Flujo Vaginal

Una de las causas más comunes de consulta –sobre todo en las mujeres con vida sexual activa- es la leucorrea de origen vaginal por vulvo-vaginitis (las hay de origen cervical como la fisiológica ovulatoria y la cervicitis purulenta, de la que podría no aislarse germen alguno, o ser el resultado de una enfermedad de transmisión sexual como la blenorragia, Clamydia o herpes); estos flujos vaginales en ocasiones se asocian con la falta de estímulo estrogénico en hipogonadismos de diferentes clases y en mujeres menopáusicas. Aunque a veces pueden ser asintomáticas, el 90% de las que tienen sintomatología padecen vaginosis bacteriana (gardnerellas especialmente), candidiasis o tricomonas. El restante 10% sufre otros trastornos: enfermedades de transmisión sexual, alergias, irritaciones químicas y otras causas. La vulvo-vaginitis es la secreción de flujo anómalo e irritante, maloliente o no, que produce malestar local (prurito o ardor) que se puede acompañar de disuria y/o dispareunia. Generalmente la mujer da información sobre su estado de pareja –sí es estable o sin son relaciones ocasionales con un solo hombre con varios- pero es necesario averiguar esto, la presencia de patologías concomitantes como la diabetes, celes y prolapsos en las multíparas, inmuno-supresión, la higiene vaginal y uso de duchas (no recomendables), uso de antibióticos, etc. Obviamente hay que practicar un examen pélvico además del examen físico general; no es infrecuente que haya patología en órganos vecinos como la uretra y el recto. Existe controversia sobre la necesidad de hacer pruebas diagnósticos pues hay quienes consideran que es imprescindible realizar un estudio con microscopía óptica, medición del pH y test de aminas (KOH); otros defienden el tratamiento empírico en mujeres con claros síntomas de vaginitis sin realizar más pruebas, aunque hay consenso de que en casos rebeldes a los tratamientos habituales debe realizarse un cultivo.

CLÍNICA

Germen	Cantidad	Color	Consistencia	Olor
Candidiasis	Escasa-moderada	Blanco-amarillento	Grumosa (leche cortada)	Indiferente
Tricomonas	Aumentada	Amarillo-verdoso	Espumosa	Maloliente
Vaginosis	Moderada	Blanco-grisáceo	Homogéneo-adherente	Maloliente

En la moniliasis –generalmente por Candida albicans- se ven hifas al microscopio con suero o KOH y el pH vaginal es < 4.5, mientras que en la vaginosis se deben cumplir al menos tres de los cuatro criterios de Amsel (secreción homogénea aumentada, pH > 4.5, olor a aminas antes o después de la instilación de KOH, la presencia de más de 20% de células clave en el frotis), y en las tricomonas –además de un pH >5.0- se deben visualizar tricomonas con suero fisiológico. Los factores predisponentes son –para la moniliasis- gestación de tercer trimestre, as tasas de curación clínica son significativamente inferiores durante la gestación, anticonceptivos orales de alta carga estrogénica (75-150g), diabetes mellitus, antibióticos de amplio espectro, ropa ajustada, nylon, poco ventilada, sustancias de uso íntimo, alergias locales, mayor frecuencia del coito, alteraciones del sistema inmunitario, como el VIH, enfermedades sistémicas crónicas, etc. La vulvovaginitis causada por Tricomonas vaginalis, en un 30% de los casos se asocia a otras enfermedades de transmisión sexual. Los principales factores de riesgo para su transmisión son la promiscuidad, la historia previa de ETS y el no usar métodos anticonceptivos de barrera; el 50% de los pacientes (tanto hombres como mujeres) están asintomáticos en el momento del diagnóstico. Un tercio de ellos desarrollarán los síntomas en los seis meses siguientes si no se tratan. La vaginosis bacteriana es una patología –que aunque infecciosa, es de etiología incierta (hay cuatro bacterias asociadas: Gardenerella vaginalis, – anaerobio facultativo y fermentativo que aparece en un 40% de las mujeres normales- la más frecuentemente asociada a esta patología (95%), Mobiluncus, Mycoplasma hominis, bacilos gram negativos anaerobios y Peptostreptococcus. Es una patología que afecta a mujeres en edad reproductiva y aunque puede verse en mujeres inactivas sexualmente, es más frecuente en aquellas con múltiples parejas y tiene una incidencia especialmente elevada en lesbianas. El inicio temprano de las relaciones sexuales, el uso del DIU y el embarazo son factores de riesgo.

Tratamiento.

Candidiasis vulvovaginal: agentes tópicos (azoles: clotrimazol, miconazol, fenticonazol, también nistatina. Con los óvulos y cremas se consigue una tasa de curación de un 75-80%; las cremas con aplicador vaginal se deben usar una vez al día durante una semana, los óvulos -de clotrimazol o miconazol 200 mg- se usan por tres días, pero los de 500 mg se usan una sola vez, con resultados similares. La vía oral se reserva para aquellas personas con infecciones rebeldes, recurrentes o que no toleran medicamentos tópicos. Se recomienda el ketoconazol (400mg al día durante 5 días), Itraconazol (200 mg/3d ó 400mg un día o fluconazol 150 mg una sola dosis. Se evitará el uso de jabones y/o si se usan serán de pH ácido para no alterar más el ecosistema vaginal. Es aconsejable que la ropa interior sea de algodón, lo que permite mayor ventilación de la zona y evita la humedad. Es recomendable el uso en monodosis en pacientes con episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada.

Tricomoniasis: 2 g de Metronidazol por vía oral en dosis única, ya sea hombre o mujer, o 500 mg dos veces al día por siete días. Debe tratarse también a la pareja. Puede usarse en caso de embarazo o lactancia, aunque en estos supuestos es prudente evitar las pautas con dosis elevadas.

Vaginosis bacteriana: tratar mujeres sintomáticas. No existen evidencias de que el tratamiento oral sea más efectivo que el intravaginal en mujeres no embarazadas. Por vía intravaginal pueden usarse: fosfato de clindamicina en crema vaginal al 2% (una aplicación nocturna durante siete días) o metronidazol en gel al 0,75% (una aplicación nocturna durante cinco días). Por vía oral el tratamiento de elección es el metronidazol, 500 mg dos veces al día durante siete días.

Hermida-Porto L. Vulvovaginitis. Guías Clínicas 2001; 1 (30). www.fisterra.com
Vásquez-Benitez E y col. Ginecología. Programa de Actualización para Médicos Generales. Academia Nacional de Medicina de México, www.freebooks4doctors.com