La Terapia Hormonal

Una estrategia vigente

Décima reflexión: Terapia Hormonal y Factores de Riesgo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

“Eres como la noche, callada y constelada.
Tu silencio es de estrella, tan lejano y sencillo”
Pablo Neruda

A medida que estudios experimentales y observacionales señalaban que la disminución estrogénica de la menopausia causaba un deterioro en diferentes tejidos. Se planteó la posibilidad que la terapia hormonal llevase a la recuperación e incluso a la prevención de algunas enfermedades crónicas. Como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y la enfermedad de Alzheimer.

A partir de allí se plantearon los beneficios de los estrógenos y por tanto la necesidad de una administración prolongada en el tiempo. Masiva dentro de la población sin importar el momento de inicio. Y se llegó a generalizar el concepto de terapia hormonal para todas las mujeres en climaterio y para toda la vida.

Además, publicaciones que hacían parte del Nurses health Study llevaron a la posibilidad de protección cardiovascular con los estrógenos. Lo cual hoy día está revaluado para las mujeres mayores, que llevan muchos años de postmenopausia, por los resultados obtenidos en las dos ramas del WHI [18,19]. Que aunque controversial, está realizado bajo el marco de las nuevas estrategias investigativas de rigurosas exigencias.

Estudios prospectivos aleatorizados que son considerados los de mayor peso científico. No obstante la disponibilidad de resultados obtenidos en estudios con bajas dosis de estrógenos. Que llevan a algunos autores a postular que estas nuevas dosis si pueden ofrecer determinada protección cardiovascular. Siempre y cuando no existan alteraciones en el endotelio vascular.

En consecuencia, en mujeres durante la transición menopáusica se ha observado que al administrar estrógeno se mejora la función vascular endotelial. Y la adición de un progestágeno de tipo antiandrogénico no se afecta dicho beneficio. Diversos estudios experimentales y observacionales han señalado que en postmenopausia la dilatación endotelial flujo dependiente en el antebrazo mejora con la terapia hormonal.

Además, Vitale et al [191] han informado que la terapia hormonal mejora la función vascular endotelial. Y reduce las concentraciones plasmáticas de endotelina-1 en mujeres en postmenopausia. Con un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria.

Pese a la controversia, los resultados obtenidos y publicados en los dos últimos años, generaron modificaciones conceptuales. Que llevaron a replanteamientos en la administración de la terapia hormonal. Y el más importante es que pasó de ser generalizada a ser individualizada [146,150,196].

La mujer en climaterio debe recibir una atención integral de su condición de salud relacionada con la edad. Y no solamente ser sometida a la decisión unilateral del profesional de salud de darle o no terapia hormonal. El redimensionamiento de la terapia hormonal, implica un perfil distinto y seguir siendo herramienta válida para la atención en salud de la mujer en climaterio.

La terapia hormonal debe dejar de ser considerada la única estrategia de manejo del climaterio. Y pasar a ser una más de todo lo que dispone el profesional de la salud, para el cuidado de la mujer. En ello se involucran las medidas no farmacológicas y toda la gama de distintos preparados farmacéuticos.

Se plantea que la perspectiva de atención de la mujer en climaterio debe ser de atención primaria. Donde se realice prevención cardiovascular, prevención del cáncer de cuello uterino, endometrio y seno, así como prevención de osteoporosis. Una atención que sea brindada con altos estándares de calidad. Que busque la conservación de una buena calidad de vida. Que ofrezca terapia hormonal como una opción farmacológica que debe ser suficientemente motivada al instante de la prescripción.

Al indicarla se deben tener en cuenta los riesgos propios de la mujer en evaluación. Los riesgos modificables y los no modificables. Así como los beneficios, los riesgos y los efectos secundarios propios de la sustancia. Como se aplica a todo producto farmacéutico al tiempo de ser prescrito.

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La terapia hormonal se indica fundamentalmente para el manejo de los síntomas climatéricos. Para el manejo de los síntomas urogenitales relacionados con la disminución de los estrógenos [192]. Y para la prevención de la osteoporosis y sus fracturas subsecuentes [150,196]. Para la terapia hormonal se amerita siempre un seguimiento. Un manejo de los efectos secundarios y se sugiere una revaloración de la motivación de administración de forma anual [63].

La terapia hormonal se debe administrar en la menor dosis efectiva, por el menor tiempo necesario. Y siempre tomando en consideración los hábitos, los antecedentes personales y familiares. Así como los gustos o deseos de la mujer en lo relacionado a la vía de administración.

