MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
Definición
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa producida por las especies Mycobacterium tuberculosis y M. Bovis, en hombres y animales.
Patogenia
La puerta de entrada de la infección es el aparato digestivo o las vías respiratorias; estas últimas son lo más frecuente en el hombre. La infección inicial suscita una pequeña reacción inflamatoria inicial que, después de unas dos semanas se modifica debido a que en el huésped se ha desarrollado una hipersensibilidad tardía (alergia) contra el bacilo.
La reacción de hipersensibilidad tardía es, por tanto, protectora por lo que se refiere a que reduce y aún a veces elimina la infección, pero al mismo tiempo es nociva para los tejidos, y en ello se basa la división de la enfermedad en dos formas o períodos: TBC primaria y TBC de reinfección.
La infección primaria (primoinfección) usualmente tiene lugar en el pulmón y se caracteriza porque invariablemente va acompañada de una adenopatía satélite de los ganglios del hilio (Complejo primario de Ghon). En la mayoría de pacientes, el complejo primario se cura y se calcifica.
La TBC pulmonar o enfermedad tuberculosa del pulmón, que se presenta tiempo después de la primoinfección es debida a una reactivación del foco primario incompletamente curado o a una diseminación hematógena; con menos frecuencia esta reinfección puede provenir de una fuente exógena, terminando todas ellas en la caseificación y muchas veces en la excavación (formación de cavitaciones o cavernas), cuando el centro de la lesión caseificado y licuado es descargado dentro de la luz de un bronquio.
Sintomatología
Se divide en dos grupos: a) las manifestaciones sistémicas, que incluyen malestar, astenia, anorexia, enflaquecimiento, fiebre, sudores nocturnos y taquicardia; b) las causadas por efectos locales de las lesiones tuberculosas. Las principales son: tos, disnea, esputo hemoptoico; dolor pleurítico, derrame pleural; diarrea, ascitis; derrame pericárdico y más tarde pericarditis constrictiva; meningitis; adenopatías; artropatía crónica; polakiuria, disuria, hematuria; epidídimoorquitis; y salpingitis en las mujeres.
Formas de presentación
Tuberculosis pulmonar
Primoinfección tuberculosa . El síntoma más común es la fiebre de diverso grado ya que de ordinario los síntomas respiratorios son leves o nulos: el más frecuente es la tos seca o con escasa expectoración. Con frecuencia hay anorexia, astenia y pérdida de peso.
Tuberculosis miliar
Su iniciación puede ser brusca o insidiosa; esto último se observa especialmente en personas ancianas; evoluciona durante varias semanas con fiebre a veces de tipo continuo, otras en forma de accesos que recuerdan los del paludismo; hay disnea y taquicardia; la tos es nula o escasa, con expectoración mucosa, rara vez hemoptóica.
Tuberculosis de reinfección
Estas reinfecciones consisten en reactivaciones de antiguas lesiones o en nuevas siembras localizadas que pueden transcurrir asintomáticas, a veces ocasionan síntomas generales como fatigabilidad, anorexia, depresión, irritación y fiebre (o febrícula), especialmente vespertina acompañada en ocasiones de acentuada sudoración.
No es raro que además haya pérdida de peso. La tos es frecuente pero no siempre está presente. En estas fases precoces de la TBC de reinfección lo usual es que no se encuentre ninguna signología.
La TBC pulmonar avanzada o de larga duración tiene como base anatómica la resultante de lesiones exudativas y productivas, de cavitaciones y de retracciones fibrosas, todo lo cual constituye el final de una serie de etapas precedentes.
Con frecuencia, se encuentra disnea, asimetría de las excursiones torácicas, áreas de matidez, aumento de vibraciones vocales, focos de estertores y, si las lesiones son compactas y suficientemente extensas, soplo tubárico y pectoriloquia áfona. La mayoría de casos de TBC cavitaria se asocia con fiebre continua, remitente, irregular, que al cabo de cierto tiempo llega a revestir los caracteres de la fiebre héctica o consuntiva; un estado general rápidamente deteriorado, expectoración purulenta y/o hemoptoica, y en ocasiones aparición de signos cavitarios.
(Lea También: VIH / SIDA, Infecciones Frecuentes)
Diagnóstico
Radiología
Múltiples infiltrados, especialmente si son bilaterales, así como infiltrado parcelar o multinodular en el área apical posterior del pulmón son imágenes extremadamente sugestivas. Las lesiones exudativas suelen presentar límites borrosos; las lesiones productivas tienden a ser nodulares y pequeñas con bordes claramente definidos.
