El Anciano en la Consulta

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 48
JORGE HERNÁN LÓPEZ
MD., Internista Geriatra, Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Nacional, Bogotá, D. C.

Atender a un paciente anciano es uno de los retos más difíciles con los que se enfrenta un médico, pues cualquier consulta por sencilla que parezca suele venir acompañada de otros problemas que si se pasan por alto darán al traste con el manejo instaurado para la queja principal. Se calcula que una persona de 60 años tiene entre 4 y 6 problemas médicos y estos aumentan proporcionalmente con la edad.
Para atender a las personas de 70, 80 o más años que vienen a la consulta no con una sino seguramente con varias quejas y así mismo varias patologías el médico no ha recibido el adecuado entrenamiento en geriatría y es posible que nunca haya recibido al menos una charla sobre las particularidades de estos pacientes.

La pobre formación de nuestro médico promedio en los diferentes aspectos de la medicina geriátrica es el gran responsable de un fenómeno conocido como senilismo, concepto que significa aversión por los viejos, y que no solamente se aplica al gremio médico sino también a toda nuestra cultural occidental.

Es en cierto modo comprensible que si a un médico de atención primaria se le dan 10 o 15 minutos para atender a un paciente, el escenario conocido por todos tiene tintes tragicómicos. Al llamar al paciente anciano para que pase de la sala de espera al consultorio, éste tarda más que los individuos más jóvenes; una vez instalado el paciente en la silla frente al médico trata en vano de entender las preguntas que el galeno formula con la cabeza agachada al tiempo que llena la historia clínica. Es común la hipoacusia en el viejo y algunos necesitan ver el rostro del ínterlocutor para entender o a veces adivinar lo que este dice.

En realidad es frecuente que ante una pregunta sobre algún síntoma los ancianos tiendan a explayarse con información intrascendente lo cual hace que el médico en forma casi siempre agresiva y con voz alta corte el relato creando un ambiente tenso y poco propicio para una buena consulta, lo cual suele generar rechazo en el paciente y termine por no aportar la información que es tan importante en la historia clínica. Hasta ahora seguramente ya han pasado varios minutos y el médico debe proseguir con el examen físico.

Cuando el médico decide prescribir (es más rápido y sencillo formular medicinas que dar recomendaciones sobre hábitos nutricionales o higiene del sueño), seguramente el tiempo está cumplido hace rato y no hay tiempo de explicar los efectos buscados y menos los posibles efectos indeseables de los fármacos escritos en forma ilegible.

Este penoso cuadro se repite 10 ó 12 veces en el día es decir varios centenares de veces al mes en infinidad de consultorios médicos y de esta forma tenemos un número incalculable de personas ancianas mal atendidas, mal examinadas y por lógica razón mal formuladas, cuando precisamente se trata del grupo poblacional que es más enfermo y que mayor atención requiere. Se calcula que los ancianos son la décima parte de la población mundial pero consumen la tercera parte de las medicinas producidas por la industria farmaceútica y no en vano las reacciones adversas medicamentosas constituyen cerca de 20 % de las consultas médicas en la población geriátrica.

Historia clínica geriátrica

Excepto en los casos en que haya una franca dificultad para la comunicación, por ejemplo demencia avanzada es el propio paciente quien debe suministrar todos los datos. Con mucha frecuencia vemos que el anciano llega hasta nuestro consultorio acompañado del esposo o esposa o uno de sus hijos y que sea éste acompañante quien desde un principio responde las preguntas del paciente. Si bien es cierto que la información de los allegados puede ser un complemento valioso al cual casi siempre debemos recurrir, es muy importante el contacto directo con el paciente.

El consultorio debe estar bien iluminado y la luz debe dar sobre la cara del médico más que sobre la del paciente. Las preguntas deben ser concretas y acordes al nivel cultural del enfermo. La tendencia de muchos ancianos a divagar y a dar información superflua debe cortarse de manera cortés y afable. Debe evitarse un escritorio enorme que puede obrar como barrera entre médico y paciente y muchas veces es recomendable acercar una silla y estar en contacto directo con el paciente. Un suave toque en el hombro es una buena estrategia cuando se quiere interrumpir al paciente que se explaya en sus respuestas. Es importante mirar directamente al paciente durante el interrogatorio, hablar en forma pausada y suave y no es útil gritar aún en casos de hipoacusia.

El uso del estetoscopio colocado al paciente además de crear un ambiente lúdico, relajado y amigable puede resolver el problema de la comunicación en casos de problemas auditivos.

