La Terapia Hormonal

Una estrategia vigente

Décima reflexión

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

“Eres como la noche, callada y constelada.
Tu silencio es de estrella, tan lejano y sencillo”
Pablo Neruda

A medida que estudios experimentales y observacionales señalaban que la disminución estrogénica de la menopausia causaba un deterioro en diferentes tejidos, se planteó la posibilidad que la terapia hormonal llevase a la recuperación e incluso a la prevención de algunas enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y la enfermedad de Alzheimer. A partir de allí se plantearon los beneficios de los estrógenos y por tanto la necesidad de una administración prolongada en el tiempo, masiva dentro de la población sin importar el momento de inicio y se llegó a generalizar el concepto de terapia hormonal para todas las mujeres en climaterio y para toda la vida. Publicaciones que hacían parte del Nurses health Study llevaron a la posibilidad de protección cardiovascular con los estrógenos, lo cual hoy día está revaluado para las mujeres mayores, que llevan muchos años de postmenopausia, por los resultados obtenidos en las dos ramas del WHI [18,19], que aunque controversial, está realizado bajo el marco de las nuevas estrategias investigativas de rigurosas exigencias, estudios prospectivos aleatorizados que son considerados los de mayor peso científico, no obstante la disponibilidad de resultados obtenidos en estudios con bajas dosis de estrógenos que llevan a algunos autores a postular que estas nuevas dosis si pueden ofrecer determinada protección cardiovascular, siempre y cuando no existan alteraciones en el endotelio vascular. En mujeres durante la transición menopáusica se ha observado que al administrar estrógeno se mejora la función vascular endotelial, y la adición de un progestágeno de tipo antiandrogénico no se afecta dicho beneficio. Diversos estudios experimentales y observacionales han señalado que en postmenopausia la dilatación endotelial flujo dependiente en el antebrazo mejora con la terapia hormonal. Vitale et al [191] han informado que la terapia hormonal mejora la función vascular endotelial y reduce las concentraciones plasmáticas de endotelina-1 en mujeres en postmenopausia con un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria.

Pese a la controversia, los resultados obtenidos y publicados en los dos últimos años, generaron modificaciones conceptuales que llevaron a replanteamientos en la administración de la terapia hormonal, y el más importante es que pasó de ser generalizada a ser individualizada [146,150,196]. La mujer en climaterio debe recibir una atención integral de su condición de salud relacionada con la edad y no solamente ser sometida a la decisión unilateral del profesional de salud de darle o no terapia hormonal. El redimensionamiento de la terapia hormonal, implica un perfil distinto y seguir siendo herramienta válida para la atención en salud de la mujer en climaterio. La terapia hormonal debe dejar de ser considerada la única estrategia de manejo del climaterio y pasar a ser una más de todo lo que dispone el profesional de la salud, para el cuidado de la mujer. En ello se involucran las medidas no farmacológicas y toda la gama de distintos preparados farmacéuticos.

Se plantea que la perspectiva de atención de la mujer en climaterio debe ser de atención primaria, donde se realice prevención cardiovascular, prevención del cáncer de cuello uterino, endometrio y seno, así como prevención de osteoporosis. Una atención que sea brindada con altos estándares de calidad, que busque la conservación de una buena calidad de vida, que ofrezca terapia hormonal como una opción farmacológica que debe ser suficientemente motivada al instante de la prescripción. Al indicarla se deben tener en cuenta los riesgos propios de la mujer en evaluación, los riesgos modificables y los no modificables, así como los beneficios, los riesgos y los efectos secundarios propios de la sustancia, como se aplica a todo producto farmacéutico al tiempo de ser prescrito. La terapia hormonal se indica fundamentalmente para el manejo de los síntomas climatéricos, para el manejo de los síntomas urogenitales relacionados con la disminución de los estrógenos [192] y para la prevención de la osteoporosis y sus fracturas subsecuentes [150,196]. Para la terapia hormonal se amerita siempre un seguimiento, un manejo de los efectos secundarios y se sugiere una revaloración de la motivación de administración de forma anual [63].