Están publicado estudios recientes en los cuales se han administrado dosis cada vez más bajas de estrógenos, como el estudio HOPE [27,28,29,30,31,32]. Donde se han observado persistencia de los efectos benéficos sobre los síntomas climatéricos, sobre el aparato genitourinario y sobre la masa ósea. Siendo de esperar una minimización de los efectos secundarios y una menor posibilidad de los riesgos relacionados con la administración.

Los estudios HERS [23], HERS–II [24,25] y las dos ramas del WHI [18,19]. Modificaron el papel que se le asignaba al estrógeno en la protección cardiovascular. Hoy día no se debe iniciar o continuar la administración de estrógenos para ofrecer protección cardiovascular primaria o secundaria.

Se deben tener presente en la mujer la presencia de factores de riesgos para cuadros de tipo trombo embolico. Además de  otros fenómenos cardiovasculares al momento de estudiar la necesidad de prescripción. Tampoco se debe administrar el Estrógeno buscando mejoría o prevención de la demencia senil. Y mucho menos buscando reestablecer todas las características biológicas propias de la etapa reproductiva.

No existen estudios que avalen la indicación para obtener beneficios de tipo cosméticos en especial a nivel de la piel. Pese al conocimiento de los cambios que genera la pérdida del estrógeno endógeno. La terapia hormonal no es una estrategia para prevenir el envejecimiento.

Los estudios enunciados que involucraron la administración de estrógenos más progestinas, al igual que el “Million Women Study” [121]. Han señalado un incremento ligero en el riesgo de cáncer de seno. Lo cual obliga a la mamografía previo inicio de la terapia hormonal y a la vigilancia respectiva. La presencia de progestina dentro de la terapia hormonal es únicamente para protección endometrial.

La introducción de progestina plantea nuevos interrogantes y modifica el entorno en el cual se administra el estrógeno. En la practica diaria, no está indicada la prescripción de la terapia sea de sólo estrógenos o combinada con progestina. En mujeres con antecedentes personales de cáncer de seno.

Los institutos de Salud de los Estados Unidos (NIH) al anunciar la suspensión de la rama de sólo estrógenos del WHI. Presentaron la buena noticia para las mujeres. Al observarse como un hallazgo significativo que la terapia hormonal con estrógenos equinos conjugados a 0.625 mgs/día. Por casi siete años en mujeres con edad promedio superior a los 60 años de edad no se incrementa el riesgo de cáncer de seno.

Ello ofrece un panorama diferente, generador de menos temores para las mujeres que teniendo histerectomía previa. La administración de estrógenos sea considerada con indicación para prevención o como tratamiento de la osteoporosis. La mamografía también debe continuarse considerado importante dentro del seguimiento, siendo un estudio obligatorio a realizar antes de la administración de la terapia hormonal de solo estrógenos.

Están en desarrollo y en aplicación nuevas progestinas, drospirenona y trimegestona. Que hormonalmente son más puros o neutros y por lo tanto relacionados con menos probabilidad de efectos indeseables. Lo cual incrementa el perfil de opciones terapéuticas para la mujer en climaterio.

El conocido acetato de medroxiprogesterona, está ahora disponible dentro de la terapia hormonal combinada a 1.5 mgs/día. Dosis más baja que la utilizada en el WHI. Están también disponibles, ofreciendo sus ventajas y desventajas, los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel.

Aunque se señala la teoría del efecto de clase de las hormonas. También se señala que todas las hormonas no son iguales. Siendo las potencias y los impactos metabólicos diferentes y se esperan y también se suele recomendar que los datos y los efectos obtenidos con la administración de progestinas o Estrógenos específicos. No deban ser extrapolados y aplicados a otras moléculas similares. Haciéndose necesaria la realización de los ensayos clínicos respectivos.

Igual apreciación se tiene para las diferentes rutas de administración. Más allá incluso, los resultados obtenidos a una edad específica del climaterio, no debiese aplicarse a otras edades. Al momento de considerarse las cifras, debiese también tenerse presente factores o influjos genéticos, nutricionales, ambientales y culturales.

Para el presente puede sentenciarse que la terapia hormonal es segura para mujeres entre 50 y 59 años de edad. Con menos de 18 años de postmenopausia, con síntomas vasomotores, con atrofia vaginal, que no fuman, que no son obesas, que no toman alcohol, que hacen ejercicios de forma rutinaria. Que reciben una dieta saludable y muy posiblemente si toman estatinas.

