Bases Técnicas para el Abordaje de las Crisis no Normativas

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Los elementos para el abordaje de estas crisis, estudiados por Ramón Florenzano, médico psiquiatra, profesor y Director del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Chile, lógicamente se desprenden de las situaciones antes descritas en cada etapa del ciclo vital familiar, y son los siguientes:

Asumir una actitud educativa y de entrega de información

Muchos de los efectos negativos de las crisis normativas, pueden ser prevenidos o atenuados informando y educando:
a) Sobre los orígenes y las causas de la crisis. Ejemplo: la crisis que frecuentemente se presenta en la pareja que espera su primer hijo, ante la disminución de la libido y los cambios emocionales de la señora embarazada, pueden resolverse en gran parte, con una orientación sencilla acerca del origen hormonal de estos cambios, subsecuentes además a los ajustes fisiológicos y psicológicos propios de la mujer durante la gestación.

b) Al indicarle al paciente, a su pareja y a su familia en general (según el caso) que estas crisis normativas por las que están pasando, las enfrentan diariamente y con bastante frecuencia, no solamente ellos, sino muchas otras parejas y familias en su misma situación y que son consecuencia lógica del crecimiento y evolución de la familia a través del tiempo.

c) Con todo lo anterior se logra disminuir el temor a lo desconocido, que con bastante frecuencia agrava la crisis. Volviendo al ejemplo de la señora embarazada por primera vez, ésta abriga una serie de fantasías y temores típicos, frente a la salud de su bebé (in‑útero), y los dolores y problemas del parto. Si se la educa sobre la evolución de su embarazo y sobre la importancia del control prenatal y del curso psico‑profiláctico a fin de prepararla para un feliz desenlace del parto, con seguridad se atenúa ese temor a lo desconocido y además se disminuyen drásticamente las posibles complicaciones del embarazo y el parto.

Preparar al paciente y a su familia para las crisis (guías anticipatorias)

Esa técnica consiste en hacer una revisión individual y familiar de la crisis normativa próxima a aparecer en el panorama del ciclo vital familiar. Ejemplo: preparar a los padres con hijos adolescentes, para el próximo paso de éstos a la adolescencia, indicándoles los cambios físicos, psicológicos y de interacción social‑familiar que se presentarán a esta edad e ilustrándolos sobre las diferentes técnicas de comunicación con el adolescente. Con respecto a este último punto es ideal enriquecer los programas de atención primaria con el montaje de talleres destinados a la comunidad sobre diferentes temas dentro de los cuales merecen especial atención, los talleres para madres con hijos adolescentes y los talleres para adolescentes.

Permitir la expresión emocional

Esta otra técnica, combinada con las anteriores consiste en permitir que la persona descargue sus emociones y conflictos y los acepte, sin ser juzgada ni criticada, sino simplemente escuchada por el médico generalista de una manera abierta, receptiva y lo más objetiva posible (ya que usualmente en su hogar o frente a sus amigos, la persona con problemas, es blanco de todo tipo de actitudes y consejos en muchos casos parcializados y emocionales).

Así como existen algunas personas con la capacidad de manifestar abiertamente sus ansiedades, con frecuencia se encuentran otras profundamente reservadas a quienes se les dificulta exteriorizar sus conflictos; estas personas (agresivas o pasivas), generalmente consultan con frecuencia por todo tipo de dolencias o simplemente (y algunas veces de una manera osca) llegan diciendo “vengo a que me quiten este dolor fuerte que tengo y nada más”. El crear un ambiente cálido y amable, en el que se muestra interés por sus dolencias y por conocer sus realidades y las de su familia (Familiograma), muchas veces les permite expresar sus temores y frustraciones, con lo cual obtienen un alivio importante de sus síntomas físicos, facilitándose además enormemente su tratamiento y recuperación integral (bio‑psico‑social).

Apoyar el proceso de toma de decisiones

La aplicación de esta técnica se fundamenta en ayudar al paciente y a su familia a ubicar y analizar las crisis en las que se encuentran, con sus pros, sus contras y problemas, utilizando sus recursos internos (aquellos inherentes al grupo familiar) y externos (los que se encuentran a nivel social), lo que les permite decidir qué camino tomar entre diferentes alternativas de acción. Ejemplo: la crisis que se genera en una familia con un hijo adolescente que presenta bajo rendimiento escolar y fugas frecuentes de las clases.
La aplicación de la técnica en este caso, podría seguir estos pasos:
a) Analizar conjuntamente con los padres (o en su defecto con la madre) y el joven la situación, escuchando atentamente los planteamientos de ambas partes sobre sus causas y posibles soluciones.
b) Ubicar valiéndose del Familiograma, la composición y las características del grupo familiar, así como sus recursos internos y externos.
c) Orientar la discusión hacia el encuentro de los pros del problema (en esencia aparentemente negativo), que en este caso bien podrían ser:

‑ Haber contribuido a que los padres se percaten más conscientemente del ingreso de su hijo a la adolescencia, alertándolos hacia el conocimiento de las características y problemas propios de esta edad.
‑ Haber sacado a flote la necesidad de mejorar la comunicación entre los padres y de éstos frente a sus hijos y con el colegio, lo cual seguramente los hace susceptibles al aprendizaje de técnicas de comunicación con el adolescente.
‑ Haber puesto de relieve la orientación por parte de las padres hacia las obligaciones de sus hijos (no solamente de las del adolescente problema).
d) Analizar conjuntamente los contras: pérdida del año escolar, adquisición de malos hábitos de comportamiento etc.
e) Guiar a la familia hacia el descubrimiento y/o utilización de sus propias recursos (diálogo, comunicación, estímulo, afecto etc) y de los recursos externos dentro de los que vale la pena destacar los programas de orientación frente al bajo rendimiento escolar, que deben ser creados e implementados en todos los programas de atención primaria a la comunidad, en coordinación con los planteles educativos, contando con la participación de médicos generalistas, psicólogos y/o trabajadores sociales, maestros y estudiantes.

Dar opciones alternativas sin dar “instrucciones”

La ayuda explicada en el punto anterior implica auxiliar al paciente (y a su familia) a entender y ubicar mejor los orígenes y las causas de sus crisis normativas, para que apoyándose en los recursos con los que cuenta, tome sus propias decisiones.

El objetivo de esta técnica (íntimamente relacionada con las anteriores), es reforzar el sentido de autonomía y de autoestima del paciente (y de su grupo familiar), permitiéndole saber que fue él mismo con sus propios recursos y capacidades, quien pudo elegir el camino a seguir, además de orientar los pasos requeridos para resolver el problema, descubriendo gracias a ello dentro de sí, nuevas capacidades que talvez no conocía. Cuando ésto no se hace, se forma una actitud de dependencia hacia el médico y no se consigue “crecimiento interno” (toma de conciencia de las capacidades propias para resolver situaciones), elemento necesario para superar exitosamente las crisis.

Crisis no normativas o accidentales en el ciclo vital familiar

Las crisis no normativas son aquellas que se presentan de manera accidental en cualquier momento del ciclo vital. Esta característica determina que este tipo de crisis sean más difíciles de sortear, ya que muchas veces no son prevenibles, razón por la cual no puede existir una preparación para enfrentarlas. Así mismo, sus consecuencias son muchas veces más traumáticas y negativas, que las crisis normativas. A continuación se analizan algunas de las crisis no normativas estudiadas por Ramón Florenzano.

La muerte de un hijo

Esta crisis fue mencionada por Freud como “el único duelo que nunca se acepta totalmente”. Sobran más palabras al respecto y especialmente cuando esta muerte es por causas accidentales o por enfermedad aguda.

Embarazo de una hija adolescente

Esta crisis tiene dos connotaciones importantes: la primera, el impacto sobre los padres dado no solamente por la aceptación del hecho en sí (ya bastante grave para ellos), sino además “por la imagen de la familia”, frente a la sociedad, ante la demostración de una conducta sexual activa por parte de su hija adolescente (situación de bastante importancia para muchos padres). La segunda, la distorsión del desarrollo de la niña (oportunidades educacionales, laborales y de formar una vida de pareja estable).

Por otro lado es importante anotar que entre menor es la edad de la adolescente mayores son las complicaciones a todo nivel, tanto biológicas como psicológicas y sociales.

Alcoholismo en la pareja

El consumo excesivo e inmoderado de alcohol (más frecuente en el hombre), genera crisis crónicas y muchas veces infranqueables en la vida familiar y más aún cuando el otro cónyuge ha tenido experiencias con estas conductas en su familia de origen. Esta es una de las disfunciones familiares más severas y difícil de superar, dadas sus tremendas consecuencias en cuanto a violencia familiar, crisis económicas, falta de presencia parental, daños en la salud del alcohólico, violencia sexual etc.

Abandono de la pareja

Generalmente el miembro que se queda con los hijos (casi siempre la mujer) es el más afectado por esta crisis, ya que no solamente tiene que enfrentar situaciones y responsabilidades que antes eran compartidas (así fuera parcialmente) sino que además debe superar el hecho de haber sido abandonado. Este tipo de crisis en cierta forma puede ser prevenido fomentando la comunicación y el desarrollo de la vida de pareja durante todas las etapas del ciclo vital familiar.

Pérdida abrupta del trabajo

El despido súbito, bastante frecuente en algunos sectores de la producción en nuestros países, obviamente produce crisis por el desequilibrio económico (y más, con un bajo ingreso familiar per capita) que éste genera. La situación se agrava aún más cuando sólo es uno de los miembros de la familia quien trabaja y aún cuando ambos lo hagan, el que queda activo súbitamente se ve ante la carga de asumir toda la responsabilidad económica del hogar. En nuestro medio predominantemente “machista” si es el hombre el que queda desempleado y la mujer trabajando, este hecho por si mism o complica aún más la situación, acrecentándose la ansiedad y los conflictos en la vida de pareja.

Enfermedad terminal o muerte súbita de un miembro de la pareja

La muerte súbita de causas biológicas (infarto, ACV, etc) o accidentes del padre o la madre o aquella ocasionada por enfermedades terminales (cáncer, sida, etc) genera crisis en ocasiones casi tan profundas de superar, como la muerte de un hijo.

Bases técnicas para el abordaje de las crisis no normativas

Florenzano y su grupo de colaboradores, propone los siguientes elementos técnicos para el manejo de estas crisis.

Permitir la expresión emocional

Las respuestas emocionales frente a las crisis accidentales (o no normativas), son por lo general bastante intensas, motivo por el cual es necesario permitir el desahogo prolongado y a veces repetitivo de estas emociones; con ello se logra un alivio parcial en el paciente, que le permite ubicar más fácilmente el camino a seguir por un lado, y por otro, se le facilita al terapeuta ubicar más fácilmente los recursos con los que se cuenta (tanto a nivel individual como familiar) y de esta forma contribuir con las orientaciones respectivas a la resolución del proceso, en la mayoría de ocasiones largo y doloroso.

Dar tiempo suficiente

El tiempo para aceptar y elaborar este tipo de crisis, es por lo general prolongado, dado el fuerte impacto emocional que generan. Así como se estima que la evolución promedio para la resolución de una crisis normativa es de aproximadamente seis meses, para una crisis no normativa es de varios años, y en algunos casos, como la muerte de un hijo, puede tomar toda la vida. Es necesario entonces informar a la familia que se va a requerir tiempo y paciencia para enfrentar estas crisis.

Conocer las etapas de duelo

Así como las heridas físicas deben cumplir un proceso secuencial para su cicatrización, la respuesta psicológica a una pérdida, también debe pasar por una crisis de etapas, estudiadas por Kübler‑Ross y otros autores.
Estas etapas son las etapas del duelo: rechazo y negación, rebeldía, angustia, depresión, aceptación.

Movilizar la red de apoyos sociales

Ante este tipo de crisis es muy importante que el médico generalista conozca los sistemas de apoyo social que existen en la comunidad donde trabaja (entidades de bienestar social comunitario, grupos religiosos, bienestar social de las empresas de la zona, mecanismos de ayuda financiera etc). Este conocimiento es muy importante dado que tanto las crisis normativas, como las no normativas requieren en determinado momento la utilización de recursos complementarios a los recursos familiares. Involucrar a la familia en la resolución de las crisis es el elemento de mayor importancia en el manejo tanto de las crisis normativas como de las no normativas, ya que la propia familia es el núcleo de apoyo más cercano y vital para todos. Conseguir e1 compromiso activo de ésta, lograr la comunicación y la expresión emocional de todo el grupo familiar, es el principio del manejo de las situaciones críticas. Con frecuencia en la práctica diaria se encuentra cómo algunos grupos familiares donde aparentemente existía la desunión y la hostilidad, se unifican y apoyan ante la presencia de crisis accidentales. Por todo lo anteriormente expuesto, es misión del médico generalista favorecer la comunicación y el apoyo de una manera decidida en el seno de la familia.

Este capítulo se reproduce con la autorización de FEDICOR‑Fondo Editorial Universitario. Escuela de Medicina Juan N. Corpas y es parte del libro: Ronderos J. Las crisis familiares y la intervención del médico general en ellas. En: Ronderos J, ed. Medicina Familiar. Guía práctica para el Médico General. 2a edición Santa Fé de Bogotá, D. C: FEDICOR;1997.83‑95.

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