La Menopausia y el Climaterio

Miradas desde la atención primaria

Segunda reflexión

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

“Ahora quiero que digan lo que quiero decirte
para que tú oigas como quiero que me oigas”.
Pablo Neruda

El climaterio es una etapa muy importante en la vida de la mujer, es el espacio vital que sigue al periodo reproductivo. Tabla N°. 1. El climaterio está lleno de cambios biológicos y psicológicos, que en definitiva no marcan el final de la vida. Climaterio lleva en su interior a la menopausia que es la última menstruación, evento de tipo totalmente fisiológico y natural, que desafortunadamente ha sido utilizado por décadas como herramienta para marginar a la mujer, y de veras que lo han conseguido en gran medida, haciendo que muchas mujeres hayan terminado por aceptar el hecho, considerando este instante como el fin de todas las oportunidades personales y sociales. Los cambios naturales se han interpretado en ocasiones de forma errónea al considerarlos equivalente a enfermedad. También de forma errónea se ha equiparado menopausia a terapia hormonal. Las hormonas femeninas, tanto el estrógeno como la progesterona son importantes, valiosas e imprescindibles durante la vida reproductiva, y más allá su carencia puede colocar en evidencia algunos síntomas o alteraciones que pueden obligar a la suplencia, pero ello no es un hecho universal, y por tanto el Médico debe definir con criterio y con las valoraciones respectivas la necesidad del uso de estas sustancias, así como sus dosis y sus vías de administración. Dicha definición se establece en la correcta aplicación de parámetros semiológicos, con la metódica y bien estructurada elaboración de la historia clínica. Es importante enfatizar que no todas las mujeres requerirán la prescripción de estrógenos. El tiempo de administración será muy individual y de acuerdo a las manifestaciones presentes, así como a los riesgos inherentes a la información genética, a sus hábitos y estilo de vida, como a los relacionados con las sustancias farmacéuticas.

El climaterio es una etapa que se puede hacer rica en vivencias y en experiencias, si la mujer adquiere el conocimiento y el dominio relacionado con los cambios que experimenta. La mujer puede seguir disfrutando de su cuerpo y de su espíritu en todas las dimensiones y con todas las proyecciones que desee. Hacer que la mujer haga suyos estos conceptos, debe ser labor prioritaria de todos los profesionales de la salud, sin diferencias de especializaciones o de áreas del saber.

La atención en salud durante el climaterio es crucial y debe mirarse por todos como un momento propicio para realizar medicina preventiva. La atención en salud en el climaterio es momento para desarrollar campañas y acciones para prevenir enfermedades y conservar la salud. Es un instante propicio para que la mujer haga una parada y mire reflexivamente los hábitos y estilos de vida adelantados, valore de forma crítica las enfermedades padecidas e identifique sus factores de riesgo, para así proyectar y planear una posterior vida saludable en los años de la adultez mayor, teniendo en cuenta la paulatina prolongación en la expectativa de vida, la cual en estos momentos para la mujer colombiana es ligeramente superior a los 75 años de edad. Tabla N° 2

La transición menopáusica [37] y la Perimenopáusia, deben ser para las mujeres un instante valioso para exigir y realizar las siguientes actividades, sin que la ordenación numérica presentada, guarde necesariamente una relación de prioridad.

Primero, realizar la oportuna prevención de las diversas enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de muerte de la mujer mayor [1]. El enfoque debe permitir el desarrollo de toda la orientación necesaria para poder manejar de forma temprana la hipertensión arterial, previendo sus desenlaces funestos o incapacitantes. La información y la generación de conciencia en las mujeres, sin dudas van a permitir la aplicación de medidas acordes y oportunas que favorecen la optimización farmacológica y contribuyen a enfrentar todos los problemas de tipo cardiovascular y arteriosclerosis, eventos que crecen exponencialmente en nuestra población. Un paso importante es la realización del perfil lipídico, solicitándose siempre la determinación del colesterol total, colesterol de alta densidad o HDL-Colesterol y triglicéridos. El colesterol de baja densidad o LDL-Colesterol se calcula con la formula de Friedewal, donde LDL = Colesterol total – Triglicéridos/5 – HDL [38].

Los niveles deseables de las lipoproteínas son: HDL-colesterol sobre 60 mg/dL, LDL-Colesterol por debajo de 100 mg/dL, Colesterol total por debajo de 200 mg/dL y triglicéridos por debajo de 150 mg/dl [39]. Debe identificarse la presencia de enfermedad arteriosclerótica clínica, que puede estar dada por: enfermedad sintomática de la arteria carótida, enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal o diabetes mellitus. Es pertinente recordar que son factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, el HDL- colesterol por debajo de 40 mg/dL, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, el LDL-Colesterol sobre 100 mg/dL, la hipertensión arterial y la historia familiar de enfermedad arteriosclerótica clínica. El hábito de fumar aumenta el tromboxano, aumenta el fibrinógeno, disminuye el HDL-Colesterol y aumenta la resistencia a la insulina. A su vez el alcohol suele elevar los niveles de triglicéridos, la tensión arterial e incrementa el peso corporal. La obesidad a su vez se ha relacionado con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de la LDL-Colesterol, reducción de la HDL-Colesterol, incremento de la tensión arterial y mayor riesgo de diabetes mellitus [39].

