¿Cuál es la Mezcla Óptima para NP?
Se ha demostrado que la protección óptima para el nitrógeno se logra cuando todos los componentes de la mezcla para nutrición parenteral se administran simultáneamente a lo largo de 24 horas (Grado A).
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Las mezclas de tipo 3 en 1 son convenientes y permiten la administración continua y estable de todos los componentes necesarios.
Sin embargo, se suele subestimar la importancia y la complejidad del proceso de mezcla que requiere de experiencia. La composición puede influir en la estabilidad de la emulsión y el tamaño de las partículas.
Estas características son difíciles de comprobar y el “aspecto aceitoso” de la mezcla solo aparece en condiciones extremas.
Las recomendaciones de los productores de las mezclas y de las farmacias especializadas se deben seguir con cuidado si la mezcla se hace en la farmacia general del hospital. Hacer la mezcla en la sala de hospitalización es algo que se desaconseja fuertemente.
Las mezclas nutricionales comerciales “listas para usar” se deben mantener refrigeradas y solo se deben mezclar, abriendo las comunicaciones entre los recipientes o bolsas. Solo en el momento en que van a administrarse al enfermo.
No se ha demostrado que sean benéficos durante el período postoperatorio los artificios que intentan esperar a que ocurra la respuesta de colecistoquinina. Presuntamente para evitar la formación de barro biliar en la vesícula, descontinuando para ello la nutrición durante 8 a 10 horas de cada 24 (alimentación cíclica).
Tales prácticas tienden a aumentar la inestabilidad metabólica, específicamente en lo relativo a la homeostasis de la glucosa.
Hay muy pocas investigaciones sobre la práctica de disminuir la nutrición en las 24 horas perioperatorias. Generalmente, la tasa de infusión se baja a la mitad o menos de los requerimientos, para minimizar la inestabilidadmetabólica durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato.
Hay datos recientes que sugieren que la homeostasis de la glucosa se consigue una hora después de interrumpir bruscamente la nutrición parenteral.
¿Nutrición estándar o individualizada?
La nutrición individualizada suele ser innecesaria en los pacientes que no tengan comorbilidad grave (Grado C).
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Hay algunas situaciones en las cuales no es posible aplicar el soporte nutricional estándar:
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Los pacientes que sufren falla cardíaca se pueden beneficiar con nutrición más concentrada, lo que permite suplir los requerimientos con menos volumen. Además, necesitan un régimen restringido en sodio.
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Los pacientes con falla renal crónica y oliguria necesitan con frecuencia régimen con restricción de sodio y potasio. Además de volumen total bajo. No se recomienda la restricción de proteínas y nitrógeno porque puede agravar la desnutrición que acompaña a la falla renal crónica125,130,131. La calidad de la terapia de remplazo renal ha mejorado hasta tal punto, que las pérdidas de nitrógeno pueden serenfrentadas eficientemente. Aun si se incluyen cantidades importantes de aminoácidos en el régimen nutricional130.
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En el pasado, los pacientes con falla hepática se trataban con dietas bajas en proteínas. Hoy, eso es obsoleto13. Muy pocos pacientes desarrollarán encefalopatía hepática si reciben nutrición con cantidades normales de proteínas. De hecho, la restricción de ellas induce un círculo vicioso porque baja las enzimas en el ciclo de la úrea. Por consiguiente, la mayoría de los pacientes se beneficia con cantidades normales o inclusive aumentadas de proteínas y aminoácidos132. Durante nutrición parenteral. La aparición de encefalopatía causada por los aminoácidos de la mezcla es todavía más rara y se pueden administrar sin peligro cantidades diarias entre 1,2 y 1,5 g de proteína por kilogramo de peso corporal ideal. Todavía hay algún soporte para la afirmación de que la nutrición parenteral enriquecida con aminoácidos de cadena ramificada beneficia a los enfermos del hígado y especialmente a los que tienen o empiezan a tener signos neurológicos. Estos pacientes no deben ser sometidos a cirugía, si ello es posible, porque la falla hepática aumenta mucho el riesgo de complicaciones infecciosas.
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Los pacientes con falla intestinal o con fístulas de alto flujo pueden presentar múltiples disturbios metabólicos y electrolíticos, por lo que necesitan que la mezcla normal de nutrición se suplemente con varios componentes, específicamente, elementos-traza, electrolitos (sobre todo sodio y magnesio) y vitaminas, que son los más propensos a entrar en déficit. La nutrición estándar puede seguir siendo útil en algunos casos, pero la mezcla se debe suplementar como se vaya requiriendo.
(Lea También: Vitaminas y Elementos-Trazas en la NP Perioperatoria)
¿Se deben agregar nutrientes específicos a la NP estándar para obtener beneficios clínicos?
El régimen óptimo de NP para pacientes quirúrgicos críticamente enfermos debe incluir probablemente un suplemento de ácidos grasos n-3 (Grado C). La información que da base a esta recomendación necesita mayor apoyo con estudios aleatorizados y al azar.
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Lípidos.
La inclusión de una emulsión de lípidos como parte de las fuentes de energía en la NP disminuye la carga global de hidratos de carbono y la osmolaridad de la solución. Lo que se considera generalmente una buena práctica.
