Enfoque Médico del paciente con Obesidad

Capítulo IX

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

Enfoque médico del paciente con obesidad

Definición, clasificación, diagnóstico, pronóstico y tratamiento

Definición

La Obesidad se define como un exceso de masa grasa que ocasiona efectos adversos para la salud. Este exceso se traduce en un aumento de peso aunque no todo incremento de peso es debido a una mayor cantidad de tejido adiposo. El grado de exceso adiposo y su distribución varían en los individuos obesos.

Historia natural

Inicialmente (AFERO) hay una fase dinámica, en el curso de la cual la Obesidad se constituye, hay un balance positivo, luego viene la fase estática en la que el sujeto –ya obeso- mantiene su peso en un nivel excesivo, con balance energético nuevamente equilibrado, por lo que la situación tiende a agravarse con el tiempo si no hay una intervención terapéutica.

Balance energético

El balance energético depende fundamentalmente de:

Alimentación: Cantidad de calorías, exceso de consumo de grasas, alcohol, malos hábitos (binge) TCC

Actividad fisica: Hay relación directa entre sedentarismo (horas frente a la TV) y obesidad.

Factores genéticos: Estudios en gemelos indican ”grado” de herencia de la obesidad entre 25 a 40% y en la abdominal hasta un 50%

Aspectos determinantes: psicológicos (depresión), sociales, culturales.

Clasificación

La clasificación puede hacerse según las siguientes variables:

Cantidad de grasa. Más de 15% en hombres, más de 25% en mujeres

Distribución: Midiendo el índice cintura-cadera(WHR) se clasifica en Abdominal (androide) si es >1 en hombres y >0.85 en mujeres. La Obesidad abdominal tiene peor pronostico metabólico (D. M. Hiperlipidemias) que la femoroglútea o ginoide.

Edad de comienzo: Es un factor de pronostico, ya que se considera a la Obesidad de inicio en la infancia con mayor numero de adipocitos, y mas difícil tratamiento.

Etiología. Se consideran dos aspectos fundamentales: Factores genéticos (la Obesidad es una enfermedad poligénica) y Ambientales: (Biodisponibilidad de alimentos, menor trabajo muscular, etc.

Diagnóstico

Los métodos directos de evaluación de la masa grasa no están disponibles en la práctica medica diaria. Se utiliza una estimación indirecta que es el índice de masa corporal (I.M.C.): resultado de dividir el peso en kilos, sobre la talla en metros 2. De acuerdo a este parámetro, y en relación con la gravedad de los Factores de Riesgo asociados se puede adoptar la tabla 2

Tabla 2
Clasificación de la obesidad en adultos según I. M. C.
RIESGO DE COMORBILIDAD *

*Adaptado WHO (47) 1997
**Pero hay incremento de otros problemas clínicos

A su vez la Obesidad por sí misma se constituye en un Factor de Riesgo para muchas enfermedades, como puede observarse en la Tabla 3

Tabla 3
Riesgo relativo de comorbilidad en la obesidad

Pronóstico

La morbilidad de la Obesidad –en particular la cardiovascular- aumenta progresivamente con el I: M:C: y es importante a partir de 30.Tambien hay relación con edad, sexo y etnicidad .Sabemos desde Vague, la diferencia pronóstica entre Obesidad abdominal y la exclusivamente ginoide. La primera, si es además de androide, de distribución profunda –o visceral (fácil de detectar con un TAC a nivel lumbar) hace parte del llamado Síndrome Metabólico y se considera un Factor de Riesgo (Tabla 4)

Tabla 4
Grasa visceral como factor de riesgo

El grado de acumulación de grasa visceral abdominal está relacionado con riesgo aumentado de:

• Enfermedad cardiovascular
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Muerte prematura
• Algunos tipos de cáncer

Tratamiento

Enfoque y manejo de la obesidad

Es fundamentalmente integral, y es el mejor ejemplo de los buenos resultados de trabajo “en equipo” teniendo como pilares fundamentales (tabla 5) la modificación de hábitos en particular los relacionados con la ingesta dietaria y la actividad física. Este manejo debe hacerse a todo sujeto con I: M:C mayor de 25 ASCOM (48)

Tabla 5
Enfoque actual de manejo de la obesidad

• Modificar hábitos
• Consejo individualizado sobre plan nutricional
• Motivar ejercicio físico
• Soporte psicológico y social
• Farmacoterapia
• Intervención quirúrgica.