Segundo, poner en práctica aspectos nutricionales y dietéticos. Es muy válido el contexto para las recomendaciones dietéticas siempre señaladas pero muy pocas veces cumplidas, recomendaciones que son valiosas para la prevención de la obesidad, pieza angular de muchos trastornos que se desencadenan y causan gran incapacidad dentro del climaterio [40]. Se deben enseñar y enfatizar todas las medidas que ayudan fundamentalmente a evitar los desordenes en el colesterol y triglicéridos, que son importantes agentes causantes de pérdida de la salud. La dieta debe ser variada, muy baja en grasas saturadas y colesterol, los cuales están notoriamente presentes en las carnes rojas. Es importante preferir el consumo de grasas no saturadas hidrosolubles, las cuales se encuentran en verduras, vegetales, frutas, cereales y granos. Fomentarse el consumo de carnes blancas, como la de las aves de corral y el consumo de pescado. Los peces son muy ricos en ácido Omega 3 y una dieta rica en omega 3 es recomendada para las mujeres en menopausia [40]. Si la mujer tiene alto riesgo cardiovascular además de la dieta se agregan suplementos, ello es una recomendación Clase II-B, lo que significa que existe el mayor peso de la evidencia hacia el beneficio de la intervención, con un nivel basado en un estudio randomizado u otros no randomizado [38]. Los carbohidratos sobre todo complejos y refinados, así como la sal deben estar presentes en forma moderada. Deben estar presentes en la dieta la leche y sus derivados. El consumo de alimentos ricos en fibra son una recomendación saludable [40]. Recientemente se está aconsejando suplementar con ácido fólico en mujeres en alto riesgo, sobre todo si se ha observado que tienen niveles elevados de Homocisteína [38]. Es importante el adecuado consumo de calcio sobre todo de la dieta, cuyos requerimientos se incrementan en el período de climaterio, ya que se produce disminución en la absorción gastrointestinal, ameritándose en la postmenopausia tardía agregar vitamina D, debido a la mayor frecuencia de aclorhidria.

La acidez del jugo gástrico, es un condicionante importante para la adecuada absorción del calcio. Debe disminuirse la ingestión de medicamentos que contiene aluminio, como algunos antiácidos, así como las dietas hiperproteicas o el excesivo consumo de sal, ya que se altera la absorción del calcio. Pese a ser una recomendación ampliamente señalada es muy bajo el consumo de calcio, ello se ha podido reconfirmar en un estudio realizado por Monterrosa et al [41] para cuantificar con la mayor aproximación posible los miligramos de calcio por día que contiene una dieta rutinaria que consumen mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con edades entre 45 y 55 años de edad, residentes en Cartagena, Colombia, realizado en 226 mujeres que no recibían dietas especificas, sin patología o alteración de la salud el día a evaluar, detallándose todos los alimentos ingeridos el día anterior de la aplicación del formulario. Se precisaron las marcas, cantidades, medidas, porciones y concentraciones. Al listado de los alimentos y los componentes se les realizó el cálculo de cantidades de miligramos de calcio con ayuda de una tabla nutricional realizada por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Las características demográficas de la población incluida en el estudio es la siguiente: Edad promedio 49 +/- 3.4 años, Peso corporal: 74 +/- 14.2 kilogramos. Talla: 1.60 +/- 0.08 metros. Índice de masa corporal: 29.3 +/- 5.4 kilogramos por metro cuadrado. Estando en sobre peso el 31.9%, en obesidad – I el 26.1%, en obesidad – II el 8.4% y en obesidad extrema el 4.8%, por lo tanto tenían índice de masa corporal normal solamente el 27.9%. Los antecedentes médicos de mayor impacto eran la diabetes en el 42%, hipertensión arterial en el 75%, obesidad en el 57%. Entre las mujeres involucradas, el 11% eran diabéticas, el 55% eran hipertensas crónicas, el 60% obesas, el 24% fumadoras y el 10% utilizaban terapia hormonal. El promedio de miligramos de calcio presente en la dieta de un día de dicha población fue de 519 +/- 268. En el subgrupo de aquella mujeres que además recibían preparados farmacéuticos de calcio, el promedio obtenido fue de 634 +/- 356. Cifras ambas muy distantes de los requerimientos diarios que suelen ser 1.500 miligramos por día. Debe a todas las mujeres en menopausia y climaterio realizarle una suficiente consejería nutricional y motivar la puesta en práctica de medidas nutricionales favorables aprovechando lo que el entorno geográfico le ofrece desde el punto de vista dietario [39,40].

Tercero, incluir o mejor continuar con el hábito del ejercicio físico, otra estrategia tan frecuentemente mencionada pero muy poco adelantada. El ejercicio debiese ser de los hábitos presentes en todos, desafortunadamente se espera llegar al climaterio para empezar los ejercicios, que no se han realizado nunca. Gran error producto del desarrollo y de la modernidad de la sociedad. El ejercicio actúa benéficamente en el corazón, en los huesos, en las articulaciones, en el cerebro, en el bienestar general y disminuye el riesgo de cáncer de seno [42]. El ejercicio físico debe prescribirse en forma individual, debe ser periódico, idealmente tres o cuatro veces por semana con una duración de treinta minutos en cada sesión, o realizado diariamente como recomiendan las guías basadas en las evidencias del American Heart Association del 2004 [38].

El ejercicio físico debe ser realizado con intensidad moderada a vigorosa sin que se llegue a estados extenuantes. Es importante que se utilicen las vestimentas y el calzado apropiado, de colores claros que eviten el sobrecalentamiento. Siempre deben ser iniciados con movimientos de estiramiento muscular y calentamiento. Son ideales el ejercicio aeróbico, el caminar, nadar, pedalear en bicicleta e incluso bailar. Todos ellos mejoran la capacidad cardiorrespiratoria. Cuando se recurre a las caminatas, la marcha debe ser con intensidad variable para cada persona y finalizar con ejercicios de relajación. La inactividad física se relaciona con eventos cardiovasculares, al producirse incremento en la concentración sanguínea, elevación de la viscosidad de la sangre, elevación del fibrinógeno y mayor adhesividad plaquetaria [39]. Para evitar el déficit de vitamina D, las mujeres ancianas deben tener como mínimo una exposición solar de treinta minutos semanales [39]. Utilizando la población involucrada en el Women´s Health Initiative Cohorte Study, que es un estudio observacional – diferente al famoso WHI Trial Study [18,19], y también financiado por el National Institutes of Health de los Estados Unidos -, Manson J. et al [43] compararon el hecho de caminar con ejercicio vigoroso para la prevención de los eventos cardiovasculares en la mujer, en virtud que la mayoría de los estudios están realizados en varones y es del conocimiento general que dichos datos no deben extrapolarse directamente.

En la valoración fueron incluidas 73743 mujeres en postmenopausia entre 50 y 79 años de edad, que llenaron un cuestionario de actividad física detallada, que estaban libres de enfermedad cardiovascular clínica y de cáncer. Durante los 5.9 años de seguimiento, 3.2 años en promedio por persona, para 232971 personas/año, se documentaron 345 eventos nuevos de enfermedad coronaria: 287 infartos al miocardio no fatales y 58 muertes por causa coronaria. 309 accidentes vasculares cerebrales y 1551 eventos cardiovasculares primarios. Se utilizó un Score de actividad física total, observándose que se reducía el riesgo al caminar de forma similar al realizar ejercicio vigoroso. Las mujeres que realizaron caminatas o ejercicio vigoroso al menos 2.5 horas semanales tuvieron reducción del riesgo de aproximadamente el 30%, ello fue observado tanto para mujeres blancas como negras, para cualquier grupo etáreo y para cualquier índice de masa corporal. Las mujeres que realizaban tanto caminatas como ejercicio físico tenían una mayor reducción del riesgo cardiovascular. RR: 0.37 (IC: 0.25 – 0.57). El paso al caminar es un importante determinante.

Si se comparan con mujeres que nunca o raramente caminan y a ellas se les asigna un RR: 1.0, las que caminan en forma muy ocasional o a menos de 3 kilómetros por hora tienen un RR similar. Pero si la mujer anda a un paso promedio, entre 3 a 5 kilómetros por hora, el RR se disminuye a 0.86, si anda rápido, entre 5 y 6 kilómetros por hora, el RR es de 0.76 y sí anda muy rápido a más de 6 kilómetros por hora el RR llega a ser de sólo el 0.58, o sea una reducción del riesgo del 58%. En el estudio [43] también se comparó la actividad física con el número de horas de pasar sentada, el número de horas acostada o dormida y el riesgo cardiovascular. Se observó RR: 1.38 (IC: 1.01 – 1.87) para las mujeres que pasaban entre 12 y 15 horas/día acostadas o durmiendo y un RR: 1.68 (IC: 1.07 – 2.64) para las mujeres que pasaban más de 16 horas/día sentadas frente a las que pasaban menos de 4 horas. Por tanto se recomienda la realización de ejercicio físico o moderado por 30 minutos y todos los días de la semana. Incrementando la intensidad o la duración del ejercicio es benéfico para el nivel de lípidos, la sensibilidad a la insulina, reduce las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica, reduce los depósitos de tejido graso y genera una sensación emocional de bienestar.