Anamnesis Alimentaria

Los problemas nutricionales son frecuentes en los ancianos y pueden deberse a problemas económicos, prótesis dentales mal ajustadas, dificultad física por problemas articulares, visuales o mentales que le impiden cocinar sus alimentos e incluso poco deseo de cocinar, lo cual es frecuente aún entre personas de buenos recursos económicos pero que no sienten motivación de preparar alimentos para ellas solas y se conforman con una bebida especialmente en la noche.

Hábito Intestinal

La presencia de un cambio reciente en el hábito especialmente constipación debe alertar al médico en la búsqueda de patología como neoplasia del colon. De igual forma el estreñimiento crónico severo puede causar incontinencia urinaria e impactación fecal.

Incontinencia Urinaria

Debe preguntarse de manera directa pues es un problema que además de ser común es poco consultado porque genera verguenza en el anciano. Se discute en detalle en otro apartado.

Sueño

Las quejas del sueño son comunes entre la población geriátrica y mal manejadas pues el médico solo se limita a prescribir sedantes.
Debe pensarse que la alteración del sueño puede deberse a medicamentos, conductas impropias como consumo de bebidas estimulantes en la tarde, ambiente poco propicio etc. En la tabla 1. se presentan algunas recomendaciones de la Sociedad Americana del sueño denominadas “higiene del sueño”, que han demostrado utilidad similar a los sedantes sin los efectos indeseables de estos.

Higiene del sueño

Recomendaciones

* Levantese regularmente a la misma hora.
* Gaste el menor tiempo posible en la cama diariamente.
* Evite medicamentos estimulantes y bebidas
* Evitar las siestas, si es necesario hágalo a la misma hora cada día.
* Practicar actividades físicas.
* Evite estímulos fuertes en la noche.
* Tome un baño de agua tibia antes de acostarse (puede empeorar el insomnio).
* Coma con horario regular y evite el exceso antes de acostarse.
* Haga ejercicios de relajación en la noche
* Mantenga condiciones agradables para dormir.
* No gaste mas de 20 minutos despierto en la cama (vaya a otra habitación).
* Ajuste las horas de sueño y las actividades diarias, manteniendo horarios regulares, esto ayuda a mantener el reloj biológico.
* Use la habitación solo para dormir y para las relaciones sexuales.
* Acuéstese unicamente cuando tenga sueño.

Anamnesis farmacológica

La mayoría de personas de edad avanzada consumen algún medicamento de manera regular, bien sea formulados o autorecetados.

De igual forma se ha establecido que 75% de los pacientes mayores consumen las medicinas de una manera diferente a como fueron formuladas originalmente.

Déficit cognoscitivo

Aunque un porcentaje alto de personas mayores refieren alguna queja de la memoria, la mayoría de estas quejas se deben a cambios denominados olvidos benignos de la senescencia. Sin embargo como los cambios de la memoria son la primera manifestación de una demencia degenerativa, esta queja no puede pasarse por alto y por el contrario debe preguntarse especificamente al respecto, haciendo énfasis en aquellos casos en los cuales el olvido tiene un componente patológico. Es por esto que, de rutina, en la consulta geriátrica, haya o no haya quejas específicas la realización de pruebas simples como el mini-mental son de ayuda y además en la primera consulta brindan un marco de referencia que permite hacer seguimiento en el tiempo (por ejemplo cada 6 meses), siendo el paciente su propio control. Un puntaje en el mini-mental que desciende en el tiempo es mucho más significativo que un valor absoluto.

Actividades básicas de la vida diaria

Se considera que el mejor indicador de la salud de las persona de edad está dado por la Capacidad Funcional y uno de los instrumentos más simples para medirla es el AVD o Actividades básica de la vida diaria el cual tiene tres componentes:

a) Físico: Es la capacidad para que una persona haga 6 actividades básicas ligadas a la supervivencia que son bañarse, vestirse, movilizarse, uso del sanitario, control de esfínteres y alimentarse. b) Instrumental:

Además de lo anterior que es lo básico la persona puede ayudarse con instrumentos lo cual implica un funcionamiento más complejo; por ejemplo, el uso del teléfono, manejo de electrodomésticos, capacidad de preparase la propia comida, uso del transporte público, capacidad para realizar un mercado, manejo del dinero etc. c) Social: Habla de la interacción del individuo con su entorno cultural, por ejemplo participar activamente en eventos religiosos, tertulias, reuniones sociales etc.

Examen físico

El sentido clínico del médico que atiende personas ancianas tiene que ser agudizado al máximo. Los detalles a veces más insignificantes pueden ser claves valiosas o la única pista para detectar un problema. Desde el primer contacto con el paciente se pueden detectar hechos útiles.