Baciloscopia en esputo
La presencia de bacilos ácido alcohol resistentes, prácticamente establece el diagnóstico de TBC.
Prueba de Tuberculina
La tuberculina es un preparado que contiene antígenos protéicos de M. Tuberculosis, utilizado para confirmar una infección tuberculosa.
Desde 1941 se produce una cepa única de bacilo tuberculoso (PPD-S). Para la prueba se utilizan 5 unidades de PPD-S. Para su interpretación deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
1. Una tuberculina igual o mayor a 10 mm debe considerarse positiva para infección por M. Tuberculosis (Válido especialmente en personas no vacunadas).
2. El viraje tubeculínico (cambios de 6 mm hacia delante) es indicio de infección reciente.
3. Una tuberculina menor de 5 mm se considera negativa para infección tuberculosa.
4. La tuberculina positiva se interpreta como indicio de infección tuberculosa pero no de enfermedad tuberculosa y por ello no es prueba de la existencia de tuberculosis.
5. Su uso es epidemiológico para calcular el riesgo de la infección tuberculosa en un área poblacional dada.
Diagnóstico diferencial de la TBC pulmonar
Debe hacerse:
a) Con el carcinoma pulmonar: la baciloscopia, la citología del esputo, el cepillado bronquial, la broncoscopia y la radiografía de tórax (cuando es característica)definen el diagnóstico.
b) Con las micosis pulmonares: ellas pueden presentar cuadros clínicos indiferenciales de la TBC; por eso, deben usarse las técnicas apropiadas para identificar las micosis, (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, paracoccidiodomicosis, aspergilosis).
c) Con la sarcoidosis
d) Con las neumoconiosis
e) Con las bronquiectasias
f ) Con las neumonías de aspiración y el absceso pulmonar.
Manifestaciones sistémicas: hemoptisis.
Tratamiento
En Colombia el tratamiento de la TBC es gratuito y la droga la distribuyen los dispensarios del Ministerio de Salud, de acuerdo a varios esquemas. Estos son los principales:
Esquema A. Supervisado o corto.
Primera fase.
Administración diaria, excepto los domingos, de:
1. Estreptomicina: 1 g diario via IM (750) mg en personas ancianas)
2. Pirazinamida (compr. De 500 mg): tres al día.
3. Rifampicina: 600 mg/día
4. Isoniazida: 300 mg/día
Duración: 8 semanas.
Segunda fase:
Administración de las drogas 2 veces/semana por ejemplo, lunes y jueves. Suspende la estreptomicina y la pirazinamida, se aumenta la dosis de isoniazida a 500 mg.
Duración: tres meses.
Si al cuarto mes la baciloscopia es positiva, esta segunda fase se prolonga por tres meses más, si al final la baciloscopia es negativa, se suspende la terapia, si continúa positiva se pasa al siguiente régimen:
Primera fase 8 semanas:
1. Estreptomicina. 1 gm/día
2. Etambutol (compr, 400 mg) 3 al día.
3. Etionamida (compr. 250 mg) 3 al día.
Segunda fase. 10 meses (44 semanas), administración, 2 veces/semana, de
1. Estreptomicina. 1 g.
2. Etambutol (compr. 400 mg) – 6 al día.
La tasa de curación del tratamiento corto debe ser de 98%. Si a los 6 meses la baciloscopia es positiva se deben hacer pruebas de sensibilidad para seleccionar la terapia y elaborar un tratamiento triconjugado.
Esquema B: si el paciente no puede asistir con la debida frecuencia al centro de atención:
Tratamiento largo o autoadministrado. Tiene una duración de 1 año, utiliza también la politerapia con estreptomicina, isoniazida, tioacetona en varias fases; en otras incluye la pirazinamida, la rifampicina y el etambutol. Este esquema ya no lo recomiendan las autoridades sanitarias.
Si al final persiste la baciloscopia positiva se deben hacer pruebas de sensibilidad para replantear el tratamiento.
Es muy importante recalcar que la politerapia y la adhesión al tratamiento son los elementos determinantes del éxito. Por ello la suspensión del tratamiento por lapsos mayores de 10 días constituyen criterios de pérdida y plantea la necesidad de recomenzarlo. La monoterapia carece de aplicaciones en el tratamiento antituberculoso.
Vacunación
Se dispone de la BCG (cepa de M. Bovis atenuada) que tiene la antigenidad suficiente para proteger contra la tuberculosis. Tanto la OMS como el Programa Nacional de Tuberculosis recomienda la vacunación de todos los recién nacidos.
