Por: Juan Fernando Uribe Arcila.
Urólogo. Miembro de número de la SCU.
Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín – Colombia
Resumen
La erección es un fenómeno que se produce por efecto de un verdadero sistema de neurotransmisores que actúan en cascada sobre los tejidos del pene. La sustancia central de estos pro eréctiles es el oxido nítrico, una molécula abundante en la naturaleza, antigua en la evolución y barata de producir energéticamente. La semejanza entre el pene y el resto del sistema cardiovascular tapizado de endotelio le ha dado un valor adicional a la disfunción eréctil como heraldo anticipado de la mal función del sistema y de la deficiente producción de oxido nitrico. El presente artículo revisa la función eréctil desde el punto de vista bioquímico. Las causas de disfunción agrupadas en una “teoría cuadrática” y sugiere algunas estrategias de tratamiento incluyendo el complejo grupo de los “no respondedores” a drogas orales.
Introducción
Hace unos 500 años durante el Renacimiento, apareció el “Efecto Da Vinci” en las teoría del sistema de la erección cuando luego de experimentos en cadáveres de recién ejecutados. Leonardo da Vinci (1452-1519) postuló que la erección era producida por sangre y no por aire como eran el concepto Hipocrático imperante hasta ese momento, inspirado previamente en las ideas de Aristóteles.
Desde luego muchas cosas han pasado con la fisiología eréctil desde entonces. Los conceptos se han ampliado y profundizado de manera notable y estudiar el modelo de erección es algo fascinante puesto que implica comprender un concepto básico: Que la erec ción y la rigidez peneanas en el humano dependen exclusivamente de sangre. A diferencia de otros modelos animales donde existen “os penis”, “penes cartilaginosos” o “penes musculares” que ayudan directamente a mantener la rigidez.
Tejidos Peneanos
El modelo humano parte entonces de un citoesqueleto que posee una envoltura rígida interna llamada albuginea albuginea y una externa llamada fascia de Buck. El objeto de esta cubierta rígida es permitir el llenamiento de las trabéculas cavernosas con sangre haciendo compresión sobre las venas periféricas. Activando un mecanismo de sellado, ahorrador de sangre para la erección llamado el fenómeno de la “venoclusión”. El sistema funciona igual que la cámara de aire de un balón que con la presión del aire alcanza la dureza necesaria para no deformarse con un mínimo gasto de energía. (Figuras 1 y 2).1,2,3
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Igual que el corazón el pene es un órgano eminentemente vascular. Mientras el primero es una bomba compleja de cuatro cámaras que funcionan de manera simultánea y perpetua durante la vida del individuo,. El segundo es una “bomba inteligente” que debe activarse periódicamente durante la noche. Ocasionalmente durante el día y siempre que se requiera con el estímulo sexual.1
Ambos órganos están sometidos a las mismas fuerzas positivas o negativas y tienen el mismo diseño basado en un endotelio vascular con una notable alta relación de porcentaje de endotelio por gramo de tejido en el pene. Si estos hechos se hubieran descubier to antes posiblemente el pene sería otro de los órganos más de la esfera de los cardiólogos que de los urólogos. Por tanto es también una oportunidad única para verificar cuál es el estado del endotelio y el sistema vascular en los individuos que atendemos a diario y tomar medidas oportunas.4
(Lea También: Mecanismos Fisiopatoloógicos de la Disfunción Eréctil)
El pene está tapizado del endotelio vascular:
En la luz de las trabéculas cavernosas y por lo tanto tiene el mismo comportamiento secretor del resto del endotelio del sistema vascular que se considera en si mismo un órgano. Está sometido a los mismos factores dañinos que afectan el resto del organismo y muy especialmente los que afectan a la vasculatura del corazón. Lo que ha convertido al pene en un posible heraldo anticipado de los eventos cardiacos hasta en 39 meses según los estudios de F. Montorssi. Cuando existe una enfermedad vascular sistémica simplemente el pene se enferma mas rápido y lo anuncia. (Figura 3).4,5,6,7,8,9,10,11,12
En el pene ese endotelio no se dispone al azar sino que forma subunidades funcionales y estructurales que espacialmente se distribuyen como trabéculas cavernosas que pueden llenarse y vaciarse de sangre. Produciendo alterna-tivamente los fenómenos de la erección y detumescencia. Puede decirse para su estudio que la unidad funcional de composición del pene está repetida o iterada un número “n” de veces en las múltiples trabéculas cavernosas que unidas forman la estructura que permiten el llenamiento de sangre (Figura 3 y 4). 5