La manera como el paciente entra al consultorio bien sea solo, acompañado, en silla de ruedas, uso de otras ayudas, la apariencia general, la presentación personal, olores que revelen desde un buen cuidado hasta incontinencias, dificultades sensoriales como hipoacusia o ceguera. El trato del acompañante puede indicar mal trato, buen trato y/o sobreprotección. El modo y la facilidad con la cual la persona se sienta o se traslada a la camilla y la forma en que se quita y pone la ropa dan una idea rápida y aproximada de la funcionalidad del individuo.

En la piel deben buscarse lesiones premalignas como la queratosis actínica que se ve en áreas expuestas al sol y afectan hasta a 25% de personas mayores de 65 años; malignas como cáncer basocelular y espinocelular y melanomas.

Los edemas en los miembros inferiores con frecuencia son debidos a factor postural como inmovilidad. Los cambios tróficos en los pies y las uñas deben alertar sobre enfermedad arterial periférica.

La inspección de la cavidad oral es muy importante para detectar lesiones premalignas como la leucoplaquia; en caso de prótesis revisar que sean apropiadas.

Para la toma de la tensión arterial deben seguirse estrictamente todas las recomendaciones ampliamente difundidas. Además debe realizarse la prueba de Osler para detectar pseudo -hipertensión la cual se debe a la rigidez de los vasos arteriales como consecuencia de la arteriosclerosis y se manifiesta con cifras sistólicas elevadas sin ningún compromiso de órgano blanco. La maniobra de Osler, es positiva cuando en el momento de tomar la tensión arterial, simultáneamente se toma el pulso radial y al elevar el manguito del tensiómetro, desaparece el pulso sin que la arteria se colapse como sucedería en personas normales. Una maniobra de Osler positiva significa que la toma de la presión arterial con los tensiómetros convencionales es poco fiable, ya que los registros obtenidos son en realidad entre 6 y 50 mm Hg menores a los reales (promedio 18 mm Hg) y sugiere pseudohipertensión. En todo anciano es imprescindible tomar la tensión arterial en décubito inicialmente y luego de pie para detectar ortostatismo presente en cerca de 15 % de ancianos sin patología de base y en un numero mayor de los que consumen medicinas antihipertensivas.

En las maniobras de palpación y percusión se siguen las recomendaciones generales para pacientes adultos. Se debe recalcar el examen de los senos en la mujer mayor ya que el cáncer de seno es la segunda neoplasia de la mujer madura en Colombia y la palpación sumada a la mamografía son los métodos principales de reconocimiento. De igual forma en el hombre el tacto rectal nunca debe faltar en la consulta inicial pues el cáncer de próstata es la tercera causa de muerte por neoplasia en los varones de nuestro país.

La auscultación cardiaca cuidadosa puede revelar un S3 en casos de angina inestable, hipertensión arterial no controlada y disfunción ventricular izquierda. Se estima que 60% de ancianos presentan soplos a la auscultación cardiaca, la mayoría de las veces se deben a esclerosis del aparato valvular mitral o aórtico sin repercusión hemodinámica que no requieren estudios costosos o invasivos. La gran dificultad se presenta cuando hay alguna sintomatología agregada como fiebre, disnea o edemas en cuyo caso estos soplos pueden indicar endocarditis, estenosis aórtica patológica o dilatación de cavidades. Al auscultar los pul-mones es frecuente oir estertores gruesos en las bases especialmente en personas que han permanecido varias horas en décubito los cuales no tienen implicación patológica.

En la auscultación abdominal se pueden oir soplos en los flancos en personas hipertensas: sugieren estenosis de la arteria renal. También deben buscarse soplos en casos de aneurisma aórtico.

Todo paciente anciano en la consulta debe tener una valoración básica de visión y audición.

La primera se puede hacer fácilmente con los medios de corrección usados habitualmente por el paciente con una carta de Jaegger o la lectura de algún documento. La segunda requiere una otoscopia previa para detectar cerumen la cual puede ser una causa importante de hipoacusia de fácil resolución, luego de esto se usa la voz cuchicheada en cada oido para detectar algún problema grande de la audición.

Ayudas diagnósticas

La mayoría de estudios de laboratorio en el anciano conservan los límites de normalidad aceptados para personas jóvenes y de esta manera cualquier parámetro anormal debe interpretarse como tal y estudiarse según las recomendaciones. Por ejemplo no existe anemia de la vejez y un valor de hemoglobina por debajo de 13 g/dl en un hombre o 12 g/dl en la mujer se deben estudiar.

Algo similar ocurre con el electrocardiograma; un estudio hecho en ancianos a los cuales se les había descartado patología cardiaca documentó que 28% de estos tenían algún hallazgo anormal en el ECG, especialmente cambios inespecíficos de la repolarización.

Como puede concluirse de la discusión anterior, la consulta con el anciano más que una ciencia es un arte que requiere paciencia, empatía, destrezas, comprensión y juicio adecuado.