Debemos evitar el facilismo de estar en favor o contra de la terapia hormonal. Recurso al cual se ha recurrido ante la dificultad de interpretación de las investigaciones publicadas recientemente y sobre todo a la gran desinformación generada a todos los niveles. Se debe evitar la polarización emocional de la terapia hormonal, situación que se ha venido sucediendo a nivel mundial en los dos últimos años [21].

Estar a favor para administrarla obstinadamente a todas las mujeres en climaterio termina medicalizando la menopausia. O estar en contra para negarla a las mujeres con cuadros severos de síntomas climatéricos. O retirarla de las opciones terapéuticas de las mujeres en riesgo de osteoporosis o fracturas, es desafortunado. Irse a los dos extremos de las posibilidades, deja sin opciones validas a la mujer en climaterio. Debemos mirar de forma holistica el manejo de la menopausia. Siendo el punto central la mejoría de la calidad de vida.

El profesional de la salud, sea Médico general o Ginecólogo. En ejercicio de atención primaria en salud a la mujer en climaterio. Debe tener el suficiente y amplio criterio médico para seleccionar e individualizar las mujeres que se van a beneficiar de la terapia hormonal. Y reconocer e identificar a aquellas que estarán en riesgo de cáncer de seno, la utilicen o no. Deberá con herramientas diferentes a la terapia hormonal hacer prevención cardiovascular tanto primaria como secundaria [12].

Del análisis de los datos presentes en el Framingham Study [109] se estima que si toda la población tuviese un peso optimo. Se produciría un 25% menos de enfermedad coronaria y un 35% menos de accidente cerebrovascular. La atención en salud a la mujer en climaterio debe ser fundamentalmente una acción preventiva.

Adicional a esto, el profesional debe ser sensible a que muchas mujeres tienen la necesidad de anticoncepción durante la transición menopáusica. Aunque exista una infertilidad relativa [37]. La presencia de una gestación indeseada en este grupo etáreo suele también generar condiciones de riesgo para la mujer.

La palabra menopausia debiese llevar inscrito en su contexto, ser tiempo de medicina preventiva. El cansancio, la perdida de la memoria y los trastornos del sueño. Están entre los síntomas más frecuentes en las mujeres en transición menopáusica y en postmenopausia.

Aplicando correctamente la semiología y poniendo en práctica todas las destrezas clínicas necesarias para la elaboración de una correcta y completa historia clínica. Puede el Médico General como el especialista en Ginecología.

Establecer con precisión cuales son entre una larga lista, los diferentes factores de riesgo presentes.

Debe recordarse que los factores de riesgo para cáncer de ovario son: la infertilidad de tipo ovulatorio. La estimulación de la ovulación con el recurso de las gonadotropinas hipofisiarias. La dieta rica en grasa y los antecedentes familiares de cáncer de ovario. Los cuales pueden relacionarse con la presencia de factores hereditarios o mutaciones genéticas [22].

Son factores de riesgo para cáncer de endometrio: la obesidad, múltiparidad, menarquia temprana. Menopausia tardía, infertilidad, trastornos menstruales asociados a ciclos anovulatorios. Los tumores ováricos que secretan estrógenos, el uso de tamoxifeno, hipertensión arterial. Dieta alta en grasas saturadas, raza blanca, diabetes mellitus, hiperplasia endometrial atípica. Y el síndrome de ovarios poliquístico.

Son factores de riesgo para osteoporosis: historia familiar positiva, historia de fracturas patológicas, raza blanca, estatura baja. El hecho de ser mujer, la postmenopausia, el bajo índice de masa corporal, el sedentarismo, la escoliosis. La osteopenia, la menopausia temprana, el habito de fumar, la cirrosis hepática. El uso moderado o severo de alcohol, la dieta vegetariana, la diabetes mellitus. El síndrome de mala absorción, la nuliparidad, el hipogonadismo, la intolerancia a la lactosa. La baja ingesta de calcio, el uso prolongado de esteroides y las ingesta elevada de proteínas y fosfatos.

Así mismo, es fundamental la prevención de la osteoporosis. Al respecto los servicios de medicina preventiva de la Task Force de los Estados unidos [193] en su posición de estamento del 2002. Señalan que la densidad mineral ósea para tamizaje de osteoporosis debe realizarse a todas las mujeres mayores de 65 años de edad. Ya que a esa edad se puede eficientemente diagnosticar y tratar a mujeres asintomáticas con osteoporosis, disminuyéndose el riesgo de fracturas.

Además, esta orientación está en congruencia con la recomendación de NAMS del 2002 [65]. Donde se señalan las únicas razones para realizar densitometría ósea en menores a esa edad son las siguientes:

(A) Presencia de dos de las siguientes situaciones: fractura no traumática antes de la menopausia. Historia familiar de fractura de cadera o columna. Y tercero peso inferior a los 60 kilos.