La terapia hormonal se debe administrar en la menor dosis efectiva, por el menor tiempo necesario y siempre tomando en consideración los hábitos, los antecedentes personales y familiares, así como los gustos o deseos de la mujer en lo relacionado a la vía de administración. Están publicado estudios recientes en los cuales se han administrado dosis cada vez más bajas de estrógenos, como el estudio HOPE [27,28,29,30,31,32], donde se han observado persistencia de los efectos benéficos sobre los síntomas climatéricos, sobre el aparato genitourinario y sobre la masa ósea, siendo de esperar una minimización de los efectos secundarios y una menor posibilidad de los riesgos relacionados con la administración.

Los estudios HERS [23], HERS–II [24,25] y las dos ramas del WHI [18,19], modificaron el papel que se le asignaba al estrógeno en la protección cardiovascular. Hoy día no se debe iniciar o continuar la administración de estrógenos para ofrecer protección cardiovascular primaria o secundaria. Se deben tener presente en la mujer la presencia de factores de riesgos para cuadros de tipo trombo embolico y otros fenómenos cardiovasculares al momento de estudiar la necesidad de prescripción. Tampoco se debe administrar el Estrógeno buscando mejoría o prevención de la demencia senil, y mucho menos buscando reestablecer todas las características biológicas propias de la etapa reproductiva. No existen estudios que avalen la indicación para obtener beneficios de tipo cosméticos en especial a nivel de la piel, pese al conocimiento de los cambios que genera la pérdida del estrógeno endógeno. La terapia hormonal no es una estrategia para prevenir el envejecimiento. Los estudios enunciados que involucraron la administración de estrógenos más progestinas, al igual que el “Million Women Study” [121] han señalado un incremento ligero en el riesgo de cáncer de seno, lo cual obliga a la mamografía previo inicio de la terapia hormonal y a la vigilancia respectiva. La presencia de progestina dentro de la terapia hormonal es únicamente para protección endometrial. La introducción de progestina plantea nuevos interrogantes y modifica el entorno en el cual se administra el estrógeno En la practica diaria, no está indicada la prescripción de la terapia sea de sólo estrógenos o combinada con progestina en mujeres con antecedentes personales de cáncer de seno.

Los institutos de Salud de los Estados Unidos (NIH) al anunciar la suspensión de la rama de sólo estrógenos del WHI presentaron la buena noticia para las mujeres, al observarse como un hallazgo significativo que la terapia hormonal con estrógenos equinos conjugados a 0.625 mgs/día por casi siete años en mujeres con edad promedio superior a los 60 años de edad no se incrementa el riesgo de cáncer de seno.

Ello ofrece un panorama diferente, generador de menos temores para las mujeres que teniendo histerectomía previa, la administración de estrógenos sea considerada con indicación para prevención o como tratamiento de la osteoporosis. La mamografía también debe continuarse considerado importante dentro del seguimiento, siendo un estudio obligatorio a realizar antes de la administración de la terapia hormonal de solo estrógenos.

Están en desarrollo y en aplicación nuevas progestinas, drospirenona y trimegestona, que hormonalmente son más puros o neutros y por lo tanto relacionados con menos probabilidad de efectos indeseables, lo cual incrementa el perfil de opciones terapéuticas para la mujer en climaterio. El conocido acetato de medroxiprogesterona, está ahora disponible dentro de la terapia hormonal combinada a 1.5 mgs/día, dosis más baja que la utilizada en el WHI. Están también disponibles, ofreciendo sus ventajas y desventajas, los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel. Aunque se señala la teoría del efecto de clase de las hormonas, también se señala que todas las hormonas no son iguales, siendo las potencias y los impactos metabólicos diferentes y se esperan y también se suele recomendar que los datos y los efectos obtenidos con la administración de progestinas o Estrógenos específicos, no deban ser extrapolados y aplicados a otras moléculas similares, haciéndose necesaria la realización de los ensayos clínicos respectivos. Igual apreciación se tiene para las diferentes rutas de administración. Más allá incluso, los resultados obtenidos a una edad específica del climaterio, no debiese aplicarse a otras edades. Al momento de considerarse las cifras, debiese también tenerse presente factores o influjos genéticos, nutricionales, ambientales y culturales. Para el presente puede sentenciarse que la terapia hormonal es segura para mujeres entre 50 y 59 años de edad, con menos de 18 años de postmenopausia, con síntomas vasomotores, con atrofia vaginal, que no fuman, que no son obesas, que no toman alcohol, que hacen ejercicios de forma rutinaria, que reciben una dieta saludable y muy posiblemente si toman estatinas.

