que se puede mitigar empleando adecuada técnica; perforación relacionada más que todo con la experiencia y habilidad del operador; ausencia de los hilos en el cuello que hace pensar en expulsión, perforación, posición anormal dentro de la cavidad uterina, hilos cortados cortos y luego desplazados al canal del cuello o embarazo; otras complicaciones son el embarazo que tiene una probabilidad de 0,8% los de cobre y de menos de 2% para los de progesterona.

Expulsión por las contracciones uterinas, con tasas que oscilan entre 1 y 10% durante el primer año de uso, más frecuentes en pacientes jóvenes durante la menstruación; la hipermenorrea es una causa de retiro entre 5 y 15%; por dismenorrea en 3% y la infección se presenta más frecuentemente durante la inserción.

La que aparece más tardíamente (3 a 4 meses) se debe a inf.ección por transmisión sexual.
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