(B) Mujeres con causa medica de perdida de la masa ósea.

A su vez son considerados factores de riesgo cardiovascular: La hipertensión arterial, el hábito de fumar, la obesidad, la inactividad física. La edad mayor a 50 años en varones y mayor a 55 años en mujeres. Las alteraciones de los lípidos, la diabetes mellitus, la historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. La microalbuminemia, la intolerancia a la glucosa, la hipertrofia ventricular izquierda. La angina de pecho, la revascularización coronaria, la apoplejía. La isquemia cerebral transitoria, la enfermedad renal crónica, la enfermedad arterial periférica y la retinopatía.

Es importante combatir la epidemia de obesidad, siendo el ejercicio constante y vigoroso una importantísima herramienta [43]. Se ha llegado a sentenciar que la enfermedad cardiovascular en una enfermedad en gran medida ambiental. Agrupándose los condicionantes ya señalados en modificables, potencialmente modificables y siendo los no modificables: el sexo, la edad y los antecedentes genéticos. Debe evitarse el alcohol.

Desde 1988 Reaven introdujo el concepto de síndrome metabólico. También conocido como síndrome X o dismetabólico. Conjuntos de anormalidades que se convierten en un importante riesgo cardiovascular. Se define síndrome metabólico como la presencia de tres de las siguientes alteraciones:

  1. Triglicéridos por encima de 150 mg/dl.
  2. HDL-Colesterol inferior a 50 mg/dl.
  3. Obesidad abdominal establecida por una circunferencia de cintura mayor a 88 centímetros.
  4. Tensión arterial igual o superior a 130/85 mm/Hg.
  5. Glicemia en ayunas igual o superior a 110 mg/dl.

Así mismo, es importante señalar que la adecuada prevención del síndrome metabólico se inicia en la adolescencia y se continúa durante toda la vida adulta.

En consecuancia, La American Heart Association (AHA) en conjunto con 33 sociedades científicas mundiales. Incluidas North American Menopause Society (NAMS) y American Collage of Obstetricians and Gynocologists (ACOG). Realizaron una reunión de consenso para establecer el estado del arte de las diferentes terapias para la prevención cardiovascular. Los conceptos y las recomendaciones fueron publicados en febrero del 2004. Y deben ser del conocimiento de todos los profesionales que cuidan de la salud de la mujer en periodo de climaterio [38].

También, en el 2004 se han publicado los resultados del INTERHEART Study [97]. Un estudio de caso-control. Internacional, estandarizado, realizado en 262 centros de 52 países de todo el mundo. Para valorar la potencia de factores de riesgo que se asocian a infarto del miocardio.

En mujeres el hábito presente de fumar OD: 2.86 (IC: 2.36 – 3.48). En Diabetes: OD: 4.26 (IC: 3.51 – 5.18). Para Hipertensión arterial OD: 2.95 (IC: 2.57 – 3.39). En Obesidad abdominal OD: 2.26 (IC: 1-90 – 2.68). En consecuencia, todos muestran ser factores de riesgo estadísticamente significativos. Además, son protectores el consumo de frutas y vegetales OD: 0.58 (IC: 0.48 – 0.71) y el ejercicio OD: 0.48 (IC: 0.39 – 0.59). Cifras que demuestran el valor preventivo de dichas intervenciones.

Finalmente, en la consulta médica de todas las mujeres en menopausia se debiese aplicar periódicamente el Framingham Point Score [38,109]. Una escala sencilla y práctica que permite establecer el riesgo cardiovascular. En la Tabla N° 33 se presenta la diseñada para mujeres. Existe una similar para varones [39].

Deben tenerse presente los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de seno como: menarquia temprana, primer embarazo después de los 30 años de edad. Historia familiar de cáncer de seno. Sedentarismo, índice de masa corporal sobre 30 kg/m2, menopausia tardía. Factores genéticos relacionados e hiperestrogenismo endógeno.

Son factores de riesgo para enfermedad de Alzheimer. El Incremento de la edad, antecedente de familiares con Alzheimer, mutación de genes específicos en cromosomas 1,14,21. Presencia de E4- Alelo Apolipoproteina E. Además de Antecedentes familiares con trisomía 21, género femenino. Historia de episodios de depresión, antecedente de traumas craneoencefálicos. También, enfermedad del tiroides, bajo nivel educativo o falta de ejercicio mental. Exposición a solventes y aluminio. Así mismo, deficiencia de estrógenos o estados hipoestrogénicos, presencia de radicales libres. Por último, presencia de oleadas de calor por tiempo prolongado, isquemia cerebral y enfermedad tromboembolica venosa.

