Fisiología:
Los niveles de HAM se encuentran elevados de una manera persistente en todos los hombres prepúberes.
Hay una leve caída de estos inmediatamente después del nacimiento, para alcanzar un pico máximo entre los tres y seis meses, y mantenerse a través de toda la infancia y la niñez. La HAM cae lentamente precediendo el inicio de la pubertad7. Los niveles más bajos se mantienen en la vida adulta en un rango entre 2-5 ngrs/ml.
Las concentraciones séricas postnatales de Testosterona y HAM están relacionadas de forma inversa en los varones. (ver figura). Las mujeres por el contrario tienen niveles indetectables por el método ELISA hasta el período prepuberal. Después se encuentran niveles entre 2-5 ngrs/ml hasta la menopausia, cuando se hace indetectable7.
Usos Clínicos:
De esta manera la titulación de HAM es útil como marcador para detectar la presencia de tejido testicular cuando los niveles de testosterona son muy bajos luego del estímulo con gonadotropinas.
En la edad adulta como la HAM es producida tanto por las células de Sertoli en el hombre, como por las células de la granulosa en la mujer, la titulación de dicha hormona no tiene utilidad para diferenciar entre hombres normales y mujeres.
La cuantificación de HAM es también muy útil en el diagnóstico diferencial de pacientes con ambigüedad genital, así como un marcador muy importante cuando se evalúan patologías de insensibilidad androgénica, particularmente en niños o adultos jóvenes en los que los niveles de Testosterona son indetectables o son bajos o fluctuantes3.
Así, la titulación de HAM es definitiva en estos casos. Por ejemplo está ausente en pacientes femeninas con hiperplasia suprarrenal congénita, pero es muy alta en pacientes con pseudohermafroditismo masculino3.
Niveles intermedios de HAM se encuentran en pacientes con disgenesia gonadal mixta, y es también muy útil en el seguimiento de pacientes con hermafroditismo verdadero asignados al género femenino, después de que se les ha realizado gonadectomía parcial, asegurándoles al cirujano y al endocrinólogo que todo el tejido testicular ha sido removido8.
La medición de HAM es particularmente útil en el paciente con criptorquidia bilateral con gónadas no palpables, en los cuales niveles positivos de HAM obligarán a la exploración quirúrgica o laparoscópica, y por el contrario niveles indetectables harán pensar por ejemplo en torsión bilateral gonadal in útero9,35. La HAM es un indicador muy sensible y especifico de la ausencia de testículos, el valor predictivo de una baja concentración de HAM en la ausencia de testículos fue de 89% y cuando se encontraron valores normales el valor predictivo de presencia de testículos fue de 98%. La especificidad y sensibilidad de la prueba de estímulo de testosterona fue de 69 y 83% respectivamente9.
Niveles positivos de HAM nos indican que los testículos están presentes aunque no se palpen por ejemplo en pacientes con hipogonadismo hipogonadotrófico10.
La HAM también es un útil marcador en la determinación del estado del testículo. En el trabajo de Lee9, se encontró que la sensibilidad y especificidad para identificar testículos anormales era de 71 y 91% respectivamente.
No ha sido posible utilizar la medición por ELISA de HAM en la evaluación de la criptorquidia unilateral, ya que los niveles de la hormona no son significativamente diferentes de lo normal3.
La determinación de los niveles séricos de HAM nos ayuda a responder las preguntas que surgen durante la evaluación del niño virilizado y con gónadas no palpables como son:
¿Están las gónadas presentes?, ¿Son de características normales?, ¿Cuál es el potencial para la función sexual y reproductiva?, ¿Es necesaria la exploración quirúrgica?9
En un reciente trabajo, evaluando pacientes con fenotipo femenino y grados leves de virilización, se encontró que la elevación de la HAM estaba siempre correlacionada con la presencia de tejido testicular o con tumores secretores de HAM36.
La HAM está dramáticamente elevada en mujeres con tumores de las células granulosas del ovario11. El método de ELISA puede utilizarse para detectar nuevos y recurrentes casos de tumores juveniles de la granulosa, que tienden a ser benignos o los tumores adultos y posmenopáusicos que son muy malignos. En el seguimiento de las recurrencias, la titulación de HAM es sumamente útil, ya que la elevación de esta hormona ocurre mucho antes de que dichos tumores sean vistos en TAC o RNM.
Aproximadamente un tercio de las mujeres con endometriosis estados III o IV tiene elevación del antígeno Mülleriano CA-125. típicamente este no está elevado en los estados I y II, y tiene importancia en el seguimiento de estas pacientes31.
HAM en el adulto
Uno de los grandes retos en el campo de estudio de la HAM es comprender que otros papeles desempeña esta hormona aparte de los relacionados con la involución de las estructuras Müllerianas en el feto masculino.
Se ha detectado por medio de estudios de histoquímica, HAM ligada a espermatozoides, donde podría tener un papel en la movilidad espermática.
Los efectos paracrinos de la HAM en el desarrollo y función de las células de Leydig, se conocen mejor. Hay una relación recíproca entre la concentración sérica de HAM y la Testosterona, de forma que cuando la HAM está en su pico más alto, la Testosterona está en su más bajo, y cuando la HAM cae en la pubertad, la testosterona sube. Después de la pubertad la cantidad de HAM se reduce en los machos hasta los niveles más bajos como los observados en las criaturas femeninas. Los niveles más bajos de testosterona vistos en la niñez se correlacionan con la pausa después del nacimiento de las células residuales fetales de Leydig, momento en que esta población celular parece morir. Otra población de células de Leydig, se diferencia a partir de precursores mesenquimales generando las células de Leydig prepuberales, inmaduras para este momento, y que finalmente llegan a ser células maduras en la pubertad. Estas células son la fuente de testosterona en la adultez.
Se ha postulado un papel paracrino de la HAM en la diferenciación y función de las células de Leydig. En estudios llevados a cabo en ratones, donde se ha suprimido o sobre expresado la HAM, se han encontrado hiperplasia o hipoplasia de dichas células, así como otras anomalías genitales. Es actualmente materia de especulación, si la HAM juega un papel controlando la producción de andrógenos en síndromes tales como pubertad precoz, o sería un adyuvante en la supresión de la síntesis de testosterona en la hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata y síndrome del ovario poliquístico3.