Sin embargo, el remplazar las calorías derivadas de la glucosa por aquellas derivadas de lípidos no es algo que carezca de efectos metabólicos.
Las emulsiones estándar de lípidos han sido, durante muchos años, emulsiones con base en aceites de soya ricos en ácidos grasos poliinsaturados n-6 (n-6 PUFA, sigla en inglés) los cuales tienden a mostrar efectos proinflamatorios. Además, algunos trabajos muestran menos complicaciones en pacientes que reciben NP con menor cantidad de estos ácidos grasos133.
A raíz de estas consideraciones, se han hecho intentos para disminuir el contenido de PUFA de cadena larga sin disminuir las calorías provenientes de lípidos.
Para eso, se remplaza parte de los lípidos con triglicéridos de cadena mediana (TCM), se administran lípidos sintéticos formados con un eje de glicerol esterificado al azar con TCM o TCL (triglicéridos de cadena larga), o bien se remplazan prácticamente todos los PUFA con un TCL n-9, el aceite de olivas.
Todas estas emulsiones tienen menores cantidades de ácidos grasos n-6 y parecen producir menos efectos inmunológicos134.
Al contrario que los PUFA n-6, los PUFA n-3 tienen un efecto relativamente antiinflamatorio y cuando se asocian al ácido gama-linolénico para darse por vía enteral en la UCI, han mostrado en estudios prospectivos aleatorizados que mejoran la inflamación pulmonar, acortan los días de ventilador y el total de días de hospitalización en la UCI135-137.
Cuando se incluyen en la NP, los ácidos grasos n-3 han mostrado que disminuyen la respuesta fisiológica a las endotoxinas en personas sanas138.
En estudios abiertos de cohortes, el aumento en las dosis de PUFA n-3 se ha asociado con menos días de permanencia en la UCI después de cirugía abdominal mayor139 y en un ensayo aleatorizado. La inclusión de PUFA n-3 se asoció con una menor permanencia total en el hospital140.
Hoy parece haber información seria (evidence) en el sentido de que la inclusión de ácidos grasos n-3 en la NP puede beneficiar el funcionamiento orgánico y reducir los días de hospitalización en pacientes sometidos a cirugía mayor o ingresados en la UCI quirúrgica. Sin embargo, esto debe ser apoyado por estudios aleatorizados de suficiente importancia.
Aminoácidos.
Se han propuesto muchas modificaciones en la composición de aminoácidos para la nutrición parenteral de pacientes bajo estrés.
Para los gravemente traumatizados o enfermos se ha sugerido el enriquecimiento de la NP con aminoácidos de cadena ramificada. Pero no se ha demostrado ni beneficios clínicos claros ni efectos adversos.
La glutamina y la arginina son dos aminoácidos que han tenido suficiente evaluación como posibles moduladores de los resultados clínicos en pacientes quirúrgicos que recibieron NP.
Para solucionar el problema de que la glutamina en solución es inestable y no es muy soluble. Se han formado péptidos con glicina y alanina.
Durante estados de estrés, el organismo se autosuministra una mezcla de aminoácidos más rica en glutamina y alanina que la composición de las proteínas que el ser humano consume normalmente.
La glutamina cumple importante papel como sustrato tanto en el sistema inmunitario como en la función del intestino delgado.
Información reciente sugiere que puede actuar como molécula indicadora de estrés. De modo que algunos de sus beneficios pueden ser independientes de su acción como combustible metabólico.
Se ha demostrado que la glutamina ayuda en la preservación de la anatomía y la función del intestino delgado en pacientes sometidos a cirugía mayor141 y contribuye a preservar la respuesta de los linfocitos T en la misma clase de pacientes142.
Un meta-análisis mostró que la NP postoperatoria suplementada con dipéptido de glutamina (entre 20 y 40 g/24 horas) mejoró el balance de nitrógeno y el resultado a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía abdominal143.
Pacientes de cáncer en buen estado nutricional
Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente sobre 427 pacientes de cáncer en buen estado nutricional no mostró ventajas en cuanto a resultados a corto plazo en quienes recibieron glutamina i.v. perioperatoria144. En unos pocos estudios. Los pacientes quirúrgicos llevados a la UCI y que recibieron NP o NE enriquecida con glutamina han mostrado reducción de la mortalidad. Menos infecciones y menos fallas orgánicas. Pero aún faltan datos definitivos al respecto y están desarrollándose varios estudios importantes aleatorizados145.
También la arginina ha recibido considerable atención, porque se sabe que estimula la función de las células T y es un precursor del óxido nítrico.
Investigaciones recientes han demostrado que la arginina, cuando se administra junto con otros nutrientes inmunomoduladores, reduce la incidencia de las infecciones postoperatorias y la duración de la hospitalización en pacientes con cáncer sometidos a cirugía abdominal146.
Los efectos potencialmente benéficos de la arginina en pacientes quirúrgicos, cuando se da por vía enteral, no se pueden separar de los efectos de los ácidos grasos omega-3 presentes en tales fórmulas. Tampoco se puede asegurar que estos resultados se puedan extrapolar a la nutrición parenteral.
Por ende, hay controversia sobre el uso enteral o parenteral de arginina en pacientes sépticos críticamente enfermos147 y se esperan estudios posteriores sobre el asunto.