Prescripción dietaria

Se considera fundamental la educación sobre aspectos nutricionales que se pueda impartir al paciente obeso para lograr un mejor entendimiento del problema y mayor cooperación, El sujeto obeso debe conoce el valor calórico de los distintos componentes de su régimen de alimentación diario: (Tabla 6)

Tabla 6
Contenido energético de maceonutrientes

(WHO)

Se aconseja un plan dietético (consejo nutricional) no menor de 1200 cal/día, individualizado, con un déficit diario de 500 a 600 calorías, que es bien tolerado a largo plazo. Respecto a la composición la WHO aconseja que sea 20 a 30% de grasas, 15 a 20% de proteinas y 55 a 60% de hidratos de carbono (complejos). Es decir variando proporcionalmente, el esquema de la “dieta occidental “actual (Tabla 7)

Tabla 7
Composición porcentual de la ingesta nutricional

Los regímenes de bajas calorías (800 a 1200) exponen a desnutrición, y no son compatibles con actividad física diaria. Respecto a los de muy bajo valor calórico, solo están indicados en casos específicos, vigilados por equipo médico especializado y en ambiente hospitalario. (Lea También: El Concepto de “Puesta a Punto”, Conducta Alimentaria)

Actividad Física

Según la IOTF hay consenso acerca de su papel importante en este campo, con los siguientes efectos benéficos:

• Aumenta el gasto energético
• Reduce la grasa visceral
• Incrementa la oxidación de grasas.
• Reduce el apetito y la ingesta de grasa
• Estimula la respuesta termogénica.
• Aumenta la sensibilidad insulinica.
• Mejora el perfil lipidico
• Reduce la tensión arterial
• Tiene efectos psicológicos positivos

La IOTF aconseja como medidas prácticas:

• Caminar un mínimo de 30 minutos diarios a paso rápido
• Caminar al sitio de trabajo o de comprar
• Bajar del bus una parada antes del destino
• No utilizar escaleras mecánicas, ni ascensor
• Trabajar en el jardín
• Sacar a pasear al perro, etc.

Ayudar psicológica y social

Es necesaria siempre una ayuda psicológica adecuada. Ocasionalmente es menester la colaboración de psicólogo o psicoterapeuta cuando se precisa identificar dificultades, depresión u otros problemas causantes de la obesidad misma, o repetido incumplimiento de la terapia instituida.

Logros significativos tras modesta reducción de peso

No se precisa en todos los casos, llegar a metas “ideales” en la reducción de peso. Es preferible buscar un peso “saludable” o “deseable”. La reducción debe ser lenta, y las metas deben “renegociarse” en cada control médico según resultados. No son válidos esquemas rígidos.

La reducción discreta (>5 %) de peso en pacientes obesos, con Diabetes 2, H.T.A. e Hiperlipidemia produce:

• Mejoría en el control glicémico
• Reducción de las cifras tensionales
• Mejoría del perfil lipídico
• Reducción en la mortalidad prematura

Farmacoterapia

Considerando que la Obesidad es una enfermedad crónica, y que las medidas de plan nutricional y actividad física pautadas no son frecuentemente cumplidas con la constancia y duración requeridas, se considera necesario el uso de medicamentos coadyuvantes en su manejo. La prescripción de medicamentos debe ser considerada en estos pacientes (CLEO)

I.M.C mayor de 30
I.M.C mayor de 25 y comorbilidades: H.T.A. Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia
I.M.C. mayor de 25 y Obesidad abdominal
Fracaso a tratamiento convencional por equipo medico idóneo

Premisas para indicación de farmacoterapia

La medicación no debe constituirse en el único criterio de tratamiento; debe estar enfocada al manejo integral del paciente obeso y nunca dirigirse exclusivamente a la reducción de peso. Siempre debe ser prescrita y vigilada por un medico.CLEO (49)

Actualmente disponemos de una serie de medicamentos cuya actividad farmacológica y modo de acción son los siguientes:

Medicamentos antiobesidad: Mecanismo de acción

Sobre Sistema Nervioso Central

Catecolaminérgico: Fentermina, Fenilpropanolamina
Serotoninérgico: Fluoxetina
Serotoninérgico y Catecolaminérgico: Sibutramina
Termogénico: Cafeína/Aminofilina
Inhibidor de Absorción de Grasas: Orlistat

Cirugía

La indicación quirúrgica en la Obesidad, gracias a las nuevas técnicas e instrumentación, cumple también una importante rol. Sus indicaciones (CLEO) estarían dadas en pacientes con:

I:M:C mayor de 40
I:M:C. Entre 35 y 40 y comorbilidad

La selección de pacientes requiere como premisa un mínimo de 5 años de tratamiento previo de la Obesidad –por un equipo idóneo, estudio metabólico, y psicológico del paciente.En todos los casos se requiere, la conformación de un equipo multidisciplinario.

Siglas:

AFERO: Association Francaise d’etudes et de recherches sur l ´obésité
WHO: World Health Organization
AOA: American Obesity Association
ASCOM: Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo
CLEO: Consenso Latinoamericano de Obesidad
IOTF: International Obesity Task Force