Dentro del acto médico, en la relación médico-paciente, se debe puntualizar toda esa información y mirarla en la perspectiva adecuada. Ello es el tan señalado y muchas veces no comprendido punto de partida de la individualización. Concepto que se hizo universal desde la publicación del WHI. La toma en consideración de todos esos puntos, más sus antecedentes médicos, nos llevan a una categorización que ha sido propuesta por Morris Notelovitz:

1. Mujeres sanas sin factores de riesgo.
2. Mujeres sanas con factores de riesgo.
3. Grupo de Mujeres sanas con enfermedades latentes.
4. Mujeres con enfermedad sintomática.

La NAMS en sus recomendaciones de octubre del 2004 [4]. Señala que antes de la administración de terapia estrogénica o terapia hormonal. Debe hacerse una valoración completa de la salud. Realizada a través de la aplicación global de la historia clínica, un adecuado examen clínico y la realización de la mamografía. Otros exámenes específicos como la densitometría ósea, deben ser puntualmente individualizados.

Las evaluaciones anuales del uso de la terapia hormonal, permiten observar si la mujer ha cambiado dentro de la categorización. Si continua con motivación para utilizar estrógenos o estrógenos más progestina. Si debe cambiarse la ruta de administración y si la dosis que se administra debe ajustarse ya sea incrementándola o disminuyéndola. Dejamos sentado entonces que la terapia hormonal es flexible.

La terapia hormonal proporciona alivio importante de los síntomas relacionados con la menopausia, por lo tanto es fundamental que continúen las investigaciones [150]. Se amerita la realización de ensayos clínicos donde se comparen diferentes regimenes, dosis y compuestos tantos estrógenos como progestinas. Precisándose en detalle los efectos en mujeres que están en edad de transición menopáusica.

La NAMS en su pronunciamiento de octubre del 2004 [4] señala que es necesario investigar el perfil de beneficios y riesgos que ofrece la terapia hormonal combinada continua frente a la terapia hormonal combinada secuencial. Definir los efectos de la terapia hormonal sobre diferentes trastornos neuropsiquiátricos como la depresión y la esquizofrenia. Enfermedad de parkinson, apnea del sueño. Sobre la prevención y progresión de alteraciones oftalmológicas como las cataratas y la degeneración macular.

Es fundamental establecer el papel de las diferentes progestinas en cáncer de seno y en el riesgo cardiovascular. Todavía es controvertido añadir andrógenos a la terapia hormonal, buscando estimular la libido y realizar prevención en la pérdida ósea. Accionar limitado debido a varios efectos secundarios como la caída del cabello, el hirsutismo y el acné.

Es importante señalar que la menopausia quirúrgica suele ser muy traumática y conlleva un abrupto cese de la función ovárica. Con una notoria e inmediata aparición de los síntomas vasomotores. Este grupo de mujeres suele ameritar más frecuentemente terapia hormonal y sobretodo a dosis estándares. Ya que la administración de dosis bajas estrogénicas no evitan eficientemente las manifestaciones [14].

En consecuencia, la menopausia es tiempo de incentivar a la mujer para seguir viviendo, es tiempo de mujer, para que siga viviendo con calidad de vida. La palabra menopausia debiese llevar inscrito en su contexto, ser tiempo de medicina preventiva. La mujer y también los varones deben obtener información científica relacionada con la menopausia. Las mujeres que tienen el conocimiento pueden discutir y tomar una mejor decisión.

Así mismo, es obligación de los profesionales de la salud, enseñarles a sus pacientes a ser deliberantes, a entender todo lo relacionado con las hormonas. Entre mayor sea el conocimiento de la mujer. Mayor y mejor será la capacidad de la toma de decisión sobre el uso de la terapia hormonal. Esa enseñanza debe realizarse con términos simples y serenos.

Además, “The Women´s Health Lyfestile Proyect”. Ha señalado claramente que el aumento de la circunferencia abdominal, la ganancia de peso, el incremento de los lípidos y el colesterol. Así como la presencia de otros marcadores de riesgo cardiovascular. Pueden llegar a prevenirse realizando actividades educativas e informativas a las mujeres en edad de menopausia y en período de climaterio.

Por último, es fundamental y debe establecerse una adecuada relación médico – paciente. Lo cual permite estructurar un tratamiento adecuado, llenar las necesidades individuales de la mujer y mejorar la adherencia al tratamiento.

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