Dr. Mauricio Herrera Vesga
Instructor Urología, Universidad del Rosario, Hospital de San José.
Dr. Daniel Torres
Instructor Urología, Hospital de San José
Resumen
Se revisa la literatura y se presenta un caso de fístula colorenal postnefrolitotomía percutánea derecha, la cual fue tratada con catéter doble j, nefrostomía percutánea, antibióticos y retiro paulatino de la sonda del trayecto colo-reno-cutáneo.
La perforación no fue sospechada durante la nefrolitotomía.
Introducción
Ha sido reportada mayor facilidad a presentar lesión del colon tanto hombres jóvenes delgados, quienes tienen mínima grasa retroperitoneal como mujeres mayores de 60 años quienes tienen mayor tendencia a presentar colon retrorenal. El megacolon puede facilitar la lesión por mayor tendencia a ubicación posterolateral o retrorenal; 0.2% de incidencia.
Presentación de un caso
Paciente de sexo femenino de 42 años de edad, remitida por litiasis coraliforme renal derecha. Antecedentes: G:2, P:2, A:0. EF:TA: 120-80 CP: Normal, abdomen: normal-obesa. Urografía excretora: Cálculo coraliforme der. Eliminación oportuna y simétrica del medio por ambos riñones. Ureteres y vejiga normales. Conducta: Se practica nefrolitotomía percutánea derecha, puncionando por detrás de la línea axilar posterior y accediendo al grupo calicial inferior posterior, bajo guía fluoroscópica. Se practica fragmentación de cálculo piélico y calicial superior mediante litotriptor neumático. Se extraen los fragmentos, comprobando fragmentación y extracción del 80% de la masa litiásica.
La paciente evoluciona satisfactoriamente siendo dada de alta a las 48 horas.
Con el propósito de realizar litotripsia extracorpórea complementaria no se retira la nefrostomía mientras le dan cita para el tratamiento adicional.
A los 47 días se cambia la sonda de nefrostomía, observando salida de material fecaloide al dejar la sonda de reposición.
Se practica pielografía directa, llenándose el ángulo hepático de colon. (Fig. 1).
Figura 1
Se maneja con ciprofloxacina y metronidazol.
Se extrae sonda de nefrostomía y se deja un dren de penrose.
Se practica derivación renal derecha mediante nueva nefrostomía percutánea al cáliz inferior y medial al anteriormente abordado, con aplicación de catéter doble J.
Pielografía retrógrada: Demostrándose fístula colo-renal. (Fig. 2).
Figura 2
La paciente evoluciona satisfactoriamente y el dren se retira paulatinamente en las siguientes 72 horas. Se retira sonda de nefrostomía a los 30 días, previa pielografía directa que descarta comunicación con el colon.
La paciente recibe tratamiento complementario con litotripsia extracorporea de los fragmentos residuales y a los 7 meses se practica cistolitotomía endoscópica neumática por calcificación del extremo distal de catéter doble J, con extracción del mismo.
Discusión
La posibilidad de comprometer el colon aumenta cuando la punción se hace muy lateral, por delante de la línea axilar posterior y en los pacientes quienes presentan colon retrorenal.
Los casos descritos se han identificado tempranamente en el trans o post-operatorio inmediato. En este caso, la paciente estuvo asintomática y se evidenció el compromiso a los 45 días cuando se efectuó el cambio de la sonda de nefrostomía para continuar el tratamiento de los fragmentos residuales. Se debe estar alerta a la salida de gas durante la punción, especialmente en el acceso del riñón izquierdo.
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