Debemos evitar el facilismo de estar en favor o contra de la terapia hormonal, recurso al cual se ha recurrido ante la dificultad de interpretación de las investigaciones publicadas recientemente y sobre todo a la gran desinformación generada a todos los niveles. Se debe evitar la polarización emocional de la terapia hormonal, situación que se ha venido sucediendo a nivel mundial en los dos últimos años [21]. Estar a favor para administrarla obstinadamente a todas las mujeres en climaterio termina medicalizando la menopausia, o estar en contra para negarla a las mujeres con cuadros severos de síntomas climatéricos, o retirarla de las opciones terapéuticas de las mujeres en riesgo de osteoporosis o fracturas, es desafortunado. Irse a los dos extremos de las posibilidades, deja sin opciones validas a la mujer en climaterio. Debemos mirar de forma holistica el manejo de la menopausia. Siendo el punto central la mejoría de la calidad de vida.

El profesional de la salud, sea Médico general o Ginecólogo, en ejercicio de atención primaria en salud a la mujer en climaterio, debe tener el suficiente y amplio criterio médico para seleccionar e individualizar las mujeres que se van a beneficiar de la terapia hormonal, y reconocer e identificar a aquellas que estarán en riesgo de cáncer de seno, la utilicen o no. Deberá con herramientas diferentes a la terapia hormonal hacer prevención cardiovascular tanto primaria como secundaria [12]. Del análisis de los datos presentes en el Framingham Study [109] se estima que si toda la población tuviese un peso optimo, se produciría un 25% menos de enfermedad coronaria y un 35% menos de accidente cerebrovascular. La atención en salud a la mujer en climaterio debe ser fundamentalmente una acción preventiva. El profesional debe ser sensible a que muchas mujeres tienen la necesidad de anticoncepción durante la transición menopáusica, aunque exista una infertilidad relativa [37]. La presencia de una gestación indeseada en este grupo etáreo suele también generar condiciones de riesgo para la mujer. La palabra menopausia debiese llevar inscrito en su contexto, ser tiempo de medicina preventiva. El cansancio, la perdida de la memoria y los trastornos del sueño, están entre los síntomas más frecuentes en las mujeres en transición menopáusica y en postmenopausia.

Aplicando correctamente la semiología y poniendo en práctica todas las destrezas clínicas necesarias para la elaboración de una correcta y completa historia clínica, puede el Médico General como el especialista en Ginecología, establecer con precisión cuales son entre una larga lista, los diferentes factores de riesgo presentes.

Debe recordarse que los factores de riesgo para cáncer de ovario son: la infertilidad de tipo ovulatorio, la estimulación de la ovulación con el recurso de las gonadotropinas hipofisiarias, la dieta rica en grasa y los antecedentes familiares de cáncer de ovario, los cuales pueden relacionarse con la presencia de factores hereditarios o mutaciones genéticas [22].

Son factores de riesgo para cáncer de endometrio: la obesidad, múltiparidad, menarquia temprana, menopausia tardía, infertilidad, trastornos menstruales asociados a ciclos anovulatorios, los tumores ováricos que secretan estrógenos, el uso de tamoxifeno, hipertensión arterial, dieta alta en grasas saturadas, raza blanca, diabetes mellitus, hiperplasia endometrial atípica y el síndrome de ovarios poliquístico.

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