El Concepto de “Puesta a Punto”, Conducta Alimentaria

Capítulo X

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

Concepto de plan de preparación o puesta a punto

En la sala de espera Septiembre 9. 4 p.m.

El doctor me va a poner hoy una “dieta”, seguramente me va a quitar todo lo que me gusta, tendré que comer solo pasto, o poca comida sin sabor. Seré capaz de cumplirla? ¿y mis comidas en el Club? Y el próximo fin de semana que hay reunión la casa de mis padres? ¿Será posible que pueda cambiar todo, que me adapte a otras costumbres? ¿y mis chocolatinas, y los whiskys del viernes?. Dios mío, porqué me metí en este lío?”

En la Sala de espera Octubre 9, 4 y30 p.m.”Se me hizo tarde

“Se hizo tarde, había olvidado la cita de hoy con el doctor, mi primer control. Me va a regañar, seguramente no he bajado nada de peso, no he cumplido, se va a enfadar, me va a “matar”,. Pero, le prometeré que este mes sí haré las cosas con juicio, dejaré de ir los domingos a casa de mis padres, dejaré el Club, ¿Qué me irá a decir el doctor? seguramente que no tengo fuerza de voluntad, que soy un fracaso, que no valgo para nada…”

– Sra. Martínez, quiere usted pasar, por favor…?

Estas preguntas que se hace la paciente – si recordamos nuestra practica diaria- son muy comunes, y parecen además lógicas. No están indicando una “mala practica” del médico, simplemente están revelando una parte de los problemas que “debe” enfrentar un paciente, a quien se le prescribe una “dieta”. (Lea También: Propuesta de Manejo, Conducta Alimentaria)

En las conferencias, en los libros sobre Obesidad, no se habla de estos, simplemente se afirma:

“El regimen dietético es el pilar fundamental de toda acción medica contra la Obesidad “y aunque ello es cierto nos parece muy importante que el medico general conozca tambien la otra cara del problema, es decir el punto de vista del paciente:

No es inocuo médicamente, ordenar un cambio drástico en los “programas de alimentación” que una persona lleva constituidos desde toda su vida, así sea la “dieta” mas adecuada para ese individuo, ya que pueden ocurrir dos cosas: el paciente tiene dificultad para cambiar de la noche a la mañana sus hábitos de vida y alimentación y entonces no cumple correctamente las indicaciones dietarias lo que ocasiona un sentimiento de frustración, de “ yo no fui capaz de …..“

O bien el paciente, haciendo un esfuerzo “sobrehumano” cumple a cabalidad, la brusca restricción en la cantidad y calidad de sus comidas habituales y entonces va a tener un sentimiento de ansiedad, que se trasforma en culpa y autocastigo si por alguna razón no puede cumplir cabalmente y en forma permanente las instrucciones.

En ambos casos se está generando innecesariamente una serie de factores de angustia, y ansiedad, que son un terreno abonado para que se puedan producir fenómenos bulimicos o de anorexia. Estamos sugiriendo- a manera de contribución practica- que se configure un periodo clínico de preparación: entre el diagnostico y la prescripción del Plan de tratamiento.

Conceptos de etapa de preparación o adaptación

De una manera metódica y estructurada la etapa de preparación o adaptación consiste en:Sumariamente consiste en:

1. Desde la primera consulta, proporcionar al paciente una información clara, completa, entendible sobre los mecanismos de control del apetito y de la saciedad.
2. Incluir en el interrogatorio de la Historia Clínica preguntas que permitan al médico descartar terrenos emocionales depresivos o de ansiedad, buscando conocer el “perfil” psicológico del paciente.
3. Explicar muy claramente, antes de entregar el plan nutricional asignado al paciente, cuales son las metas flexibles , previstas para su caso, eliminando los conceptos de inflexibilidad y rigidez.
4. Escalonar el plan nutricional. Proponemos que las primeras semanas el plan nutricional, sea cumplido solamente en un 50%, buscando lograr de esta manera una suave adaptación al régimen (otra palabra que parece un castigo) dietario que se ha escogido.
5. Si se descubre – en la Historia Clínica- o bien durante el interrogatorio posterior, que existe un cuadro de hiperorexia o de episodios compulsivos de comer, aconsejar de entrada la prescripción de reguladores del apetito.

Nosotros sugerimos enfocar la prescripción así:

1. Si es de “origen” central, y si el paciente no presenta HTA o taquicardia, aconsejamos inhibidores de la recaptación de serotonina.
2. Si el exceso de apetito es mas bien, de tipo periférico (pacientes que precisan tener clara la sensación de estomago lleno, para considerarse satisfechos), entonces aconsejamos incremento del consumo de fibra o suplementos de fibra, junto con el artificio del fraccionamiento en la administración de las comidas (5 a 6 lo largo del día).
3. Creemos que si está claramente documentada una hiperorexia “central” o “periférica”se deben prescribir reguladores del apetito, desde la primera consulta y evitar así la posible aparición de cuadros posteriores de bulimia o anorexia, secundarios a la prescripción dietaria.
4. En la primera visita de control, los resultados deben ser medidos y valorados NO por la reducción de peso exclusivamente, mas bien por la adaptación a los planes para cambio de hábitos de vida y alimentación. El peso es muy importante desde luego pero debe ser “relegado” a una segunda instancia, ya que las metas finales se lograrán en forma progresiva

Nuestra propuesta queda incluida y concuerda con el concepto de Cooper (50) quien divide el desarrollo de los trastornos del comportamiento alimentario en tres periodos o estadios:

1. Periodo inicial en que el individuo está expuesto a la influencia de factores de riesgo, que según su esquema son:

1. psicológicos o psiquiátricos (depresión, ansiedad),
2. físicos (obesidad “per se”),
3. estresantes (historia de abuso sexual p.ejemplo),
4. familiares (el riesgo de padecer un trastorno alimentario es tres veces mayor en familiares en primer grado de anoréxicos o bulimicos)
5. socioculturales (el sexo femenino es con mucho el mas afectado, el concepto de moda y cultura de la delgadez, la incorporación de minorías étnicas al mundo occidental).

2. Periodo de desarrollo del comportamiento:

Es el cual un factor precipitante “saca a flote”el conflicto. El principal es la “dieta”, y aunque no todos los pacientes que la inician, desarrollan trastornos posteriores del comportamiento, el mero hecho de constituirse en el principal agente desencadenante de una situación de carácter severo, de difícil tratamiento, de peor pronostico, nos hace ser muy tajantes en este apartado. Se puede argumentar que hay otros factores precipitantes evidentes: el inicio de la pubertad, el ingreso a la Universidad, el matrimonio, la separación, la edad de retiro laboral, esto es cierto , pero nosotros creemos que estos factores son inespecíficos realmente. Lo único que parece ser objetivo y valedero es el inicio de la “dieta”.

3. El tercer estadio de Cooper:

Es en cual se determina que el trastorno es simplemente pasajero o se va a perpetuar. Esto depende en principio de tres circunstancias.

1. Grado de la distorsión cognitiva, que es la base del pronostico para buscar cambiar las apreciaciones sobre autoimagen, y figura corporal
2. Influencia de eventos interfamiliares que pueden mejorar o empeorar en cualquier momento el pronóstico del caso. De ahí –como veremos mas adelante- la tremenda importancia de la colaboración familiar en estas terapias.
3. Alteraciones fisiológicas: que se ven con mas frecuencia en la anorexia nerviosa, por ejemplo desnutrición que perpetuándose crean otros cuadros patológicos que ensombrecen el pronostico y conducen a su cronicidad

Nuestra propuesta entonces va dirigida a prestar mayor atención en la prevención de trastornos del comportamiento alimentario, y debe hacerse en los estadios 1 y 2 de Cooper, antes que aparezcan complicaciones orgánicas propiamente dichas, antes de que el cuadro se vuelva crónico.