Capítulo VIII
Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD
La prescripción “dietaria” como factor iatrogénico
Consecuencias psicológicas del seguimiento de dietas en personas con peso normal
“Doctora- decía la paciente- ¿ Cómo pretende usted, que ahora, luego de 67 años de tomar todos los días, tres tazas de chocolate y comer harinas al almuerzo y la comida,…. que cambie todo lo que he estado haciendo, y me ponga a comer cosas que nunca he comido?
¿Cómo cree usted que lo pueda hacer? No, – y su tono de vez sonaba a enfado- no soy capaz de hacerlo. Prefiero seguir como estoy, prefiero seguir “gorda” y no cambiar lo que he hecho toda mi vida.”
La vió alejarse por el pasillo del Hospital. Sobre la mesa quedó la prescripción dietaria: hipocalórica 1100 calorías, hipoglúcida, exenta de grasas saturadas, hiposódica…Supo entonces que esa paciente jamás regresaría a control……
Prescribir un plan nutricional no es inocuo.
Así sea balanceado, así sea individualizado y específico. Así sea hecho luego de un buen estudio.
No se puede pretender cambiar toda una vida de arraigadas costumbres- que se iniciaron – en la infancia seguramente- “de la noche a la mañana.” La paciente tenía toda la razón al preferir seguir con Obesidad y sus riesgos, antes de cambiar su estilo de vida ya bien aprendido.
Ahora bien, si a lo anterior se añade que – y sentimos decirlo- la gran mayoría de las veces el paciente no recibe una indicación completa sobre la justificación de la restricción alimentaria y mucho menos sobre cómo debe encarar el problema de un nuevo “estilo” de comidas, entonces la prescripción se convierte en un “rompecabezas”: ¿Porqué me quitaron la carne, que tanto me gusta? ¿porqué no puedo comer mis dos huevos diarios de siempre?, para qué tengo que comer algo a las 10 de la mañana y a las cuatro de la tarde ¿Porque no puedo endulzar con azúcar?
“Qué lastima, que el doctor o la doctora nutricionista, no tenían tiempo para explicarme todo esto, para contestar algunas de las preguntas que tenía, y solo me entregaron este papelito.”
Un estudio de Patton en el Centro de Salud de adolescentes de Melbourne muestra que las chicas “sometidas” a dietas tienen unas 18 veces mas posibilidades, de desarrollar nuevos trastornos de la alimentación en seis meses
Neumark-Sztainer en un estudio de 341 adolescentes del sexo femenino, con edad promedio de 15,3 años muestra que la TCC es mayor entre las que estaban en tratamiento para bajar de peso, que en las que no seguían ninguna indicación dietética.
Se puede decir entonces que los médicos tenemos una buena cuota de culpabilidad en el auge de los trastornos alimentarios del tipo de la anorexia y la bulimia nerviosas.
Sí … hay que admitirlo…definitivamente, cada vez que exageramos la nota sobre los peligros de la Obesidad, sin un entorno informativo completo, cada vez que “satanizamos” la Obesidad, sin ofrecer soluciones adecuadas, pero fundamentalmente- y esto es muy grave, cada vez que prescribimos regímenes dietéticos muy estrictos, o fundamentalmente distintos a las costumbres alimentarias del paciente, podemos incidentalmente convertirnos en el gatillo que pone en marcha un proceso crónico de alteración de la conducta alimentaria. (TCA).
Hay muchos casos descritos, vamos a reseñar los que nos recuerda Paulina Powers (41): Ella reseña los trabajos de Hirsch, y Glucksman quienes informan de un alto porcentaje de cuadros depresivos en pacientes que inician planes dietarios hipocalóricos en particular cuando el cuadro de Obesidad es de inicio en la juventud.
Por su parte Bruch insiste en los peligros potenciales de prescripción “indiscriminada de “dietas”
Robinson y Winnik (42) describen un estudio en 10 pacientes que tuvieron que ser hospitalizados luego de reducción marcada de peso tras un régimen dietario, por problemas de tipo psiquiátrico, siete hicieron reacciones psicóticas y tres, neuróticas.
