Como se mencionó anteriormente, es el accidente ofídico más frecuente en Colombia, con una amplia distribución en todo el territorio nacional y con un rango de altitud que alcanza los 2.500 metros.
El accidente lo producen serpientes que presentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales, ojos pequeños, escamas cefálicas, colmillos móviles con conducto central y cola pequeña.
Mecanismo de Acción
El veneno es una mezcla de múltiples sustancias de las cuales las de mayor significado patológico son: miotoxinas, hemorraginas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que se manifiestan ya sea local o sistémicamente que explican su capacidad miotóxica, hemorrágica, nefrotóxica y necrotizante. No producen efecto neurotóxico.
Manifestaciones Clínicas
Existen manifestaciones de tipo local y sistémico que han sido clasificadas según su intensidad y compromiso en manifestaciones leves, moderadas y severas.
Accidente leve:
Edema (1 .2 segmentos y que no comprometen el tronco), aumento de perímetro menor de 4 centímetros, flictenas ocasionales, sin evidencia de necrosis, ni sangrado local ni compromiso hemodinámico.
Accidente moderado:
Edema (2-3 segmentos que no comprometen el tronco), aumento de perímetro mayor de 4 centímetros en la extremidad, flictenas moderadas, alteración de la coagulación, presencia de hemorragia local activa, gingivorragia, hematuria u otro tipo de sangrados (que no comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin compromiso hemodinámico.
Accidente severo:
Edema de toda la extremidad, con extensión al tronco, cara o cuello, perímetro mayor de 4 centímetros, múltiples flictenas, necrosis, sangrado espontáneo, alteración de la coagulación, compromisomultisistémico e inestabilidad hemodinámica. Pueden presentarse complicaciones como coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y sangrado del Sistema Nervioso Central.
Tratamiento con Suero Antiofídico
Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Ver preparación y administración en Anexo 1): Accidente leve: 2 – 3 ampollas Accidente moderado: 4- 6 ampollas Accidente grave: 6-10 ampollas
Toxoide tetánico: se ordena intramuscular cuando las pruebas de coagulación estén normalizadas (esto se hace a nivel intrahospitalario).
Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos).Se sugiere el uso de opioides para manejar el dolor.
El tratamiento del accidente consiste básicamente en la administración de suero antiofídico. En la actualidad hay la posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generación (faboterapico). Este sólo contiene fragmentos fab específicos de las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes, lo cual evita que se presenten las reacciones alérgicas generadas con la administración de suero antiofídico de segunda generación por tener éste fracción fc de la inmunoglobulina.Algunos de los antivenenos de segunda generación tienen un contenido importante de albúmina como contaminante.
Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2.004 (aún sin publicar). Este hospital recibe al año en promedio 50 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico debido a que es un centro de referencia de la región Antioquia-Chocó. Durante ese año llegaron al hospital 52 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico, de los cuales 50 correspondían a envenenamiento bothrópico. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes que habían sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y tercera generación), especialmente en el punto relacionado con las reacciones adversas tanto tempranas como tardías.
40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento grave, 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%); 15 pacientes (30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda generación de producción nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno de tercera generación (faboterápico).
De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda generación, 11 (73%) presentaron reacciones adversas de diferente tipo así: 40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación, 20% fiebre y brote pruriginosos y 13% choque con broncoespasmo, rash y pico febril.
De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterápico, sólo 3 presentaron reacciones adversas, consistentes exclusivamente en brote pririginoso que en todos los casos se presentó 3 a 5 días post aplicación. Cabe anotar que los 3 pacientes habían recibido terapia incompleta en su unidad local de salud con antiveneno de segunda generación.
El uso de un antiveneno de tercera generación, es decir, un antiveneno que sólo contenga fragmentos Fab específicos de los anticuerpos, es más conveniente ya que:
a. Evita las reacciones alérgicas que pueden retardar la atención de los pacientes.
b. Evita confundir el cuadro clínico
c. Evita aumentar los costos de atención de los pacientes con envenenamiento bothrópico.
Accidente Crotálico
Producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). Morfológicamente se caracteriza por poseer dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel principalmente.
El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales y sistémicos entre los cuales están, dolor y edema en menos de 2 segmentos, malestar, sudoración, náuseas, vómito, somnolencia. Además se tienen alteraciones de la hemostasia (desfibrinación trombocitopenia), neurotoxicidad, hemorragias, ptosis palpebral, oftalmoplejía, oliguria, anuria.
Accidente Lachesico en Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos
El envenenamiento se considera:
Leve: cuando hay compromiso local.
Moderado: cuando se presentan alteraciones hemostáticas con o sin ptosis palpebral.
Severo: cuando hay falla renal, insuficiencia respiratoria y mioglobinuria.
Tratamiento
En caso de intoxicación se recomienda una dosis de 20 ampollas de suero polivalente o anticrotálico, ya que la serpiente cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente se debe considerar como severo. El personal de atención prehospitalaria que atienda un accidente ofídico por este género tendría que ser muy experimentado para calificarlo en otra categoría y el paciente se beneficia más con la aplicación de las 20 ampollas que con 10.
