MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
CAPITULO 26
GIOVANNI CASTAÑO
MD, Médico cirujano oftalmólogo, especialista en oftalmología pediátrica y oncología ocular, Jefe de la Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad javeriana, oftalmólogo pediátrico, Fundación Santa Fe, Secretario Ejecutivo de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, Bogotá, D. C.
Para que la función visual se desarrolle acertadamente es necesario que exista un estímulo visual adecuado:
Que se da por la presencia de imágenes nítidas en la retina y la existencia de un impulso binocular. En condiciones normales la transparencia de los medios ópticos (córnea, cristalino y vítreo), así como la presencia de una alineación ocular perfecta, sin signos de estrabismo, junto con la ausencia de defectos refractivos, son características que determinan el que la proliferación neuronal central, sus sinapsis y otras particularidades de la vía óptica, culminen satisfactoriamente, garantizándose de esta manera el desarrollo visual.
La aparición de cualquier alteración que impida o dificulte el cumplimiento de los requisitos mencionados para el desarrollo visual, evitará la generación de un sistema cortical y subcortical normal en las áreas visuales, llevando generalmente a la aparición de mala agudeza visual, fenómeno conocido como ambliopía.
Resulta entonces claro que si un paciente tiene un defecto que opacifique los medios ópticos (catarata, opacidad corneal), que interfiera con la entrada de luz al ojo (ptosis palpebral severa), o que impida la formación de imágenes retinianas nítidas (miopía, hipermetropía o astigmatismo altos), no será capaz de desarrollar un sistema neuronal efectivo y su visión se verá reducida incluso después de eliminar la causa original.
Esta concepción actual de la ambliopía resulta mucho más entendible que la antigua y es, en términos fisiopatológicos y terapéuticos, la más acertada. Un fenómeno neural análogo se presenta cuando no existe una alineación ocular perfecta. Los individuos con estrabismo suelen desarrollar ambliopía y ésta puede persistir después de corregir el problema. (Ver: Oftalmología en Niños y Adolescentes, Primeros seis años de vida)
Aunque la mayoría de niños menores de un año tienen un comportamiento visual que con frecuencia sorprende a padres y médicos de cabecera, la madurez visual del adulto se alcanza tan solo a los siete u ocho años de edad.
Antes de esta época el sistema es vulnerable y maleable, ya que existe una plasticidad neuronal susceptible de ser modificada. Puede entonces deducirse que si una causa ambliopizante se corrige con celeridad, los pacientes pueden lograr un desarrollo visual similar al normal.
Para lograr este objetivo se requieren intervenciones terapéuticas en los primeros días o meses de vida de acuerdo con la etiología.
Por otro lado, la vulnerabilidad del sistema permite que un sujeto que haya logrado desarrollar su función visual normalmente, pueda ambliopizarse si la causa del problema tiene la magnitud suficiente y aparece antes de los siete años de edad.
Todas estas consideraciones resultan extremadamente importantes en el momento de enfrentar un paciente pediátrico con una queja oftalmológica, ya que la responsabilidad del personal de salud en estos casos se extiende mucho más allá del acto médico por si mismo, teniendo las acciones implementadas repercusiones familiares, sociales y profesionales.
A continuación se presentará una guía de orientación para el manejo de los niños y adolescentes de acuerdo con la edad. Aunque es claro que existen patologías que pueden estar presentes en cualquier momento, se hará énfasis en aquellas que son características según el caso.
(Lea También: Oftalmología en Niños y Adolescentes, Primeros Dos meses de vida)
Primera semana de vida
Conjuntivitis del recién nacido
La causa más común es la infección por Chlamydia, aunque se siguen presentando casos inducidos por gonococo. El diagnóstico se hace con coloraciones de Gram y Giemsa de la secreción conjuntival. La profilaxis adecuada debe realizarse con eritromicina o cloranfenicol tópicos.
Medicamentos como la gentamicina, sulfas, o tobramicina tópicas no son una buena opción profiláctica a pesar de su popularidad.
Una vez establecida la infección, el tratamiento puede hacerse con tetraciclina tópica en ungüento, el cual carece de capacidad de absorción sistémica; cloranfenicol, o eritromicina, esta última ausente en el mercado colombiano. Algunos casos severos requieren hospitalización ante el riesgo de perforación corneal.
Anomalías congénitas
Existe una amplia gama de patología ocular congénita; cuatro alteraciones de ellas requieren de una especial atención como son la catarata congénita, el glaucoma, anomalías del iris y la ptosis palpebral.
La catarata congénita es uno de los problemas oculares más ambliopizantes que existen. Un retraso en el tratamiento, siempre quirúrgico, más allá del primer mes de vida, reduce la posibilidad de lograr un desarrollo visual normal.
La detección temprana es por lo tanto indispensable.
La ausencia de reflejo rojo retiniano en el examen del recién nacido en la sala de partos o en las primeras valoraciones generales, es el principal signo que obliga a una remisión inmediata. La mayoría de pacientes consultan tardíamente (seis meses de edad), cuando ya el pronóstico visual ha disminuido significativamente.
El glaucoma congénito se manifiesta como una córnea de gran tamaño y con opacidad leve a moderada, fotofobia y lagrimeo.
Por esta última razón, algunos niños con glaucoma congénito han sido diagnosticados erróneamente como estenosis de la vía lacrimal, retardando el tratamiento.
El glaucoma congénito no responde a la terapia farmacológica y requiere de un manejo quirúrgico inmediato para prevenir el daño irreversible del nervio óptico.
Es importante sospechar el diagnóstico en pacientes con ojos muy grandes, usualmente causa de orgullo en padres y familiares.
Dentro de las anomalías del iris se encuentra la aniridia y los colobomas y se resaltan por la posibilidad de tener asociaciones sistémicas importantes. En la aniridia la formación del iris se ha trastornado en su totalidad y resulta difícil identificar dicha estructura en un examen con linterna.
La importancia del problema radica en la posibilidad de asociación con el tumor de Wilms. Por otro lado, los colobomas del iris se manifiestan como una pupila ovalada, traccionada inferiormente, dando el aspecto de ojo de gato.
Esta entidad se puede asociar con alteraciones retinianas y malformaciones congénitas cardíacas, renales, esqueléticas, genitourinarias, cerebrales y auditivas.
La ptosis palpebral puede tener varias etiologías: Distrofia del elevador del párpado, síndrome de Horner, parálisis del tercer par, entre otras. La importancia de la enfermedad radica en la capacidad de inducir ambliopía y astigmatismo.
En un paciente con ptosis, debe verificarse que la posición del párpado no oculte la pupila. Si este fenómeno se presenta, el paciente requiere de corrección quirúrgica inmediata; más si por el contrario, la pupila está libre y no hay alteraciones asociadas, el problema será puramente estético y el tratamiento puede retardarse hasta la edad escolar o incluso la adolescencia.