Nueve de ellos respondieron adecuadamente al recuperar peso y con medicación antipsicótica. Cuatro de ellos tenían antecedentes de problemas psiquiátricos.
Aunque no se pudo demostrar que la “dieta” o la reducción de peso fuesen los causantes de los síntomas psiquiátricos, el consejo a seguir es que se deben valorar previamente (una adecuada historia clínica) antecedentes valorables y hacer una evaluación psiquiátrica, antes de prescribir la “dieta”.
Stunkard (43) hizo un cuidadoso estudio sobre la presencia y severidad de problemas emocionales en pacientes haciendo “dieta” Sobre un total de 25, la mitad presentaron inicialmente un período de euforia y sobrevaloración del peso perdido, luego hubo una etapa de ansiedad de dos a tres semanas de duración, finalmente algunos pacientes evolucionaron a una clara depresión, incluyendo ideas de suicidio. Esto posiblemente si lo proyectamos a la alta tasa de deserción en el tratamiento de la Obesidad (nosotros (44) presentamos en Marsella un porcentaje de mas del 80% de deserción al cabo de tres años de tratamiento. Esto – decíamos – puede ser uno de los factores que hacen que muchos pacientes abandonen abruptamente los planes de reducción de peso. Creemos que no se le ha prestado la debida atención a este aspecto y proponemos algunas soluciones (ver Cap.Propuesta de Manejo)
“Señor, he seguido su prescripción como si mi vida dependiera de ella, y he comprobado que durante este mes he perdido l,5 Kg o algo más, Pero para alcanzar ese resultado me he visto obligado a practicar tal cambio en mis gustos y hábitos- en una palabra, he sufrido tanto – que mientras le doy mis mas altas gracias por sus amables directrices, renuncio a todas las ventajas que puedan derivarse y en el futuro me entrego enteramente a las manos de la Providencia” … de un paciente a su médico, en 1825 Montero (45) (Lea También: Enfoque Médico del paciente con Obesidad)
Consecuencias psicológicas del seguimiento de dietas en personas de peso normal
Carmiña Saldaña se ha ocupado (46) de este punto. Basándose en datos estadísticos que relacionan seguimiento de dietas y TCA recuerda que en el 81 % de bulímicas, la “dieta” precedió a los atracones, y que hasta un 96% de bulimicas señalaron que realizaban dietas antes del diagnóstico, Propone las siguientes evidencias:
- Anorexia y bulimia se dan con mayor fecuencia en personas de nivel socio- económico alto y en ciertas profesiones (bailarinas, modelos, atletas,) seguramente porque viven en ambientes donde se promueve el seguimiento de “dietas” y el bajo peso como parte de su normativa cultural y social, lo que se observa tambien característicamente en estudiantes universitarias.
- Se ha encontrado relación en la secuencia de dieta- episodios de ingesta compulsiva. Un régimen restrictivo conduce a un atracón alimentario errado, que se sigue de ingesta compulsiva y puede llegar a vomito purgativo y anorexia.
- Hay una interesante relación entre la silueta psicológica de los seguidores de “dietas” con los (las) que sufren de anorexia o bulimia: baja autoestima, afecto negativo, ingesta compulsiva, insatisfacción corporal, y tendencias “perfeccionistas”.
A manera de conclusión
- Es cada vez mas frecuente y aceptada socialmente la costumbre de hacer “dieta”
- En pacientes con Obesidad sin TCA asociado, su seguimiento es bien aceptado.
- Los seguidores de “dietas” tienen un riesgo 8 veces mayor de presentar un TAC.
- Los obesos con TCA, presentan un mayor nivel de psicopatología.
- El seguimiento de “dietas” puede generar un TCA con mayor frecuencia si hay historia familiar de este, trastornos afectivos, o abuso de sustancias.
- El seguimiento de “dietas” en personas con normopeso predice la aparición de AN y BN en un periodo de dos años.
- Un 80% de las personas con AN o BN informa que antes de desarrollar el trastorno habían iniciado una “dieta” en forma voluntaria.
