Las “Pequeñas Perversiones” de la Conducta Alimentaria

Capítulo VII

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

¿Cuáles son?
Dificultades para el diagnóstico

¿Cuáles son?

Las pequeñas pervensiones son todas aquellas alteraciones del apetito o de la saciedad que ocurren a diario, muchas veces en forma subliminal y que modulan en alguna forma, o inciden en la cantidad y calidad de comida que se precisa ingerir para considerarse satisfecho.

Pueden ser ocasionales o rítmicas, leves o severas, pero finalmente inciden en la ingesta, modifican en cierta forma los “patrones” de conducta alimentaria establecidos.

Desde luego conducen inicialmente a sobrepeso, luego a Obesidad, y es posible que finalmente puedan instituir o perpetuar trastornos severos de la conducta alimentaria, como Anorexia o Bulimia.

Las mas conocidas son:

“Ansia de dulce” (Carbohydrate- craving). episodios caracterizados por deseos intensos de ingerir comidas o bebidas que contengan sabores dulces, lo que conduce a ingerir sustancias muy ricas en sucrosa, e hidratos de carbono de facil absorción. En Francia se describe y denomina como “compulsion glucidique”, y era lo que le pasaba a Nicole Arnoul en Reims, en nuestro prologo..

Se ha sugerido un deficit de serotonina como factor responsable, pero se le relaciona también(69) con cuadros de tipo depresivo, que se pueden “curar” con la ingesta de comidas dulces.

Desorden afectivo estacional. Se conoce con este nombre por Seasonal Affective Disorder, SAD y consiste en episodios depresivos de mediana intensidad, relacionados con el cambio estacionario, siendo mas notorios en las epocas invernales de días cortos, pues en alguna forma se vincula con el ritmo nictemeral y por tanto se asocia a secreción de melatonina, aunque con mas argumentos, a una alteración de serotonina a nivel cerebral. Durante el episodio se ingieren grandes cantidades de comidas dulces, aunque ocasionalmente tambien grasas. Puede ocurrir tambien en otra epoca del año: cuando se inicia la primavera. (Carola en Cordoba)

Síndrome premenstrual. Es característico que se altere el apetito en los días premenstruales, con frecuencia este deseo exagerado de comer hace parte de sindrome de tensión premenstrual, con retención de liquidos a nivel de glandulas mamarias, cefalea, cambios del humor, etc. Su etiología de estirpe hormonal se ha denominado: “desorden disfórico de la fase luteal tardía”. Se ha documentado también que durante esta fase, los niveles de serotonina descienden, y que la administración de progesterona puede atenuar los síntomas. Es lo que le ocurría a Lupe en Cancún.

Lo que le ocurría a Lupe en Cancún.

Antojos. Son alteraciones en la escogencia de comidas durante el embarazo, los llamados castizamente “antojos” de las embarazadas, que “necesitan”comer urgentemente platos especiales, con sabores fuertes, extrañas combinaciones, muchas veces exóticas. Aunque se les relaciona con situaciones emocionales comprensibles, hacen parte tambien de este capítulo. Es el caso de la madrileña Maritrini de nuestro prologo.

Cambios de apetito de acuerdo con las circunstancias.

Se puede incluir aquí, al cambio de apetito , típico de los fumadores que abandonan el cigarrillo, los cambios del apetito en relación a la época de vacaciones y las “rabietas” de los niños que deciden no tener apetito y no comer, para presionar una decisión familiar. Aunque serotonina, melatonina, estrógenos, progesterona, cortisona, NPY y leptina, estan implicados , no es menos cierto que hay un elemento de estirpe psicosomática que impregna toda esta sintomatología y creemos debe debe conocerse, analizarse y estudiarse. (Lea También: Iatrogenia de las “Dietas”)

Dificultades para el diagnóstico

El interés particular que nosotros damos a estos Trastornos Compulsivos del Comer (TCC), es justamente porque consideramos que están subdiagnosticados.

“Todo el mundo” sabe qué es la anorexia, tambien se sabe cumplidamente, qué es la Bulimia, pero entre una y otra hay un grupo de pacientes (calculamos el 96%) que se quedan sin diagnóstico, simplemente son catalogados como normales y no nos ocupamos mas de ellos en este aspecto.

Pues bien: dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, nosotros hemos estudiado -con especial dedicación- la incidencia de este problema en la practica diaria y comprobamos que es enorme.

Basta simplemente recordar, que el porcentaje de anorexia y bulimia – aunque ha ido en aumento sigue siendo mínimo. (4 a 5% en total ). Entonces si durante la confección de la Historia Clínica que se hace al paciente obeso no aflora un claro síntoma o signo de estas patología, muy seguramente ese paciente queda etiquetado como “libre de trastornos de la conducta alimentaria”.

Este error seguramente es debido a que el médico general, no tiene bien claro el concepto de trastorno compulsivo de comer (TCC) o Binge o atracón o farra alimentaria. Y además porque ni siquiera los endocrinólogos o especialistas en Obesidad cuentan con un método sencillo para hacer su diagnóstico.

Por lo tanto este importante dato queda oculto y el plan de manejo no se ocupa mas de este tema y se enfoca -en principio correctamente- a prescripción dietaria, que entonces puede convertirse en iatrogénica (ver cap. Iatrogenia de las “dietas”), al ejercicio físico y ocasionalmente a la ayuda farmacológica.

Nuestro aporte personal al tema ha consistido en demostrar en primer lugar la alta frecuencia de TCC en la consulta diaria, diagnóstico que pasaría desapercibido si no se enfoca el interrogatorio en forma especifica.

En segundo lugar, a través de una sencilla encuesta hemos comprobado cómo las situaciones emocionales influyen de manera importante en la conducta alimentaria, significando por lo tanto, que es menester tener una visión amplia, y completa previa de cada paciente antes de la prescripción dietaria, y que si la entrega de dicho plan no se acompaña de una clara explicación de metas a esperar, de flexibilidad en su aplicación, de integración con el esquema social, afectivo, familiar, y laboral del paciente, la valiosísima ayuda, que es la restricción dietaria balanceada, es inservible en la práctica y se puede constituir en varias cosas, a saber::

• Una pérdida de tiempo, si el paciente no la entiende, o no sabe el porqué debe seguirla,
• En una posible fuente de “disconfort” emocional,
• El inicio de un verdadero y severo trastorno de la conducta alimentaria, si el paciente la “cumple” con especial rigidez, o
• Si lo hace solo parcialmente, autoprovocándose entonces sentimientos de frustración y depresión.
• La causal -creemos- mas importante para el frecuente abandono del tratamiento.

Preguntando simplemente: ¿Es usted anoréxico o bulímico? o inquiriendo superficialmente por el estado anímico actual o antecedentes de conductas anómalas en relación con las comidas, es muy difícil que diagnostiquemos un TCC.

Buscando lograr un método facil y practico, que permita diagnosticar a nivel de la consulta diaria, estos TCC, nosotros -en la ASOCIACION COLOMBIANA DE OBESIDAD Y METABOLISMO ASCOM- hemos elaborado una encuesta, (que se ha ido modificando a lo largo de los últimos tres años), que es la siguiente:

Lo invitamos a contestar el siguiente cuestionario, que será de gran utilidad para Usted, ya que su medico tratante estará mejor informado sobre sus hábitos de alimentación y así encontrará mejores soluciones para su tratamiento.

[column size=”1-3″ style=”0″ last=”0″]Nombre
Estado civil
Ocupación[/column]

[column size=”1-3″ last=”0″]Edad
No. de hijos[/column]

[column size=”1-3″ last=”0″]Sexo
Nivel máximo de educación
Lugar de residencia[/column]

1. ¿Considera Ud. que tiene algún problema para escoger el tipo de alimentos en sus comidas habituales?      No      Sí      Cual?

2. ¿Tiene algún problema para escoger la cantidad de alimentos en sus comidas habituales?      No      Sí      Cual?

3. ¿Tiene peso excesivo?      No      Sí      ¿Hace cuanto tiempo?
Si contesta Sí, pase por favor, a la pregunta 6.

4. ¿Cree que su peso está por debajo de lo normal?      No      Sí
Hace cuantos?:      meses años

5. ¿Cree, que sus estados de ánimo (alegría, tristeza, depresión, etc.) influyen en el tipo de comida que elige para satisfacer el apetito?      No      Sí

6. Si está deprimido, deprimida (lo veo todo gris) qué tipo de comida prefiere?:
a. una comida dulce?
b. un alimento salado?
c. algo caliente?
d. algo frío ?
e. sólido?
f. líquido?

Por favor señale con un circulo qué tipo de comida considera mas adecuada (escoja una opción: a, b, c, d, e, f) para contestar las preguntas siguientes (7 a 12)

7. Si tiene ansiedad (no sé que hacer…..) cual tipo de comida prefiere? a     b      c      d      e      f

8. Cuando está alegre y optimista que prefiere comer? a      b      c      d      e      f

9. Si tiene rabia (al que se me atraviese lo mato..) cual? a      b      c      d      e      f

10. Si tiene preocupaciones familiares, cual escoge? a      b      c      d      e      f

11. Si tiene una larga jornada de trabajo, y se siente cansado, cansada, cual prefiere? a      b      c      d      e      f

12. Si se siente ágil (estoy “en forma” ..) cual? a      b      c      d      e      f

13. Es usted fumador? Si No. Dejó de fumar hace poco? Si      No

14. Si se encuentra ante muchas opciones de comida (buffet) cuales alimentos escoge Ud? Cite los tres preferidos:
a)
b)
c)

El test anterior, ha sido efectuado entre : grupos de pacientes que acuden a nuestra consulta privada de Obesidad, en las reuniones para pacientes que periódicamente organiza ASCOM, en medicos asistentes al IV Congreso Latinoamericano de Obesidad en Buenos Aires, y en la Consulta de Obesidad de la Clinica Infanta Mercedes en Madrid.

Analizando estadísticamente las respuestas encontramos datos interesantes:

A la pregunta número 5. ¿Cree Ud que sus estados de ánimo (alegría, tristeza, depresión influyen en el tipo de comida que escoge para satisfacer el apetito?

Respuesta fue:
En el sexo femenino Sí, el 52 %, en el masculino Sí, el 50 %.

La respuesta a la pregunta número 6 que dice: Si está deprimido (lo veo todo gris). ¿Qué tipo de comida prefiere?

a) dulce
b) salada
c) caliente
d) frio
e) sólido
f) líquido?

Fue caliente el 24% de las mujeres y el 25 % de los hombres. Dulce el 20% de las mujeres y el 18% de los hombres.

A la pregunta 8 que dice: Cuando está alegre y optimista, ¿qué prefiere comer?

Respondieron: dulce el 22% de las mujeres y el 19% de los hombres. Salado el 12% de las mujeres y el 14% de los hombres.

A la pregunta número 11que dice que si tiene una larga jornada de trabajo y se siente cansado. ¿Cuál prefiere?

Líquido respondieron el 24% de las mujeres, y el 27% de los hombres.

Considerando usted que tiene algún problema para escoger el tipo de alimentos en sus comidas habituales? No Si ¿Cuál?

La respuestas fueron: no sabe cómo balancear el tipo de alimentos que consume; come por costumbre alimentos con alto valor calorico; come harinas en exceso.

Como es facil observar, el estado de ánimo influye en la escogencia de las comidas, (nuestros pacientes comían cosas calientes cuando estaban deprimidos, y cosas dulces cuando estaban contentos) por eso es importante conocer, indagar, saber cuales son los problemas emocionales que el paciente pueda tener, bien sean leves, medianos o severos para relacionarlos con las posibles dificultades para seguir el plan nutricional aconsejado.

No es fácil diagnosticar las “pequeñas perversiones de la conducta alimentaria”, hay una serie de encuestas o tests, para todos los gustos (Ver: Capítulo Tests para diagnóstico), sin embargo nuestro empeño es seguir buscando un metodo sencillo, facil, reproducible, que pueda servir como guía al médico, que se enfrenta- muchisimas veces y desafortunadamente – con poco tiempo- al paciente con sobrepeso u Obesidad.

Por ello, seguimos efectuando la encuesta en distintos grupos, buscando encontrar luego de sucesivos estudios y analisis, un esquema que finalmente pueda tener utilidad científica y práctica.

Preferencia por comidas dulces en el período premenstrual

Confirmando, los hallazgos encontrados por nosotros, el colega sueco Barkeling, ha presentado (39) en el ultimo Congreso de la EASO (Amberes Mayo.2000) una comunicación titulada: “Intake of sweets in Obese and normal weight women”. Estudia a 72 mujeres obesas y 67 de peso normal acerca de la ingesta de alimentos dulces (chocolatines, bombones, pasteles, helados), indicando además la diferencia entre la etapa premenstrual y los otros días del mes. Para tener una base objetiva, además del informe directo sobre cantidad exagerada de comidas dulces, se hizo en todas un test salivar de recuento de Streptocci (S) mutans y Lactobacilli- que está directamente relacionado con la ingesta de dulce.

¿Cúales fueron los resultados?

El reporte promedio habitual de ingesta de dulces fue de 331 kcal en las mujeres obesas, y de 277 en las de peso normal. Del total de mujeres estudiadas 80% entre las obesas y 67% entre las de peso normal admitieron tener la “necesidad” de consumir una porción “extra” de dulces en la etapa premenstrual. El reporte de esa cantidad “extra” de dulce fue claramente mayor en las mujeres obesas: 1248 calorías, comparado con el de las de peso normal: 920 calorias. La confirmacion de laboratorio: el recuento del S. Mutans era mayor en las obesas que en las de peso normal.

Es posible que exista una alteración a nivel del metabolismo de la serotonina cerebral, que produzcan estas modificaciones de la conducta alimentaria, que insistimos, son mas comunes de lo que conocemos. Puede ser como informa Tammela (40) que la densidad de los trasportadores del 5-HT se encuentre disminuida en las mujeres que presentan trastornos de la conducta alimentaria en la etapa premenstrual