Cuarto, utilizar las herramientas terapéuticas que están disponibles para tratar las oleadas de calor. La frecuencia y la severidad de las oleadas de calor, se deben detalladamente valorar [1]. Muchas mujeres experimentan oleadas de calor durante seis meses hasta dos años, aunque algunas las pueden experimentar hasta por diez años [44]. El 31% de las mujeres entre 35 y 47 años de edad las suelen experimentar, antes de presentar alteraciones menstruales o cambios en los niveles séricos del estrógeno [44].

En un estudio poblacional sueco se observó que el 9% de las mujeres de 70 años de edad pueden tener oleadas de calor [45]. Es muy variable la incidencia reportada de su presentación. En el “Massachussets Women´s Health Study” [46], un estudio longitudinal de factores psicológicos, sociales, ambientales y de salud, relacionado con la sintomatología de la menopausia y realizado en la década de los noventas, encontraron que entre 454 mujeres, el 75% experimentaron oleadas de calor durante la transición menopáusica. En la posición oficial de la NAMS sobre oleadas de calor del 2004 [45], se tomaron en consideración que la incidencia de las oleadas de calor es del 10% en Hong Kong, 62% en Australia, 68% en Canadá, 83% en el Reino Unido, sin que esté establecida una razón para esas diferencias. El “Study of Woman´s Health Across The Nation” (SWAN) [47], es un estudio transversal en 16065 mujeres en edad de 40 a 55 años que reportó que en Estado Unidos existen diferencias, según grupos raciales o étnicos, al observarse una frecuencia mayor de oleadas de calor en mujeres afro-americanas con el 45.6%, seguidas de hispánicas con el 33.5%, caucásicas 31.2%, chinas el 20.5% y japonesas el 17.6%. European Menopause and Andropause Society (EMAS) [12] señala que en Europa aproximadamente el 80% de las mujeres en postmenopausia han experimentado oleadas de calor. En el año 2003 en otra publicación del SWAN [48] se señala que posiblemente el índice de masa corporal puede ser un importante predictor de oleadas de calor. Un índice de masa corporal igual o mayor a 27 kilogramos/metro cuadrado, predice significativamente la presencia de oleadas de calor, con un OR: 1.15 (IC: 1.04 – 1.32). En otro estudio transversal de 1087 mujeres en edad de 40 a 60 años se encontró que un índice de masa corporal igual o mayor a 30 kilogramos/metro cuadrado se asociaba con un incremento en las oleadas de calor de intensidad moderada a severa, en comparación con mujeres con índice de masa corporal igual o inferior a 24.9 kilogramos/metro cuadrado, si estaban en premenopáusia o perimenopáusia, pero no si estaban en postmenopausia. Se ha postulado que en pre y en peri se pueden incrementar los niveles de estradiol a partir de la grasa corporal, incluyéndose un aumento en la temperatura central y por ende incremento en la frecuencia y severidad de las oleada de calor. En el mismo estudio SWAN [47] se puntualiza todo lo siguiente: 1° El uso actual o pasado del hábito de fumar, incrementa el riesgo relativo de padecer oleadas de calor. OR: 1.24 (IC: 1.12-1.94). 2° La menor actividad física también incrementa el riesgo relativo de las oleadas de calor. OR: 1.33 (IC: 1.16-2.07), siendo por tanto el ejercicio diario recomendable en lo global para disminuir la incidencia de los síntomas de inestabilidad vasomotora, no obstante debe señalarse que el ejercicio físico excesivo y extremo, puede llegar a ser un disparador de las oleadas de calor. 3° El bajo nivel socio-económico también suele ser factor de riesgo. OR: 1.22 (IC: 1.19 – 2.03). Además la revisión de NAMS [45] reseña estudios que señalan que la respiración pausada, lenta, controlada, diafragmática y la realización de ejercicios de relajación muscular, pueden ser eficaces en la reducción de las oleadas de calor. No existen evidencias que señalen una relación entre oleadas de calor y situaciones favorecedoras de estrés emocional, consumo de comidas calientes o cargadas de especies. Tampoco una relación con el consumo de cafeína. Desde la década de los noventas, un estudio de cohorte poblacional, el “Melbourne Women´s Midlife Health Project” [49,50,51,52,53] señaló que no existía asociación significativa entre la ingesta de alcohol y presencia de oleadas de calor. Se ha señalado que en situaciones de stress se produce elevación en los niveles de cortisol con el consiguiente incremento de la temperatura corporal central.

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