Para una mejor comprensión puede esquematizarse a cada subunidad como compuesta por una línea de células endoteliales, una porción de músculo liso y unos tabiques externos de fibras musculares. (Figuras 4 y 5)
La inervación viene por dos líneas distintas:
La primera es el sistema nervioso autónomo (adrenérgico – colinérgico) cuyo neurotransmisor facilitador de la erección es la acetilcolina y el antagonista la adrenalina que es el predominante en la eyaculación y fundamental para que ocurra la detumescencia. Todo lo que implique aumento del tono adrenérgico es una orden para cesar la erección. La segunda línea es el sistema nervioso No adrenérgico – No colinérgico (NANC) con predominancia de las neuronas del sistema nitrérgico cuyo neurotransmisor y primer mensajero del sistema es el oxido nítrico (ON), que difunde las membranas sin necesidad de canales lo que convierte este paso también en un proceso de baja energía. Además el ON es el mediador de todos los procesos vasodilatadores que ocurren en el organismo. (Figura 5).11,13
Existe un segundo componente que es el sistema vipérgico, cuyo neurotransmisor en el sistema NANC que es el péptido intestinal vasoactivo (VIP) cuya acción todavía es incierta en el hombre. No así en la mujer en la que es el neurotransmisor dominante del sistema NANC en los fenómenos vasculares de la vagina y el clítoris quizás por ser mediador de los procesos de intercambio de electrolitos básicos para la lubricación vaginal.14,15
Las neuronas del sistema NANC ejercen su acción exclusivamente sobre el músculo liso con ON producto de la oxido nítrico sintasa neuronal (NOSn). En cambio la acción de los nervios del sistema autónomo se ejerce sobre el endotelio. Permitiendo que este libere ON endotelial adicional por medio de la enzima oxido nítrico sintasa endotelial (NOSe) que es sinérgico con el mecanismo anterior puesto que finalmente ambos ON (vascular y neural) se comportan como primeros mensajeros para que el músculo liso cavernoso se contraiga o se relaje y permita el ciclo erección – flaccidez del sistema eréctil. (Ver figuras 6 y 7).16,17,18
Mecanismo último de la erección
El mecanismo último de la erección que es un fenómeno muscular liso mediado por lo vascular y lo neural implica que el ON neural y endotelial, con un adecuado tono parasimpático y un ambiente androgénico, desencadenen en el interior del músculo liso cavernoso una serie de fenómenos bioquímicos: El paso desde de GTP a GMPc, vía la acción de la enzima Guanidil ciclasa. Seguido luego de un paso de hidrolización desde el GMPc hasta el GMP que es inactivo vía la acción de la enzima fosfodiesterasa tipo 5.
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El ON significa siempre vasodilatación y flujo laminar constante dentro de las arterias que impide la formación de ateromas. Por lo que se comprende la verdadera dimensión del ON en un sistema endotelial sano.
Existe un sistema paralelo (de refuerzo posiblemente) que va desde el ATP a AMP-c vía la acción de la enzima adenil ciclasa y con degradación. Usando las enzimas PDE2.3.4 hasta AMP que es inactivo, sistema que no tiene hasta ahora el mismo significado que la vía del GMP-c. Igual que el sistema vipérpico, complementario del nitrérgico en el sistema NANC. Ya mencionado, con un posible significado terapéutico en el futuro. (Ver figura 8).8-16
El mecanismo último que ejerce el GMP-c y su razón de ser en la naturaleza es la movilización de ciertas proteínas especializadas. Permiten el cierre de los canales de calcio y de potasio favoreciendo la relajación del músculo liso por tanto la erección. (Ver figuras 9,10,11,12)
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La presencia de calcio intracelular significa siempre contracción muscular y por tanto flaccidez en el pene y su salida relajación y por tanto erección.
Igualmente concentración de potasio intracelular significa contracción y detumescencia. Actuando a través de la bomba de Sodio-Potasio-ATPasa y lo contrario erección. En ambas situaciones es necesario que los canales (de calcio o de potasio) estén cerrados evitando su movilización intracelular para que se produzca la erección. (Figuras 9, 10, 11, 12)19
Finalmente en la parte de función debe decirse que el pene se comporta como un sincitio funcional. En donde el estímulo celular recorre el músculo liso en forma uniforme desde el extremo distal al proximal facilitando que la relajación se produzca de manera efectiva y en la totalidad de las células. (Figura 13).
A continuación se revisarán los mecanismos fisiopatólogicos potenciales productores de disfunción eréctil:
